Babel sanitaria

                                                                                          La Confusión de Lenguas. Gustave Doré (1866)

“La historia es un compendio de 'efectos', la mayor parte de los cuales nadie tenía intención de producir.”

J. Schumpeter

Babel

1.      Lugar en que hay gran desorden y confusión o donde hablan muchos sin entenderse.

2.      Desorden y confusión.

(DRAE 22ª ed.)

La leyenda bíblica dice que el lugar legendario en el que la humanidad levantó una torre hacia el cielo para rebelarse contra Dios se llamaba Babel, del término hebreo que significa confusión, ya que allí nacieron la confusión, los malentendidos y la guerra. El capítulo 11 del Libro del Génesis narra el intento de los hombres de construir dicha torre, con la que pretendían alcanzar el cielo. En aquella época “toda la Tierra tenía una misma lengua y usaba las mismas palabras”. Yahveh, para evitar el éxito de la construcción, hizo que los constructores comenzasen a hablar diferentes lenguas, tras lo cual reinó la confusión y se dispersaron por toda la Tierra: «He aquí que todos forman un solo pueblo y todos hablan una misma lengua, siendo este el principio de sus empresas. Nada les impedirá que lleven a cabo todo lo que se propongan…» (…) «Pues bien, descendamos y allí mismo confundamos su lenguaje de modo que no se entiendan los unos con los otros».

La “babelización” se recoge, de una forma u otra, en las mitologías de todas las grandes culturas, y en todas ellas se describe como una fatídica maldición.

De la descentralización a la confusión

Desde su definición como Sistema Nacional de Salud, (SNS), a partir de la Ley General de Sanidad en 1986, el sistema sanitario español presenta la estructura propia de un Estado federal, descentralizado en 17 Servicios de Salud a través de los diferentes gobiernos regionales, cada uno con su propia asamblea legislativa, sus competencias ejecutivas y su propio presupuesto sanitario. El gobierno central mantiene un ‘control’ muy reducido y la mayoría de sus funciones se limitan a “coordinar” las políticas de los gobiernos regionales.

Ya en una ponencia presentada en enero de 2003 en una Jornada Técnica de la Asociación de Economía de la Salud (AES), publicada posteriormente en Gaceta Sanitaria, (La descentralización, ¿parte del problema sanitario o de su solución? Gac Sanit 2003;17(4):319-26), Guillem López-Casasnovas y Ana Rico hacían una serie de consideraciones y se planteaban algunas cuestiones que, ocho años más tarde, parecen seguir vigentes y de plena actualidad: “El mayor cambio que ha experimentado la sanidad española en las dos últimas décadas es probablemente el de la generalización de la transferencia a las CCAA que integran el Estado. Este hecho puede generar tensiones en el statu quo. ¿Es compatible la descentralización sanitaria con un Servicio Nacional de Salud cohesionado? ¿Es la descentralización sanitaria parte del problema o de la solución? La generalización de las transferencias de una manera tan rápida como la experimentada en nuestro país (negociada en poco menos de 6 meses, con acuerdos financieros de mínimos, en ausencia de marcos legales explícitos en los ámbitos de la coordinación y del desarrollo de normativa básica, con un nuevo acuerdo de financiación autonómica general del que no se conocen aunque se intuyen algunas lagunas, etc.) ofrece un presente con interrogantes. Un posible mal uso de las amplias competencias transferidas por parte de las nuevas comunidades en ejercicio de sus poderes es fácilmente utilizable por parte de quienes añoran el centralismo preconstitucional, para levantar todo tipo de temores entre la población de resquebrajamiento de la sanidad pública en tanto que pilar fundamental del Estado de bienestar.”

La literatura y los estudios comparados sobre descentralización sanitaria en distintos países a nivel internacional son muy abundantes. El European Observatory on Health Systems and Policies, de la WHO Regional Office for Europe, publica regularmente análisis e informes sobre la situación de los diferentes sistemas sanitarios europeos, innovaciones, tendencias, reformas adoptadas, etc.

En todos ellos se señalan algunas de las (teóricas) ventajas e inconvenientes, tanto de carácter técnico como político. Entre las razones técnicas, se ha señalado la mejora de la eficiencia -uso más eficiente de información local, proximidad a los centros de decisión, adaptar la negociación a las condiciones de los mercados locales-. Entre las razones políticas, el permitir cierto margen de variaciones territoriales en los objetivos de los sistemas regionales de salud, en las prioridades y en las valoraciones sociales. Se señala en este sentido que equidad no equivale en absoluto a igualdad o uniformidad. Por otro lado, con la descentralización sería también esperable que se facilitase la rendición de cuentas (accountability) y la participación ciudadana en el gobierno y, en último término, que se profundice en la democracia.

Entre los inconvenientes, el mayor riesgo de la descentralización es la pérdida de cohesión del sistema de salud y la aparición de inequidades o desigualdades injustas entre los ciudadanos y las diferencias en la calidad de los servicios y prestaciones ofertados. La pérdida de información agregada y la ausencia de indicadores homogéneos fiables, la variabilidad injustificada en la atención sanitaria, la pérdida de economías de escala, la parcelación excesiva y la falta de políticas comunes en materia de salud pública, recursos humanos, evaluación de tecnologías, etc. son otros aspectos indeseables y no bien resueltos. Todos estos aspectos ponen de manifiesto la tensión existente entre autonomía y equidad, en gran medida derivada de un inadecuado sistema de financiación territorial en el que existe una asimetría en lo que se refiere a la responsabilidad autonómica entre ingresos y gastos con respecto a la   Administración Central: Las CCAA tienen plenas competencias de asignación y gestión del gasto sanitario, pero los ingresos fiscales siguen estando básicamente centralizados. En este contexto,como señalaba J.J.Martín Martín ("Balance crítico de la descentralización territorial de la sanidad", en: Un balance del estado de las Autonomías. Fundación Cajamar. Colección Mediterráneo Económico, nº 10 octubre, 2006): “Un SNS fuertemente descentralizado como el español, se enfrenta al problema de conciliar los objetivos de suficiencia [económica], autonomía e igualdad”. Y “…cuando el debate autonomía–igualdad se produce en contextos institucionales que garantizan jurídicamente un acceso universal a la asistencia sanitaria y un compromiso con la corrección de desigualdades en salud, la tensión entre políticas sanitarias orientadas a la igualdad frente a políticas descentralizadoras de competencias suele originar conflictos. El SNS español constituye un buen ejemplo.”

En su día, tras finalizar las transferencias de la gestión de los servicios sanitarios a todas las CCAA, la Ley de Cohesión y Calidad del SNS, (ley 16/2003, de 28 de mayo) pretendió, tal como recoge su Exposición de Motivos, establecer un [nuevo] “…marco legal para las acciones de coordinación y cooperación de las Administraciones públicas sanitarias que permitirán garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud, entendido éste, en los términos de la Ley General de Sanidad, como el conjunto de los servicios de salud de la Administración General del Estado y de las comunidades autónomas”. La ley define como órgano básico de cohesión al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, (CI) al que se pretende dotar de mayor agilidad en la toma de decisiones y de mecanismos para la búsqueda de consensos, así como para la vinculación entre las partes en la asunción de estas decisiones.

Imagen del Consejo Interterritorial de Salud celebrado el 21 de julio de 2011.

En la fotografía aparecen la anterior Ministra y el anterior Secretario General de Sanidad. Este último puesto ha pasado a ser desempeñado por la Consejera de Sanidad de Galicia, Pilar Farjas Abadía (con vestido rojo en la foto).

Pues bien, tras varios años de titubeos, sonoros fracasos, politización partidista del propio CI (utilizado muy a menudo como foro, plataforma y escenario de enfrentamiento entre fuerzas políticas), escasos logros y manifiesta inoperancia como órgano de cohesión y cooperación, hemos llegado finalmente a un notable grado de “babelización” en el SNS, que se manifiesta en una importante descoordinación en la que cada uno parece ir por su lado. Ha resultado casi sangrante comprobar la falta de capacidad decisoria y ejecutiva más allá de una ingenua vocación de acuerdo mediante consenso voluntarista en el que, por no plantear el voto ponderado, se evita decidir por mayorías y con frecuencia se evita decidir. Insuficiencias, disfunciones y oportunidades perdidas, tal podría ser el balance de la actividad desarrollada por el CI en estos años. El resultado es que el actual diseño institucional del SNS conduce a la inacción e imposibilita poder llevar a cabo reformas de cierto calado que puedan tener efectos sobre el conjunto del sistema, lo que abre la puerta a todo tipo de propuestas más o menos regresivas.

Como botón de muestra, he aquí algunos notables ejemplos de la Babel sanitaria a la que asistimos en los últimos meses:

La medida anunciada por el gobierno de CiU en Cataluña de cobrar un euro por receta, la negativa (salvo contraprestación económica) a prestar asistencia sanitaria a ciudadanos de otras Comunidades Autónomas en regiones donde tradicionalmente la habían recibido (conflictos entre La Rioja y Navarra, La Rioja y el País Vasco o entre Cataluña y Aragón), la retirada de tarjeta sanitaria a personas que habían agotado las prestaciones por desempleo en Galicia y Murcia, o el cobro de una tasa por renovar la tarjeta sanitaria en Baleares o en Galicia, parecen alejarnos cada vez más de un sistema público de cobertura universal en la totalidad del Estado español y nos retrotraen a situaciones de tiempos pasados. El concepto de beneficencia parece retornar, con lo que ello significa de población carente de derechos. Algo que se pone también de manifiesto en las frívolas e interesadas declaraciones de un Consejero -que antes había presidido la patronal de hospitales privados en su ámbito territorial-, cuando afirma de manera irresponsable, con absoluto desparpajo (o desfachatez, que para este caso es lo mismo), que "la salud es un bien privado que depende de uno mismo, y no del Estado".

Finalmente, las grandes diferencias en los presupuestos destinados a la atención sanitaria en diferentes CCAA o el anuncio de ‘nuevas’ fórmulas de gestión y colaboración público-privada en otros ámbitos, añaden más inquietud si cabe a este confuso paisaje…

Con este panorama, al que se refiere recientemente Albert J. Jovell en BMJ (Challenges for the Spanish healthcare system, 30-dec-11), y ante la ausencia de cambios estructurales importantes, inmersos en una crisis sistémica a la que algunos califican como “Gran Recesión”, con la única perspectiva de una drástica reducción en los presupuestos destinados a la asistencia sanitaria en todos los servicios de salud, los desafíos del SNS con respecto a la eficiencia y equidad en términos de accesibilidad a los servicios y prestaciones sanitarios, se plantean de forma cada vez más descarnada.

Los próximos episodios, propios seguramente de un gran drama, o de una enorme tragedia, se prometen aún más interesantes…