Sobre el dolor: Sensación y emoción

                                                                  Foto: roberthuffstutter en Flickr

“Todos tenemos que morir. Pero mi mayor y constante privilegio es poder ahorrar días de tortura. El dolor es el más terrible azote de la Humanidad; peor incluso que la misma muerte”.

Albert Schweitzer (1875-1965)

La 16ª edición (2005) del Harrison’s Principles of Internal Medicine se refiere al dolor en los siguientes términos:

“La tarea de la medicina es preservar y restaurar la salud y aliviar el sufrimiento. El dolor es entendido universalmente como una señal de enfermedad, por lo que es el síntoma más común que lleva a un paciente a buscar atención médica. La función del sistema sensorial del dolor es proteger el cuerpo y mantener la homeostasis, lo que lleva a cabo detectando, localizando e identificando procesos de daño en los tejidos. Dado que las diferentes enfermedades producen patrones característicos de daño tisular, la calidad, evolución temporal y localización del dolor manifestado por el paciente, así como la zona sensible, proporciona importantes claves diagnósticas y puede usarse para evaluar la respuesta al tratamiento. Una vez que se haya obtenido esta información, es obligación del médico proporcionar alivio rápido y efectivo del dolor.”

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, IASP,  define el dolor como una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), de carácter desagradable, que pueden experimentar todos los seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera.

Recuerdo, (hace ya demasiado tiempo), alguna de mis primeras lecciones de Anatomía Patológica y Patología General en las que se explicaba la inflamación y se enumeraba la llamada “tétrada de Celso” o “signos cardinales de Celso”: “Notae vero inflammationis sunt quatuor, rubor et tumor, cum calore et dolore”.

Tumefacción: Debida al aumento del líquido intersticial y a la formación de edema.

Rubor: Enrojecimiento, debido principalmente a los fenómenos de aumento de presión por vasodilatación.

Calor: Aumento de la temperatura de la zona inflamada por la vasodilatación y el incremento del consumo local de oxígeno.

Dolor: Aparece como consecuencia de la liberación de sustancias capaces de provocar la activación de los nociceptores, tales como las prostaglandinas.El dolor constituye de hecho el primer signo (aunque es un síntoma) de la tétrada de Celso.

Con posterioridad, a estos cuatro se sumó la pérdida o disminución de la función, el llamado quinto signo de la inflamación, de Virchow (función laesa).

El dolor es un grave problema de salud pública en todo el mundo, que conlleva importantes consecuencias de sufrimiento y deterioro de calidad de vida de los pacientes, afectando a su entorno familiar, laboral y social. Es importante por su prevalencia, por la elevada utilización de servicios sanitarios que conlleva, por gastos directos, por la incapacidad asociada, por las pérdidas productivas (bajas laborales, menor rendimiento), y también por las desigualdades sociales en su manejo y tratamiento.

Con carácter general puede afirmarse que en el momento actual existe aún una enorme brecha entre los conocimientos disponibles, cada vez más precisos, sobre el dolor y su tratamiento, y la aplicación real y efectiva de dicho tratamiento.

Se calcula que el dolor está presente en un 53% de las consultas médicas. En el ámbito hospitalario un 43% de los ingresos en urgencias está motivado por el dolor; cerca del 50% de los pacientes, -si no más, según los diversos estudios-, refirieron dolor moderado o severo en algún momento del periodo postoperatorio. Se considera que el dolor agudo postoperatorio es un problema de mala gestión: su adecuado tratamiento y control es imprescindible para garantizar el bienestar y el confort del paciente, por lo que se considera como un indicador relevante de una adecuada y correcta atención. Es además, un problema ético, porque permitir que las personas sufran, pudiendo evitarlo, atenta contra el principio de no maleficencia. Y si bien el alivio del dolor es una obligación ética que algunos profesionales pueden descuidar por razones que nunca justifican el sufrimiento de quienes se encuentran a su cuidado, y al margen de de cualquier perspectiva ético-jurídica –en el sentido de que se considere como un derecho humano fundamental WHO-OMS, 2004- se trata de una buena práctica clínica y ética y, por tanto, un problema de calidad asistencial. En este sentido, la primera norma del American Pain Society Quality of Care Committee (APSQCC) es reconocer y tratar el dolor lo más rápidamente posible:

Quality improvement guidelines for the treatment of acute pain and cancer pain. JAMA 1995;274(23):1874-1880.
 

Desde 2001 la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations  incluye la gestión del control del dolor entre sus estándares, y exige para la acreditación de hospitales el reconocimiento del derecho del paciente a ese control del dolor.

                                                                                                                       Foto: johnnyalive en Flickr

La respuesta sanitaria y social al dolor

En los últimos años parece que existe un creciente interés social y sanitario para desarrollar programas institucionales dirigidos a mejorar el control del dolor en todos los niveles asistenciales, en los que se utiliza como indicador de buena práctica clínica y de calidad. Una de las propuestas para mejorar esta situación ha sido la elaboración de Planes o Estrategias autonómicas, (bien de carácter específico o en el marco de Programas de Salud más amplios), en los diversos Servicios de Salud, o la creación de comités de dolor interdisciplinarios en diferentes ámbitos, o Unidades del Dolor, con el objetivo de proponer medidas dirigidas a mejorar la calidad de vida en relación con la prevención y el alivio del dolor.

Uno de los ejemplos más destacado a nivel autonómico es el Plan Andaluz de Atención a las Personas con Dolor 2010-2013.

A nivel nacional, en octubre de 2008, el Ministerio de Sanidad planteó la posibilidad y anunció la elaboración de una Estrategia Nacional de Atención al Paciente con Dolor, una idea que posteriormente no ha llegado a desarrollarse.

Aunque aún queda mucho por hacer, en los últimos años diferentes organismos e instituciones internacionales, sociedades profesionales y grupos de carácter científico o académico han dirigido grandes esfuerzos contra el dolor:

WHO Normative Guidelines on Pain Management. Geneva, June 2007

WHO Treatment Guidelines on chronic non-malignant pain in adults. October 2008

Control del dolor. Nacional Cancer Institute de EEUU.

Destaca también el impulso de la nueva generación de guías de práctica clínica sobre el manejo del dolor, caracterizadas por su accesibilidad en la Web, por explicitar la evidencia científica y ser específicas del sitio anatómico de la cirugía. También se han ido instaurando guías y estándares e indicadores de calidad, y la realización de estudios periódicos que determinan el grado en que éstos son alcanzados. Algún ejemplo de ello:

Boswell MV, Trescot AM et al. Interventional Techniques: Evidence-based Practice Guidelines in the Management of Chronic Spinal Pain. Pain Physician 2007; 10:7-111

Manchikanti L, Boswell MV et al. Comprehensive Evidence-based Guidelines for Interventional Techniques in the Management of Chronic Spinal Pain. Pain Physician 2009; 12(4): 699-802

Manchikanti L, Boswell MV et al. Comprehensive review of therapeutic interventions in managing chronic spinal pain. Pain Physician 2009; 12(4): E123-198

Zhou Y, Furgang FA, Zhang Y. Quality assurance for interventional pain management procedures. Pain Physician 2006;9:107-114

Guía de evaluación y tratamiento del dolor del IMAS. Comissió d’Avaluació i Tractament del Dolor. Ed. Laboratorios Meda, 2009.

En el panorama europeo, sólo Francia y Portugal cuentan con planes integrales de dolor crónico y en ningún país de la Unión Europea existe algo parecido a la Algología como especialidad médica, aunque Francia, Dinamarca, Finlandia y Grecia sí tienen un título de capacitación en dolor, que reconoce al profesional como experto, pero no como especialista. 

Fundada en 1990, la Sociedad Española del Dolor (SED) es una asociación profesional, multidisciplinar y sin ánimo de lucro, cuya intención es promover trabajos científicos sobre los mecanismos y el tratamiento del dolor, sensibilizar a la sociedad sobre esta problemática y fomentar la mejora constante en la valoración y la terapia de los pacientes que sufren dolor.

La SED se encuentra integrada en la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (International Association for the Study of Pain, IASP), que a su vez es referencia para temas de dolor en la Organización Mundial de la Salud.

La celebración del Día Mundial del Dolor, (18 de octubre), las declaraciones y manifiestos de las sociedades científicas y profesionales, de asociaciones y organizaciones de pacientes, y las estrategias de organizaciones sanitarias (con campañas como “el quinto signo vital” la campaña “EVAlúalo" o las de “hospital libre de dolor”) están contribuyendo a mejorar el conocimiento existente, a la movilización y concienciación, y a un abordaje más competente del problema.

Algunas de las iniciativas y proyectos más interesantes y con mayor proyección o relevancia han surgido también auspiciadas desde diferentes instancias no oficiales, como entidades o fundaciones vinculadas a empresas farmacéuticas, bien en el marco de sus actividades de patrocinio, responsabilidad corporativa o de apoyo a la formación e investigación en diferentes campos.

     

Un buen ejemplo de ello es la creación en 2008 de la Plataforma SinDOLOR, como una iniciativa conjunta de la Fundación Grünenthal y la Fundación para la Investigación en Salud (FUINSA)  y cuyo finalidad principal es mejorar la atención del paciente con dolor en España. La Plataforma SinDOLOR nace con el compromiso de aglutinar y coordinar los esfuerzos que en esta materia se vienen realizando desde diferentes perspectivas y puntos de vista: sociedades científicas, asociaciones de pacientes y administraciones públicas.

Los objetivos y el alcance de la Plataforma SinDOLOR están recogidos en su Decálogo Fundacional:

1. Contribuir a la mejora de la salud y de la calidad de vida del paciente con DOLOR
2. Crear opinión sobre la importancia del DOLOR, concienciando a todos los agentes involucrados en el abordaje del mismo
3. Promover el reconocimiento y la difusión de acciones en el campo del DOLOR, informando del impacto que el dolor tiene para la Sociedad
4. Comunicar información relacionada con el DOLOR y sus alternativas y soluciones, creando soportes para pacientes y/o familiares y/o profesionales
5. Fomentar la investigación sobre el DOLOR en las vertientes Epidemiológicas y Clínicas
6. Contribuir a la formación de los profesionales sanitarios sobre el DOLOR y su correcto abordaje clínico terapéutico
7. Coordinar con las administraciones públicas estrategias para los pacientes con DOLOR
8. Estudiar, analizar y proponer alternativas para la atención sanitaria de los pacientes con DOLOR
9. Actuar como núcleo coordinador de actividades que se realicen sobre el DOLOR en las distintas organizaciones
10. Impulsar el desarrollo de políticas sociosanitarias que integren y relacionen el abordaje del DOLOR, Calidad de Vida, Promoción de la Autonomía y Bienestar Social

Desde su constitución la Plataforma SinDOLOR ha llevado a cabo un buen número de proyectos y campañas: campaña CHANGE PAIN, campaña EVAlúalo, Jornadas Autonómicas “Dolor y Sociedad”, Premios de Periodismo sobre dolor, celebración del Día Mundial del Dolor, etc.

Algunas publicaciones de la Fundación Grunenthal sobre reuniones de expertos relacionadas con el dolor:

• Calidad de vida y dolor (2009)
• Farmacoterapia para el Control del Dolor: Pautas de Uso (2008) 
• Evaluación y diagnóstico del Dolor (2007) 
• Aspectos Socioeconómicos del Dolor (2006)
• Dolor Oncológico (2005) 
• Dolor en Paciente Anciano (2004)
• Manejo de opioides en el dolor osteoarticular (2003)
• Dolor Neuropático (2002)
• Fibromialgia (2001)
• Abordajes terapéuticos en el dolor lumbar crónico

Una recomendación bibliográfica

Acaba de publicarse hace unas semanas Historia cultural del dolor del filósofo e investigador Javier Moscoso (Ed. Taurus. Madrid, 2011). 

“Ciudadanos: he venido a hablaros de vuestro enemigo, del enemigo eterno del género humano, de un tirano que golpea con la misma crueldad a la infancia y a la vejez, al débil y al fuerte, que no respeta ni los talentos ni los rangos, que jamás se detiene ni ante el sexo ni ante la edad; que no tiene amigos a los que perdonar ni esclavos a los que favorecer, que aflige a sus víctimas delante de sus amigos, en el seno de sus placeres; que no teme el resplandor del día más que el silencio de la noche; contra quien la anticipación es vana y la defensa tanto menos segura cuanto que parece armarse contra nosotros con todas las fuerzas de su naturaleza”.

Marc-Antoine Petit

Discours sur la douleur. 1799.

Inscrito en la corriente de lo que puede denominarse historia interior, se trata de un ensayo fascinante, que realiza un amplio y extenso recorrido por las formas en las que sucesivamente se ha ido materializando la experiencia dolorosa a través de la historia. A lo largo de una serie de capítulos extraordinariamente documentados y anotados, el autor elabora una completa y minuciosa cartografía que explica la evolución histórica del sufrimiento humano, así como las fórmulas empleadas para intentar comprenderlo desde el punto de vista cultural, los recursos y argumentos sociales empleados, incluyendo las formas y representaciones artísticas o literarias. Desde la baja edad media hasta la era moderna y contemporánea, la tortura, la guerra, los dolores del parto, el dolor quirúrgico, la anestesia, hasta la entrada de la mirada clínica en el ámbito de la subjetividad, el libro lleva a cabo un recorrido que pretende dar cuenta de las formas que ha revestido la objetivación de la experiencia universal del daño y del dolor físico Una experiencia a la que Ernst Jünger se refería: “Nada nos es más cierto y nada nos está más predestinado que cabalmente el dolor”.

Entre las abundantes citas y episodios históricos el libro recoge los consejos que el cirujano escocés William Griffin (1794-848) escribía en su An Essay on the Nature of Pain, el primer texto sobre esta materia publicado en lengua inglesa. Todavía en 1826, ante los sufrimientos más desgarradores y los dolores crónicos no cabía prescribir sino una “dieta equilibrada, aire limpio, ejercicio moderado, cambio de residencia y espíritu optimista”.

Este  libro ayudará a entender mejor por qué Salvador Casado [@doctorcasado] escribía recientemente en su blog: “El dolor humano es sagrado. Su sentido final es misterioso, supera nuestro nivel de comprensión. Podemos entender su biología, su neuroanatomía y su fenomenología... pero no su significado o su profundidad”.