Informes y Libros Blancos sobre el SNS (II)

                                            Sala de pago del Hospital de la Princesa de Madrid (1910)

Siguiendo de forma cronológica con los estudios y trabajos sobre el SNS publicados en los últimos años en nuestro país, dedicaremos esta entrada a un Informe muy relevante elaborado a iniciativa propia por el Consejo Económico y Social  (CES). Se aprobó y fue publicado en octubre de 2010: DESARROLLO AUTONÓMICO, COMPETITIVIDAD Y COHESIÓN SOCIAL EN EL SISTEMA SANITARIO.

El informe parte de la premisa de que la salud de las personas y la calidad de los sistemas sanitarios son indicativos esenciales del nivel de bienestar y protección social alcanzado por una sociedad, y que el acceso a una asistencia sanitaria de calidad, basada en los principios de universalidad, equidad y solidaridad contribuye a reforzar la cohesión social de un país. Al mismo tiempo, una vez culminadas las transferencias sanitarias, el propio desarrollo autonómico se ha visto reforzado con la gestión de los servicios y prestaciones sanitarias por parte de los servicios de salud autonómicos, integrados en el SNS. A estos aspectos se une el papel estratégico del sistema sanitario como vector de competitividad y crecimiento sostenible en una economía enfocada al conocimiento, lo que refuerza el interés de estudiar las mejoras que se pueden abordar en el mismo a través de la coordinación y la cooperación.

La existencia de un sistema sanitario descentralizado no debe significar en ningún caso la renuncia a su equidad, lo que apunta a la necesidad de mejorar su coordinación, tanto desde una perspectiva general del sistema, como desde el punto de vista de otras áreas como la cartera de servicios, la atención primaria, la atención especializada, la salud mental o la atención farmacéutica, sin olvidar tampoco otros elementos tales como la política de recursos humanos, la investigación e innovación, los sistemas de información, la innovación organizativa y las formas de gestión o el gasto sanitario y la financiación del SNS. Todo ello se aborda con el objeto principal de identificar las oportunidades de mejora de la situación actual, destacando la importancia de la eficacia de los sistemas de coordinación, transparencia y control de las distintas Administraciones.

Los retos comunes a los que se enfrentan el sistema sanitario y los servicios de salud se encuentran suficientemente identificados: el incremento de la demanda de servicios derivados del envejecimiento de la población, el aumento del volumen de población cubierta durante los últimos años de fuerte crecimiento demográfico, y las mayores expectativas de atención y servicios de una población con mayor nivel de formación. Responder adecuadamente a esta demanda, manteniendo y mejorando el nivel de calidad, así como la continua innovación terapéutica y tecnológica de las prestaciones que ofrece el sistema en su cartera de servicios es uno de los principales desafíos de los sistemas de protección social europeos, incluido el español, en los que la asistencia sanitaria pública absorbe una importante proporción del gasto social.

Las conclusiones del Informe destacan la importancia estratégica del sector sanitario así como sus necesidades de mejora. He aquí un amplio resumen:

1.      Descentralización y equidad

Una vez consolidada la plena descentralización del sistema procede explorar las áreas susceptibles de mejora de la organización y gestión, a través de un avance de los mecanismos de cooperación y coordinación, para hacer efectivas las ventajas de la descentralización y aprovechar las economías de escala del sistema. La función de coordinación general de la sanidad sigue siendo uno de los principales cometidos que corresponden a la Administración general del Estado en materia sanitaria, junto al ejercicio de la Alta Inspección, las bases de la legislación farmacéutica, las relaciones y acuerdos sanitarios internacionales, así como la gestión del Fondo de Cohesión Sanitaria.

Hasta el momento, -sostiene el Informe- los resultados del ejercicio de esa función de coordinación, que corresponde en exclusiva al Ministerio de Sanidad, no han sido satisfactorios, por lo que debería fortalecerse dotándose de herramientas eficaces para tal cometido. Ello requiere una reactivación de la Alta Inspección y una revisión en profundidad del papel del Consejo Interterritorial del SNS, (CISNS) como principal órgano de coordinación del sistema. En este sentido, cabe recordar que la cartera de servicios del SNS; el establecimiento de prestaciones sanitarias complementarias a las básicas por parte de las CCAA, los criterios marco para garantizar un tiempo máximo de acceso a las prestaciones o los sistemas y medios que permitan la información recíproca en el SNS son algunas de las cuestiones con repercusiones en la equidad en el acceso a las prestaciones del sistema sobre las que el CISNS debe debatir y pronunciarse.

Deben completarse la efectiva universalización de las prestaciones, reforzar los mecanismos de participación social y avanzar en la eficacia de los distintos mecanismos de defensa y representación de los usuarios. Asimismo, hay que recordar la vigencia de la equidad interterritorial como principio general del sistema sanitario, que implica la corrección de las desigualdades sanitarias y garantizar la igualdad de acceso a los servicios sanitarios públicos en todo el territorio. En esta línea se refiere a la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y calidad del SNS.

2.      Cartera de servicios y prestaciones

El acceso en condiciones de igualdad a la cartera de servicios del SNS independientemente del lugar de residencia es un determinante de la equidad del sistema. Al respecto de los servicios y prestaciones, no siempre han sido los criterios de necesidad o utilidad terapéutica los que han primado en la introducción de algunos tratamientos que, con posterioridad, en un ejercicio de emulación poco justificado, han sido asumidos por otras CCAA.

Como consecuencia de ello, se están constatando importantes variaciones en la práctica médica en lo que se refiere a diferencias en los procedimientos de diagnóstico y tratamiento, así como del uso de las nuevas tecnologías, tanto entre CCAA como entre distintas áreas de salud de una misma comunidad. Para prevenir las desigualdades que puedan derivar de esta situación, sería necesario avanzar hacia una mayor protocolización de la atención sanitaria a través de guías clínicas comunes a todo el SNS, apoyadas en la evidencia científica y mediante el intercambio de (buenas) prácticas que hayan demostrado su eficacia y efectividad.

El Informe resalta las disparidades existentes entre las distintas CCAA, lo que conlleva la necesidad de homogeneizar y mejorar la dotación y coordinación de las prestaciones, que contribuyan a garantizar los cuidados y la continuidad asistencial entre los niveles de atención primaria, atención especializada y salud mental. También la prestación farmacéutica y los instrumentos de la política de uso racional del medicamento son ámbitos en los que se observan notorias diferencias de aplicación en las CCAA, señalando un amplio camino por recorrer para racionalizar la prescripción y el consumo de medicamentos con arreglo a criterios de eficacia terapéutica y eficiencia en el gasto, a partir de la evaluación de distintas experiencias llevadas a cabo en los servicios de salud.

3.      Recursos humanos

A pesar de la incuestionable importancia del factor humano en la asistencia sanitaria, llama la atención la inexistencia de una política común de recursos humanos que aborde desde la lógica de conjunto la planificación estratégica en aquellos aspectos relacionados con los profesionales de la sanidad que requerirían un planteamiento común en todo el SNS (formación, modelo retributivo, carrera profesional, movilidad, etc.). Destacan los desequilibrios en la oferta y demanda de algunas especialidades médicas, la escasez de profesionales de enfermería y las dificultades específicas que en este tema atraviesa la atención primaria.

4.      Investigación e innovación

Tras destacar la importancia de la investigación biomédica y la incorporación de técnicas y terapias innovadoras al sistema sanitario, el Informe reconoce que España ha hecho un notable esfuerzo por mejorar los indicadores generales relativos a la investigación y la innovación. No obstante, las CCAA muestran diferencias considerables en cuanto a la asignación de recursos y las distancias no sólo no se han difuminado, sino que han ido creciendo con el paso de los años.

5.      Sistema de información

Aunque la información es un elemento clave para abordar y comprender la compleja realidad organizativa del SNS, desde que se completó el proceso de transferencia de competencias, el análisis del conjunto del sistema ha resultado muy difícil debido a su fragmentación y a la falta de criterios comunes en la producción y divulgación de datos por parte de las administraciones autonómicas.

Existen importantes tareas pendientes en relación con la existencia de indicadores que deberían permitir ser analizados en su conjunto para posibilitar llegar a conclusiones que orienten las políticas sanitarias: conocer en qué medida el SNS responde a las necesidades de salud de la población, el nivel de acceso a las prestaciones y el grado de satisfacción de los ciudadanos; mostrar el resultado de las intervenciones del sistema y señalar lo que funciona y lo que no funciona; y por último, conocer el ajuste de los recursos disponibles a los objetivos, es decir, si la utilización de esos recursos produce los resultado deseados.

Por todo ello, parece necesario seguir trabajando de forma consensuada en la aplicación de metodologías contrastadas, sistemas de normalización y estándares que aseguren la comparabilidad entre los distintos territorios. Hay que recordar sin embargo, que el logro de esos objetivos está en gran medida condicionado por la voluntad política de la autoridad sanitaria del SNS, y por la disposición y el compromiso de las Consejerías de Sanidad para asumir comparaciones desde la transparencia, que  faciliten las acciones de mejora.

Hay ejemplos muy claros y evidentes de déficits informativos:

·         Carencias informativas en cuanto a la movilidad de los pacientes. Falta de desarrollo de un sistema de información compartido por todos los servicios de salud que conforman el SNS. La tarjeta sanitaria no ha servido hasta ahora para intercambiar datos entre las CCAA.

·         Falta de información sobre disponibilidad de profesionales del SNS. Necesidad de crear un registro unificado y continuo de profesionales sanitarios, con criterios homogéneos de cómputo.

·         Falta de datos homogéneos sobre farmacia hospitalaria que limitan las posibilidades de análisis de la prestación farmacéutica, (solo accesible a la prescripción a través de las oficinas de farmacia).

·         Opacidad informativa en las actividades del CISNS.

6.      Innovación organizativa y formas de gestión

La proliferación de iniciativas de innovación organizativa y fórmulas de gestión en sanidad ha seguido una trayectoria creciente, desarrollada en paralelo en el tiempo a la transferencia de las competencias sanitarias a las CCAA.

Puede decirse que, prácticamente desde sus inicios, la diversificación de formas de gestión en el SNS ha sido objeto permanente de controversia, lo que ha venido propiciado por la ausencia de una evaluación rigurosa, sistemática y objetiva por los organismos encargados de garantizar la calidad y la coordinación del sistema, en términos de eficiencia relativa, equidad e igualdad de acceso de las diferentes iniciativas y experiencias desarrolladas.

Gasto sanitario y financiación del SNS

En relación con estos aspectos, el Informe analiza su crecimiento y evolución, especialmente acusado en las partidas de personal y consumos intermedios (tecnología, material y farmacia hospitalaria). En el gasto farmacéutico por recetas se ha producido una desaceleración, gracias a las medidas de racionalización adoptadas en los últimos años.

Se reconoce que la atención hospitalaria y especializada concentra la mayor parte del gasto y ha aumentado su peso relativo en relación con la atención primaria, contrariamente a lo recomendado desde todas las instancias.

La evidencia disponible sobre la importancia relativa de los determinantes del aumento del gasto sanitario indica que el envejecimiento tiene una incidencia menor que otros factores más ligados a la gestión de los servicios, como el aumento del precio relativo de los recursos humanos, de la tecnología sanitaria y los medicamentos, la incesante renovación y cambio tecnológico y la creciente intensidad de recursos por acto médico.

Así pues, para poder garantizar la financiación de un sistema sanitario público de calidad, de cobertura universal, y gratuito, es preciso aumentar la eficiencia y la eficacia del sistema de provisión sanitaria, priorizar el gasto sanitario respecto a otras políticas públicas y/o aumentar los ingresos impositivos con esa finalidad.

Las actuaciones que implicarían un mayor ahorro potencial de recursos para el sistema, sobre las que existe un amplio consenso son las siguientes:

·         Mejorar los sistemas de compras para influir en el sistema de fijación de precios de los insumos sanitarios.

·         Articular y profundizar en las medidas para el uso racional de los medicamentos.

·         Desarrollo de sistemas de evaluación de tecnologías sanitarias para decidir su incorporación a partir de evidencia científica contrastada sobre su eficacia.

·         Impulsar políticas de salud preventivas para garantizar estilos de vida saludables y prevenir enfermedades evitables.

·         Reforzar los medios y la capacidad resolutiva de la atención primaria, y su conexión con los servicios sociosanitarios, particularmente los de atención a la dependencia.

·         Desarrollar sistemas de información potentes que permitan evaluar el desempeño del sistema sanitario a la luz de los principios de eficacia, eficiencia y equidad.

Existen tendencias de gasto similares en todas las CCAA, aunque con algunas diferencias cuya interpretación requeriría de estudios macroeconómicos para determinar los posibles factores explicativos: necesidades sanitarias diversas, evolución histórica de la oferta, eficiencia relativa en la gestión, diferente esfuerzo fiscal, diferente priorización presupuestaria, diferentes dotaciones de capital iniciales, ampliación diferencial de las prestaciones cubiertas o distintos perfiles de utilización…

Resulta evidente que la gestión descentralizada del sistema, donde las CCAA son responsables del 90% del gasto sanitario, (que representa algo más del 35% de sus presupuestos), plantea retos diferenciales respecto a otros sistemas a la hora de reforzar su eficiencia garantizando a un tiempo la calidad, la universalidad, la equidad y la cohesión territorial.

Una de las variables de reparto existentes en la asignación de recursos para las CCAA de régimen común es la población protegida equivalente del sistema sanitario, pero desde 2002 no existe un bloque de financiación diferenciada para la sanidad. El sistema se limita garantizar financiación suficiente a todas las comunidades para que puedan prestar los servicios (fundamentalmente sanidad, educación y servicios sociales) en condiciones similares, pero no garantiza el destino final de los recursos, que depende enteramente de cada comunidad. Por tanto, si se pretende reforzar la equidad y la cohesión territorial en materia sanitaria, es necesario articular instancias de coordinación eficaces que permitan desarrollar políticas compartidas. A este respecto cabe señalar el limitado papel que desempeña el Fondo de Cohesión Sanitaria, pese a su denominación y las finalidades que la propia Ley de Cohesión y Calidad del SNS le atribuye.

Entre las ventajas de un sistema sanitario descentralizado destacan los mayores incentivos a la capacidad de innovación organizativa y de gestión, así como la posibilidad de desarrollar enfoques más orientados al paciente y a las necesidades sanitarias específicas de cada territorio, diversificando las prestaciones en función de las mismas. No obstante, la gestión del modelo descentralizado plantea importantes retos al sistema en su conjunto, tanto desde el punto de vista de la eficiencia como de la equidad.

Desde el punto de vista de la eficiencia, la descentralización puede suponer una pérdida de economías de escala en aspectos muy relevantes desde el punto de vista del control del gasto, como la gestión de compras. En este sentido resulta necesario poner en marcha mecanismos institucionales potentes y compartidos de información, coordinación, cohesión, evaluación y control de las políticas sanitarias.

También desde el punto de vista de la equidad y la cohesión, debe definirse más claramente una cartera común de servicios básicos y articular la validez asistencial de la tarjeta sanitaria en todo el territorio del Estado, para evitar que el desarrollo de políticas sanitarias diversas suponga un grado de cobertura y acceso diferente en función del territorio. Se trata de una realidad que estamos comprobando y a lo que venimos asistiendo en los últimos tiempos, en los que la diferencia empieza a convertirse en desigualdad…

En definitiva, -concluye el Informe-, la significativa aportación del sistema sanitario, en términos de cohesión social y de dinamización del sistema productivo, merece llevar a cabo un esfuerzo de reflexión y consenso sobre cómo abordar los problemas comunes desde una coordinación más eficaz y un reforzamiento de la cooperación entre todas las administraciones y sectores implicados, una necesidad que se hace más patente en el contexto actual de crisis económica y presupuestaria.

(Continuará)

Informes y Libros Blancos sobre el SNS (I)

Fernando Abril Martorell, por Sciammarella

Un Libro Blanco (traducción literal de white paper) es un documento oficial publicado por un gobierno o una organización, con el fin de servir de informe o guía sobre algún problema y cómo enfrentarlo, estableciendo directrices o propuestas de acción (por ejemplo diseñando una política gubernamental a largo plazo). También se usan en el mundo de los negocios como una herramienta de marketing para comunicar los beneficios de un producto o una tecnología. Los libros blancos son utilizados para educar a sus potenciales lectores y destinatarios, contribuyendo a formar su opinión y ayudarles a tomar decisiones, tanto políticas como de negocios.

A vueltas con el Informe Abril (o “…20 años no es nada”)

Con motivo de cumplirse veinte años de su publicación se han desarrollado recientemente algunos debates y encuentros en los que se ha vuelto a hablar del Informe Abril.

Incluso en la red social Linkedin se lanzó también un debate en el que se preguntaba: ¿Estamos cerca o lejos del Informe Abril? Con buen criterio alguno de los participantes (L. A. Ramos Neira) se refería al hecho de que a posteriori parece que algunos conspicuos responsables sanitarios de este tiempo pretenden justificar las medidas de recorte adoptadas acogiéndose precisamente a la supuesta vigencia del Informe. En fin...

La Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud, conocida posteriormente como la Comisión Abril, se constituye a partir de una ‘proposición no de Ley’ presentada por el Dr. Carlos Revilla, diputado del grupo CDS, que fue aprobada por el Pleno del Congreso de los Diputados el 13 de febrero de 1990.

Ciertamente, supuso el primer intento serio y riguroso de adelantarse y hacer frente a las tensiones económicas y dificultades derivadas de la descentralización y financiación del sistema sanitario público en España, que ya entonces comenzaban a vislumbrarse. 

Comisión Abril

Presidente:

Fernando Abril Martorell.

Vicepresidente y coordinador:

Enrique Costas Lombardía.

Secretario:

Joan Josep Artells Herrero.

Vocales:

Rafael Alonso Pedreira

Lluis Bohigas Santasusagna

Antonio García de Blas

Carmen Martínez Aguayo

Francisco Martínez Borrego

José María Segovia de Arana.

Colaborador técnico:

Rafael Bengoa Rentería.

Y éste fue su contenido y resultado de la misma.

Pero no es la primera vez que se habla del Informe Abril. Tenemos cierta tendencia cabalística a conmemorar hechos, circunstancias y aniversarios en fechas señaladas, así que de manera recurrente, y con cierta periodicidad, se vuelve sobre los mismos asuntos:

·    El Médico interactivo. El Informe Abril, "la reforma truncada" (en su décimo aniversario).

Miguel Ángel Máñez, en su blog 'Salud con cosas' se ha referido a él en diversas ocasiones:

·    Informe Abril: 17 años después

·    A propósito del Informe Abril

En su día la Comisión recibió el encargo de analizar la estructura, organización y funcionamiento del SNS en relación con la equidad, la calidad y la eficiencia; considerar el impacto sobre el mismo de los previsibles escenarios económicos y sociales del próximo futuro y, en consecuencia, proponer medidas de mejora.

El trabajo de la Comisión se desarrolló en nueve subcomisiones, dedicadas a estudiar diferentes aspectos del SNS en tres grandes áreas de actuación: la gestión y financiación del sistema, los servicios asistenciales y la salud pública. Se solicitó opinión a más de cien entidades y organismos públicos y privados. Se mantuvieron reuniones de trabajo con los consejeros de sanidad de todas las Comunidades Autónomas y se solicitaron dictámenes a varios asesores nacionales y extranjeros.

Entre sus conclusiones, se consideraron como fortalezas del SNS la universalización, la equidad, la calidad de la atención medico-hospitalaria, la formación de especialistas, el progreso de la investigación y la prestación del servicio farmacéutico.

Se indicaron como principales deficiencias la indeterminación presupuestaria, la irresponsabilidad burocrática, la ineficiencia, la rigidez administrativa, la existencia de incentivos perversos, la desinformación, la insatisfacción del usuario, la desmotivación y el desánimo del personal sanitario, la centralización y la excesiva politización. Como sabemos, algunos de estos problemas se han cronificado…

El Informe Abril presentó un conjunto de 64 recomendaciones para configurar un sistema de financiación pública equitativa y “percibida” con una organización descentralizada, transparente y competitiva, y con una gestión autónoma y responsable, que incluía medidas estructurales en organización, presupuestación (o financiación), gestión y atención sociosanitaria.

En definitiva, el propósito del «Informe Abril» fue incidir en la equidad y la solidaridad como eje central del SNS; estimular la eficiencia en el uso de los recursos; promover la conciencia de coste en el personal sanitario y en los usuarios; dotar de autonomía y flexibilidad en la gestión a los centros asistenciales con responsabilidad personal de los gestores y motivación y participación en la gestión del personal sanitario, con el objetivo último de lograr una mayor calidad de servicio y satisfacción del usuario. En cualquier caso, sus recomendaciones no fueron aplicadas por el gobierno de España, aunque algunas de sus propuestas sí que fueron recogidas después por Comunidades Autónomas de diverso signo político.

El “Informe” Romay

El 18 de diciembre de 1997 el Pleno del Congreso de los Diputados aprobó el dictamen de la Subcomisión constituida en el seno de la Comisión de Sanidad y Consumo del Congreso, que pedía avanzar en la consolidación del Sistema Nacional de Salud mediante el estudio de las medidas necesarias para garantizar un marco financiero estable y modernizar el sistema sanitario manteniendo los principios de universalidad y equidad en el acceso. Aquí se encuentra el debate del Informe de la citada Subcomisión.

Su aplicación pretendía reforzar algunos de los elementos fundamentales del sistema sanitario que debían ser considerados como temas de Estado: universalización de la asistencia; financiación pública mayoritaria y suficiente, garantía de prestaciones completas y de calidad, y un modelo autonómico coherente con la configuración política del país. Unas recomendaciones que, al mismo tiempo, reclamaban por una parte completar el proceso de transferencias, y por otra, reforzar los mecanismos de coordinación y los acuerdos en temas básicos como catálogo de prestaciones, estatuto marco para el personal, esquemas comunes de organización y gestión, tarjeta sanitaria compatible, evaluación de tecnologías, coordinación normativa, competencias del Consejo Interterritorial, etc. Teóricamente la aplicación de estas recomendaciones debía ayudar a vertebrar y mantener un SNS aceptablemente homogéneo y evitar la emergencia de 17 Sistemas diferentes.

Políticamente la aprobación de este dictamen tuvo gran importancia, ya que supuso la aceptación por el Partido Popular del modelo derivado de la Ley General de Sanidad, -en cuyo debate (18 marzo de 1986) la Coalición Popular había votado en contra- así como una coincidencia de fondo con las políticas sanitarias llevadas a cabo en años anteriores por Gobiernos de otro signo político, con lo que viene a despejarse definitivamente la posibilidad de que la alternancia en el gobierno de socialistas y conservadores conllevara modificaciones sustanciales o de modelo en el Sistema Sanitario. De alguna manera viene a suponer la consolidación del Sistema.

Algunos capítulos del dictamen fueron muy debatidos en la Subcomisión. Uno de los temas clave que se abordaron fue la financiación del Sistema. En el Dictamen se expresa que el presupuesto sanitario debía experimentar un incremento en términos de su participación en el PIB nominal. Con respecto a la fuente de financiación del incremento del gasto sanitario, se discutió con detalle y sobre la bibliografía disponible, acerca de la ampliación del copago en medicamentos o su aplicación en otras prestaciones sanitarias, llegándose a descartar tanto el copago como los impuestos especiales. La Subcomisión consideró que la puesta en marcha de un “ticket moderador” asistencial permitiría recaudar algo de dinero -no mucho-, pero a costa de la equidad, al penalizar a los más enfermos y a las personas con menos recursos.

Otros informes

Desde hace un par de años se han venido publicando una serie de informes y trabajos (alguno con evidentes conflictos de interés y defendiendo posiciones legítimas, pero más que discutibles) sobre la situación del SNS. A la vista de las propuestas y de los cambios que se sugieren, así como la ola de ajustes, recortes y racionamiento que se vienen produciendo, es muy probable que dentro de algún tiempo no acabemos reconociendo ni la estructura ni el diseño ni las prestaciones del actual SNS.

Entre los informes más destacados cabe citar a los siguientes:

Impulsar un cambio posible en el sistema sanitario. Informe Cátedra FEDEA-McKinsey, 2009.

La tesis principal del Informe viene a decir que el sistema sanitario español se encuentra en una encrucijada y su sostenibilidad está en riesgo. Bajo el esquema actual no es sostenible a futuro y para revertir esta tendencia es clave un aumento de la responsabilización de todos los agentes:

·         Los pacientes deben adquirir una mayor conciencia sobre su propia salud y sobre el uso que hacen del sistema.

·         Los profesionales deben ser los catalizadores del cambio y ayudar a lograr un mayor equilibro entre los objetivos de calidad y eficiencia del sistema.

·         Los gestores y administradores del sistema tienen que asegurar la utilización más eficiente y equitativa de los recursos públicos puestos a su disposición.

Al mismo tiempo, el Informe apunta que aunque las líneas de actuación son conocidas, las barreras al cambio han sido insalvables hasta la fecha:

·         El debate sobre el cambio en el sistema sanitario no está en la agenda de temas prioritarios.

·         Históricamente, el sistema sanitario ha sido muy “elástico” para mantenerse en un equilibrio inestable.

·         Las expectativas de los pacientes son muy elevadas en cuanto acceso, gratuidad y coberturas.

·         Los profesionales tienen que ser el eje central y motor del cambio, pero lograr su implicación es un reto.

·         La perspectiva de corto plazo es imperante y dificulta la toma de medidas más estructurales de medio-largo plazo.

Para hacer frente a la situación actual las principales medidas que propone son:

Medida 1: Incorporar nuevos mecanismos de corresponsabilización de los usuarios mediante la introducción de un ticket moderador de la demanda en atención primaria y urgencias (para reducir la “hiperfrecuentación”) y la revisión del actual modelo de pago farmacéutico.

Medida 2: Incorporar de forma sistemática las nuevas prestaciones y la innovación terapéutica en el sistema, teniendo en cuenta que todas las nuevas prestaciones que se incorporen deben superar unos estándares mínimos de coste-efectividad.

Medida 3: Incrementar la transparencia en el desempeño de los proveedores de servicios sanitarios mediante la publicación de indicadores de resultados.

Medida 4: Fomentar la autonomía de gestión y reforzar los esquemas de incentivos a los centros y a sus profesionales a cambio de la consecución de unos compromisos de calidad clínica, calidad de servicio y eficiencia más exigentes.

(Continuará)

Perspectivas en Atención Primaria de Salud

En 1999 la Fundación Salud, Innovación y Sociedad (Fundación SIS) publicaba el primero de una serie de informes y análisis prospectivos que, a lo largo de más de una década, han venido estudiando diversos aspectos de la realidad sanitaria española. El conjunto de documentos elaborados en este tiempo bajo la dirección y coordinación del Dr. Juan J. Artells, ha constituido, sin duda, una de las aportaciones más importantes para la reflexión estratégica y el diseño de posibles escenarios de futuro en la evolución del sistema sanitario en España.

A lo largo de la historia, sin duda una de las pretensiones y deseos más universales y firmemente arraigados en el ser humano ha sido el intento de conocer el futuro a través de la práctica de múltiples artes adivinatorias. Predicciones, vaticinios y profecías basadas en observaciones previas, oráculos, arúspices, astrólogos, magos y adivinos expertos en mancias diversas… Finalmente, hemos llegado hasta los modernos métodos de prospectiva con tecnología estadística y a la elaboración de escenarios de planificación estratégica, basados en modelos matemáticos de aplicación y desarrollo consciente para intentar diseñar o construir el futuro. Puede decirse que todos ellos comparten, como característica fundamental, la aversión al riesgo o el interés por reducir la incertidumbre y el papel del azar en nuestras vidas.

Aquel primer “Estudio prospectivo Delphi sobre perfil, actitudes, valores y expectativas de los profesionales de atención Primaria en el siglo XXI”, se llevó a cabo 15 años después de la reforma de la Atención Primaria (AP) iniciada tras la promulgación del R.D.137/1984, sobre Estructuras Básicas de Salud, impulsada y apoyada poco después por la Ley General de Sanidad. La consulta trataba de apreciar hasta qué punto algunas características específicas de la AP eran conocidas, compartidas y valoradas por los participantes, y suponía una aproximación relevante a una serie de aspectos destacados en la práctica de este primer nivel asistencial.

Los principales resultados del estudio, en los que se registraba un mayor nivel de acuerdo y coincidencia entre los participantes (más de 340 panelistas), fueron -a su juicio- que la reforma de la AP estaba suponiendo o había supuesto:

·         La atención correcta a un mayor número de pacientes con problemas de salud de tipo crónico-degenerativo, (99,4 %). Había una práctica unanimidad acerca del aumento en el futuro de la frecuentación por causa de problemas geriátricos y crónico-degenerativos.

·         El desarrollo de programas de salud (preventivos) en los centros de AP, (98,8 %).

·         La ampliación de la duración media de las visitas médicas, (97,6 %).

·         La disminución de las derivaciones a la atención especializada (ambulatoria u hospitalaria), (94,1 %).

·         La mejora de la atención paliativa domiciliaria, con un 93,8% de acuerdo.

También entre el 95% y el 98,8% de los participantes consideraban a la AP como potencial determinante principal de la eficiencia del conjunto del Sistema Sanitario.

El informe detectaba también una corriente mayoritaria de acuerdo acerca de las características en transformación del modelo existente, destacando la unanimidad en el papel de “filtro” y el deseable aumento de la capacidad resolutiva y de contención asistencial no indicada en el nivel especializado. También aparecían como aspectos destacados que irían aumentando la pluralidad y rechazo al “uniformismo organizativo”, la aceptación de la competencia entre proveedores y de sociedades profesionales autónomas con presupuestos autogestionados, así como la incorporación de riesgo económico en el desempeño asistencial por medio de incentivos asociados a los resultados.

Con un menor nivel de acuerdo aparecían también como deseables la mejora de la integración entre niveles asistenciales a partir del uso de protocolos consensuados con los especialistas del hospital de referencia (86,2%), y la implicación del médico en la gestión del conjunto de recursos dedicados a la atención de sus pacientes (76,2%).

Con cierta frecuencia podemos observar que las ciencias sociales, más que servir para pronosticar el futuro, sirven para analizar ex-post por qué y cómo las acciones humanas dan lugar a consecuencias muy distintas de las intenciones iniciales de los actores. Ya en su libro Conjeturas y refutaciones (ed. Paidós Ibérica, 1994) Karl Popper señalaba que “uno de los aspectos más sorprendentes de la vida social es que nada sale exactamente como se había previsto. Las cosas siempre salen de manera algo diferente. En la vida social, rara vez producimos exactamente el efecto que deseamos producir y, normalmente, conseguimos cosas que inicialmente no habíamos pretendido. Evidentemente, actuamos con determinados objetivos in mente, pero aparte de esos objetivos (que podemos realmente alcanzar o no), existen siempre determinadas consecuencias indeseadas de nuestras acciones y, por lo general, esas consecuencias no pueden ser eliminadas. Explicar por qué no pueden ser eliminadas es la tarea más importante de la teoría social”.

En un contexto inevitablemente marcado por la incertidumbre de la crisis sectorial y la situación económica general, abrumados por la magnitud del desastre, la perplejidad y el desconcierto ante lo incomprensible, asistimos a la evolución de los acontecimientos de la actualidad, sumidos en una cierta tendencia al fatalismo, el desencanto y la resignación, propiciados por los ajustes, los recortes y las diversas reestructuraciones puestas en marcha o que se anuncian de inmediato...

Acaba de aparecer ahora un informe con una nueva consulta Delphi realizada en el primer semestre de 2011: ¿Hay futuro para la Atención Primaria? Visión de los Médicos de Atención Primaria: 2011-2010. El informe presenta los resultados de dicha consulta prospectiva a un total de 45 panelistas, mediante la aplicación de un cuestionario en cuya definición participaron además una serie de expertos en una sesión de grupo nominal, y otro grupo que intervino en la identificación de “tendencias clave”.

El cuestionario intenta responder a una serie de preguntas –a diez años vista- sobre el futuro de la AP y su plausible contribución a la modernización y reconfiguración del SNS, a través de un análisis y valoración de escenarios en forma de predicciones normativas (como manifestación de lo que los panelistas desean o rechazan que ocurra) y pronósticos (o estimación de lo que creen más probable que realmente suceda). Los bloques temáticos abordados en la consulta fueron los siguientes:

·         Características de la AP en el horizonte 2020

·         Evolución de la oferta de cuidados en AP

·         Evolución de la oferta de actividades y prestaciones preventivas

·         Financiación, organización, coordinación de niveles asistenciales y modelo funcional

·         Autonomía de gestión

·         Fórmulas retributivas e incentivos al desempeño profesional

·         Papel de los sistemas de información y las TIC

·         Docencia, formación continuada, certificación de competencia profesional e investigación

A modo de resumen ejecutivo:

En los resultados del informe destaca el elevado nivel de concordancia en las predicciones de priorización de la atención a las enfermedades crónicas, la incorporación de las prestaciones diagnósticas y terapéuticas, los servicios de enfermería especializada y las intervenciones de naturaleza comunitaria. Todos estos atributos y características estaban ya presentes en el Delphi de 2000.

Con relación a la oferta de cuidados en AP, los panelistas consideran deseable la consolidación de los rasgos básicos con los que se diseñó inicialmente el modelo, confiando en que se llegue a su culminación.

Con carácter general existe un respaldo a la continuidad o incremento de las actividades preventivas, como detección precoz del cáncer y de factores de riesgo cardiovascular, diabetes y osteoporosis.

En cuanto a la financiación, la consulta sugiere que aunque los profesionales desean y siguen reivindicando que los presupuestos de AP se equiparen con los del nivel asistencial especializado, consideran poco probable que ello ocurra.

Es destacable que los participantes en el panel se muestran dispuestos (y pronostican favorablemente) a la incorporación de fórmulas de copago, bien como instrumentos de gestión de la demanda, bien como mecanismos para obtener financiación pública adicional. También se manifiestan favorables a la diversificación de los modelos organizativos de gestión, aunque son cautos en su posible materialización real, en lo que se refiere a coordinación de niveles asistenciales basada en la capacidad de compra y riesgo financiero asociado al desempeño de la gestión clínica.

También creen improbable, a pesar de sus deseos mayoritariamente favorables, el incremento de la participación social tanto en las decisiones clínicas individuales que afectan a los pacientes, como en el ámbito de las decisiones estratégicas y operativas en el desarrollo de los servicios.

Con respecto a la implantación y desarrollo de la autonomía de gestión, los panelistas consideran que ésta habrá de conllevar mejoras en la calidad de los servicios y prestaciones, si bien no creen que la reorganización contribuya en gran medida a mejorar las desigualdades en salud.

Sobre retribuciones e incentivos el panel manifestó su deseo y pronosticó favorablemente de forma mayoritaria la implantación de fórmulas que incorporen dimensiones de salario, capitación y logro de resultados negociados verificables.        

Existe un consenso muy importante en atribuir un papel estratégico a las TIC en el acopio, análisis y desarrollo del capital intelectual imprescindible para dar un salto cuantitativo en la mejora de la gestión basada en el conocimiento.

Por último, con respecto a la docencia, formación continuada, certificación profesional e investigación, cabe señalar que los participantes desconfían –con grandes distancias entre deseos y pronósticos- de que en la próxima década se produzca alguna modificación significativa o relevante en el sistema educativo que reoriente la formación de los profesionales de manera congruente con las necesidades y demandas sanitarias de la población.

El Informe será presentado públicamente en Madrid a principios de 2012. Mientras tanto, he aquí algunos significativos párrafos de los comentarios finales del mismo:

“La sistemática discrepancia entre los deseos optimistas y los pronósticos colectivos escépticos, cuando no abiertamente negativos sobre la concreción de innovaciones que acerquen la AP a su aún- esperada influencia en la integración de circuitos asistenciales y direccionamiento eficiente de los flujos asistenciales del sistema, no auguran una modificación significativa del status del nivel especializado -hospitalocentrista- como centro de gravedad hegemónico actual del sistema sanitario.”

“La incertidumbre relevante de los próximos diez años concierne no sólo a la constatada parálisis innovadora de las autoridades del sistema público, sino también a la capacidad de los profesionales de la AP de superar su inclinación colectiva a la introspección y la adjudicación en exclusiva de la responsabilidad de la pérdida de ímpetu de la AP “reformada” a las instancias decisoras de la política sanitaria.”

“Sin embargo, la unanimidad general en el deseo de reformas significativas y, concretamente, en la esperanza de ver realizadas las reformas en la diferenciación y coexistencia evaluada de modelos, la disposición a asumir las nuevas formas de liderazgo y gestión que las circunstancias actuales de crisis de la viabilidad del sistema público de salud requieren y la aceptación anticipada de la retribución por resultados, abren alguna ventana de confianza en la recuperación del impulso profesional y legitimación social que promovió la AP ‘reformada’ [hace ya algo más de treinta años]”

Más informes

Coincide en el tiempo la publicación de un trabajo de síntesis que recoge también cuáles deberían ser las líneas futuras de evolución de la AP en España:

Dedeu A, Lapena C, Martí T, Monguet JM, Picas JM. Reflexiones sobre la atención primaria de salud. nº 172/2011. Fundación Alternativas, 25 de octubre de 2011.

El texto realiza un análisis histórico y un recorrido por los desarrollos del primer nivel asistencial en otros países; se centra después en la aportación y el papel que desempeñan las TIC a este ámbito y finaliza con una serie de recomendaciones y conclusiones que concretan algunos puntos de discusión, así como diversos aspectos operativos para avanzar.

Los autores plantean y proponen (entre otras cosas):

• Iniciar un nuevo periodo de reformas en AP cuyas características deberían ser los criterios de sostenibilidad, (teniendo en cuenta el entorno económico actual); el coste-efectividad, (reconsiderando muchas de las actividades realizadas actualmente); la gobernanza de la equidad y de la calidad (con participación de todos los agentes implicados); la productividad  y la flexibilidad ante los cambios del entorno.

• Potenciar la utilización de un conjunto de instrumentos para el cambio, que incluiría un nuevo profesionalismo basado en el liderazgo y el esfuerzo, bien orientado, y con apoyo de las TIC; la ordenación de la demanda sanitaria y su gestión, en especial en los pacientes crónicos, potenciando el conocimiento del paciente; un nuevo sistema organizativo de financiación y pago, condición básica e imprescindible para iniciar los cambios necesarios y, finalmente, centrado en los pacientes y en sus problemas de salud, soportado por el proceso de informatización/digitalización, enlaces y las redes sociales.

• Los trazos principales que recomiendan son: Mantener y potenciar la independencia de la AP y de su estructura de gestión, de la organización sanitaria hospitalaria; reducir la rigidez del sistema funcionarial, para aumentar la capacidad de autoorganización, gestión y negociación de la AP; cambiar el sistema de contratación de servicios, lo que definirá y promoverá los cambios de actuación de los profesionales clínicos. Por último, proponen aplicar la lógica de redes, iniciando un proceso de estructuras distribuidas y de contactos virtuales que supere la actual concentración de actos presenciales. Esta definición debe tener muy presente el papel del ciudadano y su capacidad de gestionar su propia salud mediante herramientas de información y educación presentes en un portal personalizado de salud desde donde se pueda acceder a la diferente oferta de servicios de salud.

Se trata de un trabajo importante, que merece la pena ser destacado, cuya lectura recomendamos.

Desde la Web 2.0 recogemos a continuación algunos enlaces a entradas relacionadas con la AP en el blog de Sergio Minué “El Gerente De Mediado”:

El Día de la Atención Primaria (12-4-2011)

Atención Primaria. Más ignorada que nunca (3-6-2011)

Leer a los clásicos (6-8-2011)

Cuestionando al portero (31-8-2011)

Las lecciones (no aprendidas) de la profesora Starfield (17-10-2011)

Y también algunos enlaces a entradas relacionadas con la AP en el blog de Miguel Ángel Máñez “Salud con Cosas”: 

El futuro en atención primaria (16-2-2009) 

Llegando a 2010: atención primaria (3-11-2009)

La falacia del presupuesto (17-10-2011)

Por último, como dice en su blog Vicente Baos en la entrada “Los cambios y el tiempo”: “…la Sanidad, organizada de una manera o de otra, sí provoca muchas diferencias, y una atención primaria de calidad ayuda al bienestar social. ¡Que no lo olviden o que lo aprendan si nunca lo han sabido!”

Pues eso...