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El viernes 2 de diciembre la presidenta de Castilla-La Mancha anunció “la participación del sector privado en la gestión de los hospitales de Almansa, Villarrobledo, Manzanares y Tomelloso, para salvaguardar y garantizar la continuidad y la supervivencia de estos hospitales”.
Nos referimos a una población atendida de aproximadamente 220.000 personas, lo que supone algo más del 10% de la población de Castilla-La Mancha.
A la espera de comprobar cómo se concreta y en qué se traduce dicha participación, parece oportuno revisar en qué consisten y cómo se han llevado a cabo algunas de estas iniciativas de colaboración entre el sector público y el privado.
Se trata de un tema que ha generado abundante literatura y sobre el que existen numerosos análisis, informes y publicaciones de interés.
Antecedentes
Desde los años 80 del siglo XX la mayoría de las administraciones públicas de los países desarrollados se han planteado como un problema principal la búsqueda de nuevas formas de gestión que mejoren su eficiencia y la de los servicios que prestan. Dicha búsqueda parte de la premisa, (no siempre justificada o demostrada), de que la eficiencia de las instituciones públicas es menor que la de las organizaciones privadas, lo que en todo caso constituye un prejuicio muy extendido.
Estas posiciones se han producido en un contexto macroeconómico en el que la reducción del gasto, la limitación del endeudamiento y del déficit público y las posibilidades de inversión con fondos públicos son parte esencial y constituyen condiciones de los procesos de convergencia y de la política económica europea. Ese panorama permite comprender que la búsqueda de financiación adicional en medios privados para los servicios públicos constituya un elemento sustancial de muchas políticas en ese ámbito. Igualmente, se están planteando en muchos países restricciones en la cobertura material o personal de algunos servicios públicos. Y, en el campo de la gestión, se propone como novedad más destacable la incorporación al ámbito público de formas de gestión características del sector privado.
El reto consistiría en encontrar un equilibrio óptimo entre estos dos planteamientos: ¿Cómo podríamos beneficiarnos de las ventajas en coste, calidad y precio del sector privado sin perder las garantías del sector público? ¿Cómo se pueden proveer servicios públicos de calidad, utilizando los criterios de universalidad y servicio social mientras dejamos un lugar a la obtención de beneficios privados?
Para los defensores de esta fórmula la Participación Público-Privada (PPP) y la Financiación Privada de Iniciativas públicas (PFI), serían la respuesta:
Gayle Allard y Amanda Trabant. La tercera vía: en la frontera entre público y privado Public-Private Partnerships. Ie. PwC, 2006.
La Participación Público-Privada (PPP), también denominada genéricamente como CPP (colaboración público-privada), y la Financiación Privada de Iniciativas Públicas (PFI), son fórmulas que permiten a los gobiernos atender a las necesidades de inversión del sector público sin aumentar el déficit, y a la iniciativa privada, principalmente a las constructoras y empresas de servicios, le permite no sólo mantener, sino elevar su volumen de contrataciones al tiempo que reduce su exposición como negocio cíclico.
Este tipo de sistemas de contratación surge en el Reino Unido a principios de los años 90 de la mano del gobierno conservador de John Major, aunque posteriormente, los gobiernos laboristas de Tony Blair continuaron desarrollando numerosas iniciativas en diferentes sectores.
El marco regulador para la participación privada en infraestructuras fue aprobado en 1991, estableciendo como normas básicas la competencia justa por la provisión de la financiación, la recompensa para el sector privado en función del riesgo asumido y el requerimiento de que los beneficios obtenidos por la gestión privada deben ser mayores que los costes.
En 1992, el Gobierno británico introdujo la PFI con el fin de optimizar el valor del dinero que pagan los contribuyentes a través de la participación de empresas del sector privado en todas las áreas de servicios públicos. Las PPP entregan mayor valor por el dinero; éste es el argumento value-for-money (VFM) que ha sido uno de los motivos más importantes alegados para avanzar en este tipo de colaboración.
La realidad es que la Administración central del Reino Unido, (aquí un informe de diciembre de 2001 del Parlamento británico sobre PFI), ha obtenido importantes beneficios en cuanto a infraestructuras (carreteras, ferrocarriles, puentes, metro) además de sanidad, educación, justicia, defensa y medio ambiente, entre otros sectores. El sistema se ha ido extendiendo después de forma paulatina a Australia, Alemania, Italia, Portugal, Canadá y España.
El modelo PFI facilita a las administraciones una solución inmobiliaria integrada, que permite transferir el riesgo de la promoción y financiación a un consorcio formado por varias compañías privadas capaces de realizar la financiación mediante fondos propios y deuda externa. Por esa razón, es fundamental que las empresas que ofrecen contratos PFI tengan una importante capacidad financiera o los apoyos bancarios suficientes para hacer frente a los grandes desembolsos que se requieren.
Las empresas privadas deben realizar también la redacción de los proyectos técnicos y la dirección facultativa, la construcción y la puesta en marcha de las infraestructuras o edificios, la provisión e instalación de los equipamientos específicos (sanitarios, carcelarios,...) y la operación y el mantenimiento durante un periodo acordado de los activos inmobiliarios. La configuración, el uso y la definición funcional la decide la Administración competente, que debe retener, en todo momento, el control absoluto sobre los servicios públicos prestados a sus usuarios y paga un canon anual establecido.
Mediante el sistema PFI la administración controla los servicios claves y subcontrata la gestión del resto: construcción, mantenimiento, limpieza, seguridad, catering, hostelería, servicios auxiliares, logística, gestión documental,... con empresas especializadas. Pero el verdadero atractivo del contrato PFI para los gobiernos es que les reduce el gasto de capital corriente, proyectándolo hacia el futuro mediante convenios de arrendamiento aplazados.
Asimismo, los proyectos PFI tienen también la ventaja de no contabilizar como capital gastado según los criterios de Maastricht para los préstamos del sector público. Para hacer frente a las necesidades de renovación e inversión en infraestructuras y equipos, el modelo PPP se muestra como el sistema más idóneo porque proporciona a la Administración la ventaja de transferir el riesgo a las entidades que lo gestionan, puesto que el precio y el plazo de la construcción quedan cerrados y la facturación de servicios se realiza según la calidad y el grado de cumplimiento. Para las empresas que firman este tipo de contratos también les reporta grandes ventajas. Algunos informes indican que las compañías de construcción comprometidas en las iniciativas PFI esperan conseguir entre tres y diez veces más de ingresos que lo que han conseguido con los contratos tradicionales. Además los márgenes de beneficios van del 7,5 al 15%, y para los propietarios de acciones de renta variable en las compañías que participen en el consorcio el beneficio se sitúa entre el 10 y el 20%.
La gestión y colaboración público-privada en el ámbito sanitario
Aunque, como es sabido, los avances tecnológicos han permitido una mayor ambulatorización de la asistencia, los hospitales todavía son responsables del 40-50% del gasto sanitario. Se considera por tanto que, en un contexto de restricción del gasto público, los hospitales públicos no pueden mantener este ritmo de crecimiento del gasto sin que se incorporen inversiones privadas (del bolsillo de los pacientes o de aseguradoras privadas).
En este ámbito la colaboración público-privada consiste en atraer al sector público el dinero y la (teórica) eficiencia del sector privado, lo que se puede hacer con distintos procedimientos:
– Dedicar una parte del hospital público a la asistencia privada.
– Externalización de los servicios no clínicos o de servicios clínicos de apoyo (laboratorios, informática, radiología, etc.).
– Externalización de servicios clínicos especializados (p.ej. litotricia) o de algunos procedimientos (cataratas...).
– Gestión privada del hospital público.
– Financiación privada de la construcción de un hospital nuevo con un sistema de leasing.
– Vender el hospital público.
Este tipo de opciones ya han sido ensayadas en otros servicios de infraestructuras, por ejemplo el abastecimiento de agua. Pero los Gobiernos tienen que prestar atención a los siguientes aspectos y problemas:
1. Equidad y acceso universal, evitando que algunos sectores o grupos de población se queden sin provisión de servicios.
2. Riesgos en la calidad de los cuidados: los fondos públicos deberían de estar vinculados a la calidad.
3. Consolidación. Reducir la oferta de hospitales y camas, eliminando lo innecesario.
4. Competencia. Evitar la desaparición total del sector público.
5. Regulaciones adicionales en el marco de la competencia.
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Fórmulas de Gestión de los servicios sanitarios
Tradicionalmente en las fórmulas de gestión indirecta de los servicios sanitarios la provisión del servicio se mantiene en el servicio de salud, pero su producción se contrata al sector privado, con o sin finalidad lucrativa, mediante contratos de externalización. Éstos pueden llevarse a cabo a través de conciertos regulados por la Ley de Contratos de las Administraciones públicas (en forma de concesión, gestión interesada, concierto con persona natural o jurídica y sociedad de economía mixta); o bien mediante conciertos para la prestación de servicios sanitarios y convenios singulares de vinculación (previstos en la LGS). En los centros sanitarios españoles siempre se ha utilizado la concertación de algunos de los servicios generales, como la lavandería, limpieza, seguridad, mantenimiento o catering, una tendencia que se ha ido generalizando frente a la alternativa de la producción propia. En cambio, hasta hace pocos años, apenas estaba extendida la contratación externa de servicios sanitarios, salvo en Cataluña cuyo modelo estaba basado históricamente en la concertación con proveedores públicos y privados.
En los últimos años esta situación ha cambiado a raíz del recurso por parte de varias CCAA (singularmente Madrid y Valencia) a dos fórmulas concesionales:
Los modelos PFI, y las concesiones de gestión de servicio público (el ejemplo paradigmático es el modelo Alzira). Como ya se ha indicado, son asociaciones entre el sector público y privado que permiten a los servicios de salud atraer capital privado para acometer inversiones en centros sanitarios sin tener que desembolsar liquidez ni incurrir en endeudamiento público, a cambio de la adjudicación de la provisión de servicios a la parte adjudicataria privada durante un largo periodo de tiempo con arreglo a un sistema de pago y facturación y unos estándares de calidad definidos en el contrato de adjudicación. La principal diferencia entre uno y otro es que el PFI incluye sólo los servicios no clínicos mientras que en las concesiones de gestión de servicio público se externaliza por completo la gestión, incluyendo los servicios clínicos.
Con demasiada frecuencia el análisis y debate sobre estas iniciativas aparece excesivamente ideologizado, habiéndose desarrollado en un campo de polarización política, sin que exista una evaluación rigurosa que permita la comparabilidad de las distintas experiencias. Resulta difícil separar el peso de los distintos factores que inciden en la efectividad aislándolos de las circunstancias de cada caso y el momento temporal concreto: las experiencias exitosas minoritarias pueden no serlo tanto cuando se extrapolan a poblaciones o procesos clínicos más amplios. La eficiencia dinámica, es decir, su mantenimiento a lo largo de los años, es otro factor que dificulta la valoración de experiencias que pueden obtener buenos resultados en sus inicios arranque pero que difícilmente perduran pasados unos años.
Un estudio bien documentado y riguroso como el del CES (del que ya hemos hablado en una entrada anterior de este blog) concluye que:
“No existe suficiente evidencia empírica para contrastar la eficiencia de las diferentes formas de gestión directa: las aparentes mejoras respecto a las formas tradicionales quedan desdibujadas en la práctica por la falta de separación efectiva de financiador y proveedor así como por la disminución de la autonomía de gestión a lo largo del tiempo.”
“Tampoco existe evidencia suficiente sobre el nivel de eficiencia de las formas de gestión indirecta en comparación con otras fórmulas de gestión directa.”
En todo caso, algunas de las posibles ventajas que se han señalado para las organizaciones privadas, para la Administración y para los usuarios, serían las siguientes:
· Diversifica y amplia el negocio
· Incrementa la cuota de mercado
· Impulsa nuevas áreas de desarrollo para la empresa
· Transfiere el riesgo, de forma razonable, al sector privado
· Cumple los requisitos exigidos por Eurostat en materia contable (no computa como deuda pública)
· Genera infraestructura sin afectar al déficit público
· La Administración regional puede dedicar sus recursos a otros fines
· Acelera la puesta en marcha de las infraestructuras. Permite planificar la inversión a largo plazo
· Gasta sin “castigar” directamente al contribuyente
· Produce ahorro directo: Coste 20% inferior a la media de la gestión pública
· Disminución de la demora en el acceso
· Personalización en el trato
· No aumenta sus costes
· Mayor satisfacción
Algunas valoraciones críticas
El Boletín de la Organización Mundial de la Salud (OMS) dedicó su número de noviembre de 2006 casi monográficamente a las relaciones público-privadas en sanidad, en particular a los contratos. La posición de los autores es bastante ambigua. Aunque señalan que los contratos son una fórmula de privatización y muchas veces «una fórmula por la que el sector privado amplía de manera encubierta su presencia en el sector salud», no realizan una valoración global del fenómeno, aunque especifican que es necesario fortalecer las normas de contratación para que se vinculen a las políticas generales de salud. Señalan que, junto a resultados que parecen prometedores, se han encontrado también fracasos evidentes. (Hay que tener también en cuenta que se evalúan situaciones muy distintas: desde países del tercer mundo y carentes de sistemas de salud hasta otros desarrollados con servicios nacionales de salud).
Para España reviste especial interés el análisis que se hace de las experiencias de Financiación Privada de Iniciativas Públicas (PFI). El articulo de McKee M et al. llega a la conclusión de que se han objetivado 4 tipos de problemas: 1/ mayor coste que si se hubieran empleado los medios tradicionales; 2/ problemas con una menor calidad; 3/ menor flexibilidad de los centros y 4/ una gran complejidad. Se concluye que este tipo de mecanismos «complican aun más la ya de por sí difícil tarea de construir y dirigir un hospital».
La Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) ha sido muy crítica con este tipo de iniciativas. He aquí alguno de los artículos más destacados:
· Revista Salud 2000. La Privatización de la Sanidad y la iniciativa de financiación privada (PFI). FADSP (nº 21 marzo2007).
· García Martín M. Análisis de la Iniciativa de Financiación Privada (PFI). Concesiones de Obra para construir hospitales. FADSP (2007).
· Ruane S. La Iniciativa de Financiación Privada (PFI) en el Reino Unido: El impacto sobre los trabajadores sanitarios y la comunidad sanitaria en general. Salud 2000 nº 118, septiembre 2008.
En el British Medical Journal (BMJ) han aparecido también distintos artículos:
· O’Dowd A. PFI projects cost the taxpayer an extra £1bn at the height of the credit crisis. BMJ 2010;341:c7125
Según este artículo, que cita un Informe del Comité Parlamentario de Cuentas Públicas, los costes financieros se incrementaron en conjunto en un 20-33% respecto a los previos a la crisis. Como consecuencia, el precio a pagar por los proyectos PFI financiados durante el año 2009 se incrementó en 1.000 millones de libras extra, sin que Hacienda exigiera informes que demostraran que seguían siendo rentables.
Margaret Hodge, parlamentaria laborista del distrito de Barking y presidenta del Comité de Cuentas Publicas, afirmó que, mientras los contribuyentes sostenían el sistema bancario, las entidades incrementaban los costes financieros de las PFI en un 30% y transferían los riesgos al sector público. De esta manera, el contribuyente británico pagó alrededor de un billón de libras más por los proyectos PFI financiados durante ese período.
· Pollock A M, Price D, Liebe M. Private finance initiatives during NHS austerity. BMJ 2011;342:d324
En este análisis extremadamente crítico, publicado en BMJ en febrero de 2011, los autores llegan a la conclusión de que los contratos PFI del NHS vigentes no son de buena calidad y están poniendo en peligro la atención al paciente, planteando abiertamente la necesidad de su renegociación. En su opinión no se puede permitir la situación actual, que privilegia la rentabilidad de los inversores a expensas de la salud y de los servicios públicos.
Finalmente, el Parlamento británico ha publicado en agosto de 2011 un Informe, entre cuyas conclusiones destaca que:
- La fórmula PFI sólo debe utilizarse cuando se pueda demostrar un claro beneficio para el contribuyente.
- Es necesario imponer criterios mucho más robustos en los proyectos que puedan elegirse para PFI, asegurándose tanto como sea posible que los riesgos asociados a los proyectos PFI se transfieren al sector privado y pueda comprobarse que así lo han sido.
- Dado que la fórmula PFI permite a los departamentos gubernamentales y organismos públicos hacer grandes inversiones de capital sin comprometer grandes sumas de dinero por adelantado, existe el riesgo de que puedan seguir fomentándose malas decisiones de inversión en el sector público.
- Los mayores costes de los préstamos desde la aparición de la crisis de crédito significa que la fórmula PFI es en estos momentos un método “extremadamente ineficiente” de financiación de proyectos".
Otras publicaciones:
Prieto Orzanco A, Arbelo López de Letona A, Mengual García E. El papel de la financiación público-privada de los servicios sanitarios. Documento de trabajo 99/2006. Fundación Alternativas, 2006.
VV.AA. El papel de la financiación público-privada de los servicios sanitarios: modelos de gestión. Fundación Alternativas, 2007.
Información sobre Proyectos PPP en Europa
El European PPP Expertise Centre (EPEC) es una red europea de la que forman parte el Banco Europeo de Inversiones, la propia Comisión Europea y más de treinta miembros, entre autoridades regionales y nacionales de otros tantos países en los que se desarrollan proyectos PPP. Su misión es fortalecer la capacidad del sector público en la participación en proyectos de asociación público-privada. Esto se logra ayudando a los miembros a compartir experiencias y conocimientos, análisis y buenas prácticas. Por ejemplo:
En esta página Web se pueden localizar todos los proyectos PPP existentes en el Reino Unido en diferentes sectores de actividad: sanidad, educación, defensa, transportes, etc. y pueden descargarse informes y documentación sobre muchos de ellos.
Informe del Banco Europeo de Inversiones sobre la situación de la PPP en la Unión Europea, antes y después de la actual crisis financiera 2010.
De cualquier forma, aunque parece que los proyectos PPP han venido para quedarse, se trata de un tema polémico, que seguirá siendo tanto más controvertido en cuanto que no exista una evaluación sistemática y rigurosa sobre equidad, eficiencia y calidad de los servicios, lo que obliga a incorporar los sistemas de información apropiados para el seguimiento y evaluación de este tipo de iniciativas, incluyendo la mayor transparencia posible para la rendición de cuentas.
Mientras tanto, y a la vista de las llamativas (y preocupantes) noticias que aparecen en los medios, habrá que estar atentos:
Un enlace interesante es el siguiente: http://misaludnoesunnegocio.net/
Acabamos esta entrada con una cita del Informe del CES al que antes citábamos:
La transparencia e independencia en los mecanismos de regulación y control deberían presidir la introducción de experiencias de innovación en la prestación de cualquier servicio público de interés general, máxime cuando el objeto último es la salud de las personas, un objetivo superior al de la rentabilidad y el beneficio tanto económico como político.
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