Foto: EFE/Sergey Dolzhenko
A veces tiene uno la sensación de que se escribe y se publica mucho, pero se lee poco… (y mal).
El NHS británico pasa por ser el sistema sanitario donde se elabora un mayor número de papers o estudios y trabajos de carácter académico sobre su diseño y estructura, funcionamiento, fórmulas de gestión, etc. Nada más lejos de mi intención que compararnos en ello, (ya nos gustaría), pero en esta entrada veremos otros cuantos Informes sobre el SNS español publicados también a lo largo del pasado año que, como se ve, fue prolífico y abundante en este tipo de documentos, con análisis, recomendaciones y propuestas planteadas desde puntos de vista y posiciones muy diversas del espectro profesional e ideológico. Todos ellos parecían inspirados por una única y casi obsesiva idea: la sostenibilidad del sistema sanitario.
Sobre este tema, no es cuestión de repetirse, pero ya hemos dicho aquí antes que la aplicación del concepto de “sostenibilidad”, en tanto que posibilidad de mantener en el futuro la capacidad de financiar colectivamente los servicios públicos del bienestar, o del sistema sanitario en particular, es un asunto complejo, siempre y cuando sepamos distinguir además a qué nos estamos refiriendo, (y lo que realmente significa en términos de asignación de recursos, establecimiento de prioridades, “racionamiento” o recortes).
Obviamente no todos los Informes aparecidos en estos meses tienen la misma importancia, ni siquiera el mismo interés profesional, técnico o académico, pero en aras de un cierto afán de exhaustividad, me parece oportuno recogerlos en el blog.
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Ya en septiembre de 2010 Antares Consulting se adelantaba presentando un Informe cuyo significativo título era: Sostenibilidad financiera del Sistema Sanitario. 10 medidas estructurales para afrontar las causas del crecimiento del gasto.
Conviene enumerar al menos las medidas propuestas entonces, que se han venido repitiendo después en otros informes posteriores:
1. Reforzar el papel de la evaluación de tecnologías sanitarias.
2. Mejorar el rendimiento y la productividad de los profesionales.
3. Incrementar el copago en medicamentos.
4. Desarrollar el modelo de atención a pacientes crónicos.
5. Desarrollar un espacio sociosanitario alternativo a la hospitalización de agudos.
6. Invertir decididamente en prevención y promoción de la salud.
7. Generalizar servicios compartidos entre los proveedores, especialmente los de soporte clínico.
8. Reordenar la medicina de tercer nivel y la oferta hospitalaria.
9. Impulsar decididamente las estrategias de seguridad del paciente.
10. Potenciar iniciativas que aceleren el retorno de la inversión de las TIC en salud.
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En enero de 2011, hace más o menos un año, la FADSP presentaba un documento con un título muy similar: La sostenibilidad del sistema sanitario público. 12 propuestas para garantizarla.
La FADSP sostiene que, en gran medida, la controversia existente sobre los problemas del SNS y de la viabilidad del sostenimiento del mismo está siendo animada fundamentalmente por intereses económicos muy potentes que pretenden, como ha sucedido en otros países, fomentar la desregulación y privatización del sistema sanitario público.
Desde su punto de vista los principales problemas de ineficiencia en el funcionamiento del SNS son los siguientes:
1. Subfinanciación del sistema sanitario y falta de asignación finalista de los fondos.
2. Gasto farmacéutico excesivo.
3. Sobreutilización tecnológica.
4. Gestión politizada.
5. Escasez de camas de media y larga estancia y de atención sociosanitaria.
6. Marginación de la Atención Primaria de Salud.
7. Privatización progresiva de la provisión sanitaria.
8. Falta de planificación e integración de las actuaciones del SNS.
Y las propuestas para hacer frente a los mismos y garantizar la sostenibilidad serían:
1. Mejora de la financiación sanitaria, situando el gasto en el promedio de la UE.
2. Carácter finalista de la financiación.
3. Mejorar la cohesión del SNS mediante la elaboración del Plan Integrado de Salud, destacando el papel del Consejo Interterritorial de Salud.
4. Rechazo al copago.
5. Reducción del gasto farmacéutico a través de una serie de medidas.
6. Disminuir la utilización tecnológica ineficiente y la variabilidad de la práctica clínica.
7. Incrementar el número de camas de media y larga estancia, (1 cama /1.000 h).
8. Potenciar la Atención Primaria de Salud con el desarrollo de la Estrategia AP XXI.
9. Favorecer la integración de la Atención Primaria y la especializada.
10. Despolitizar la gestión sanitaria mediante la profesionalización y la participación.
11. Revertir el proceso de privatización.
12. Crear una agencia de compras centralizada del SNS.
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A comienzos de febrero, promovido por los laboratorios Abbott, se presenta también el denominado Informe Bernat Soria, coordinado por el exministro, cuya pretensión es debatir “sobre el papel de la Industria Farmacéutica en la promoción de la calidad y la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud”. Elaborado a partir de una (discutible) metodología de tipo cualitativo, a partir de entrevistas y grupos focales, el Informe analiza las opiniones, expectativas y retos identificados por un amplio grupo de expertos que representaban a los distintos agentes del Sistema Nacional de Salud: asociaciones de pacientes, profesionales sanitarios (enfermería, médicos y farmacéuticos), distribuidores, políticos, gestores y responsables de la Administración sanitaria.
El Informe plantea la necesidad de llevar a cabo un Pacto por la Sanidad entre los diferentes agentes del sistema, que contribuya a asegurar su sostenibilidad. De forma resumida, las propuestas de mejora del SNS planteadas son:
1. Revisión del modelo de gestión sanitaria fomentando las economías de escala.
2. Corresponsabilidad en la gestión entre profesionales y administradores.
3. Evitar la politización de (en) la gestión.
4. Necesidad de una Agencia de Evaluación independiente y con carácter ejecutivo.
5. Búsqueda de alianzas con la Industria Farmacéutica.
6. Paciente como actor principal del sistema, humanización y participación.
7. Educación sanitaria, promoción de hábitos saludables y valoración del SNS.
8. Regulación y control de las competencias de los profesionales sanitarios.
Como era de esperar, el Informe incluye además un apartado importante con consideraciones acerca de la industria farmacéutica y su visión por parte del resto de agentes y stakeholders del sistema.
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Poco después, la Academia Europea de Ciencias y Artes publicaba el Libro Blanco sobre el Sistema Sanitario Español un texto que incorporaba una serie de debates previos sobre el SNS, desarrollados a lo largo de varios años por un numeroso grupo de expertos, y sintetizados posteriormente por un Grupo de Trabajo constituido al efecto para su redacción. De acuerdo con el Informe:
“El SNS es la mayor empresa del Estado, la que posee el más alto número de profesionales altamente cualificados y un parque tecnológico de vanguardia. Su poder estratégico, no sólo en lo sanitario, también en la transferencia de valores, le convierten en un elemento dinamizador de la sociedad, un motor de cambio de inestimable trascendencia, máxime cuando los ciudadanos le otorgan una alta confianza, como indican todas las encuestas.”
Entre las principales recomendaciones del Grupo de Trabajo para hacer frente a los problemas detectados se establecen, a modo de decálogo resumido, las siguientes:
1. Las decisiones adoptadas en el Consejo Interterritorial de Salud deberían ser vinculantes y trazar una política común de infraestructuras.
2. El Fondo de Cohesión debe mejorar y dotarse con impuestos de carácter finalista.
3. La coordinación efectiva entre atención primaria y especializada es inaplazable.
4. Hay que incrementar la autonomía de gestión de los hospitales y evaluar los resultados.
5. Hay que extender el copago farmacéutico, pero no obligar al pago por visita al médico.
6. La liberalización del servicio farmacéutico es recomendable, salvo en el ámbito rural.
7. Hace falta un censo de médicos y el establecimiento de políticas de personal orientadas a la productividad.
8. Es necesario evaluar los modelos de gestión, que hasta ahora han dependido de criterios ideológicos.
9. Hay que protocolizar más para evitar que la medicina defensiva eleve los costes.
10. Es urgente acabar con las duplicidades de servicios sociales y sanitarios.
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Coincidiendo con el 25º aniversario de la Ley General de Sanidad (LGS), la Fundación Bamberg presentó otro estudio, realizado con el soporte de la consultora Accenture, a partir de otras ideas y propuestas desarrolladas anteriormente en otros foros y Jornadas de la propia Fundación: El Modelo de Futuro de Gestión de la Salud. Propuestas para un Debate. Se presentaba como “una propuesta independiente, apartidaria y apartidista, sin presiones ni condicionantes, desarrollada a partir de opiniones y aportaciones de expertos desde el sentido común y la sensatez y que trata de ser coherente y consistente en todos sus aspectos con vocación de continuidad en su desarrollo y perfeccionamiento.”
Con el apoyo de Farmaindustria y prologado por el exministro de Trabajo y Asuntos Sociales, Manuel Pimentel Siles, la consultora AT Kearney presentó a finales de mayo de 2011 otro Informe, similar aunque algo menos conocido que el ya comentado de PwC en una entrada anterior del blog: La sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud: ¿Ha dejado la sanidad de ser una prioridad social?
“Vivimos tiempos delicados en los que tendremos que decidir lo que queremos ser en un futuro en el que muchas cosas ya no volverán a ser como fueron. La crisis nos muestra el espejo de nuestras propias limitaciones”.
El Informe aborda distintas líneas de trabajo y diferentes propuestas de actuación. Las más importantes tienen que ver sin duda con la mejora en la utilización de los recursos, es decir con la eficiencia, pero complementada por la necesaria ampliación de las bases de su financiación. Entre las primeras se señala la optimización de la gestión de la demanda; la integración de los cuidados de salud y traslado de demanda y recursos a atención primaria, socio-sanitaria y domiciliaria, reorientándolos hacia la atención a crónicos; la optimización de la calidad y eficiencia de cada nivel asistencial; la utilización de la tecnología (e-health) como elemento facilitador del proceso de transformación, y la creación de un modelo de gobierno estable para el sector sanitario. No obstante, como también se advierte en el prólogo:
“…a pesar del campo que aún tenemos para la optimización de su funcionamiento, debemos de ser conscientes de que hará falta dedicar importantes recursos públicos al sistema. Se trata de una simple cuestión de prioridades. La sanidad pública no puede continuar sosteniéndose mediante recortes sistemáticos, bajadas de la calidad del servicio, limitación de las prestaciones y retraso de pagos a los proveedores. La elasticidad de profesionales y sistemas está en su límite, y no podremos estirar ya mucho más sin que se produzca una ruptura de graves consecuencias.”
¿Escribiría lo mismo Manuel Pimentel en estos momentos, transcurridos apenas ocho meses de la publicación de este documento?...
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En junio de 2011, y también para conmemorar el 25º aniversario de la LGS, como base del actual SNS, la Federación de Sanidad y Sectores Sociosanitarios de CCOO (FSSCCOO) aprovecha para presentar, en un único documento, una serie de trabajos que realizados en apoyo y defensa del sistema sanitario público. Como dice el texto de justificación, la presentación coincide con un complicado escenario político, social y económico.
El Informe Avanzar hacia la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud. Propuestas para su viabilidad presente y futura sostiene que:
“La preocupación por la sostenibilidad es, no sólo legítima, sino imprescindible para quienes defienden la pervivencia del modelo sanitario público. Por ello, CCOO reclama la necesidad de garantizar su suficiencia financiera e implementar medidas organizativas que aumenten su eficiencia.” Sin embargo, advierte: “Lo que preocupa es que, en una situación de crisis como la actual, sea utilizada por quienes, ahora y siempre, pretenden “liberar al sistema sanitario del cautiverio en que lo mantiene el Estado” para devolvérselo al mercado, convirtiendo lo que ahora es un servicio público que consideran insostenible en una oportunidad de negocio para los grandes inversores privados.”
El documento es importante y tiene un genuino interés. (Es curioso por ejemplo cómo se refiere a una jornada que tuvo lugar en octubre de 2004 (!) en la sede del Consejo Económico y Social para analizar la sostenibilidad del SNS. Ya entonces se convocó a agentes políticos, académicos, institucionales y sociales para abordar una reflexión inicial sobre la necesidad de un “pacto sanitario”. Las conclusiones y propuestas alcanzadas se hicieron públicas en el libro: Repullo JR, Oteo LA (eds). Un nuevo contrato social para un sistema nacional de salud sostenible. Barcelona: Ariel; 2005.
El contenido incluye un análisis de la situación del SNS y las propuestas aprobadas por la Comisión Ejecutiva de la FSS-CCOO a partir de varios Comités Institucionales que abordaron diversos temas: Diálogo Social Reforzado; Recursos Humanos; Cartera de Servicios; Centros, Servicios y Unidades de Referencia y Listas de Espera; Racionalización del Gasto Sanitario; Políticas de Calidad e Innovación; desarrollo de una Política de Salud Pública y Políticas de Salud sobre el Consumo de Drogas.
También se recogen las conclusiones de una Jornada sobre ‘Gestión de las Listas de Espera en el SNS’ desarrollada en noviembre 2009; la valoración del Acuerdo del Consejo Interterritorial del SNS de 18 de marzo de 2010, y las conclusiones de otra Jornada sobre ‘Atención Primaria en el buen gobierno del SNS, de octubre de 2010.
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Ya en diciembre, el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona (COMB) daba a conocer también el documento final del denominado Foro de la Profesión Médica, con sus propuestas sobre el sistema sanitario público: Propuestas para la sostenibilidad y mejora del sistema sanitario público. En él se recogen las aportaciones y conclusiones de los diferentes grupos de trabajo del Foro de la Profesión Médica convocado por el COMB con el objetivo de dar voz a los profesionales y “reivindicar el papel de liderazgo de éstos en la toma de decisiones sobre la calidad asistencial y la organización del sistema sanitario”. El Foro se articuló en seis ámbitos de debate: Hospitales, Atención Primaria, Atención Sociosanitaria, Salud Mental, Docencia y Formación, e Investigación e Innovación. Contó con la participación de más trescientos médicos de diferentes perfiles profesionales, asistenciales y de especialidad. Los grupos de trabajo, organizados en función de la temática a tratar, debatieron por Internet y presencialmente para aportar propuestas encaminadas a mantener o mejorar los resultados asistenciales del sistema sanitario público ante la actual crisis presupuestaria.
Los debates se centraron fundamentalmente en los siguientes aspectos:
1. Gestión eficiente de los recursos en el equipo asistencial.
2. Cómo mejorar la motivación y promover el profesionalismo.
3. Evaluación del coste-efectividad en la práctica clínica.
4. Formación médica, eje de la calidad del sistema sanitario.
5. Investigación e innovación, presente y futuro.
6. Coordinación entre niveles asistenciales.
7. Nuevas formas de organización del sistema.
8. Concretar las prestaciones sanitarias de acuerdo con el coste-efectividad.
9. Participación del ciudadano.
10. Pacto de Estado por la sanidad. La política sanitaria como una prioridad de las políticas públicas.
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Bien, hasta aquí la numerosa serie de publicaciones o informes sobre el SNS, que casi nos hacen exclamar, como decía Vicente Traver en su blog Salud colaborativa: El diagnóstico está claro. ¿La receta también? ¿Y entonces?
En fin, aunque no se trata de un Informe, me referiré por último a un documento que considero mucho más riguroso y serio que muchos de los arriba citados. Elaborado por un conocido grupo de miembros de la Asociación de Economía de la Salud (Enrique Bernal, Carlos Campillo, Beatriz González López-Varcárcel, Ricard Meneu, Jaume Puig-Junoy, José Ramón Repullo y Rosa Urbanos), se presentó a finales de octubre de 2011: La sanidad pública ante la crisis. Recomendaciones para una actuación pública sensata y responsable. En él proponen una serie de actuaciones (bastante sensatas) para que el SNS pueda hacer frente a la coyuntura económica actual, garantizando simultáneamente la eficiencia, equidad y solvencia de la sanidad pública:
1. Efectividad y costes como criterios de legitimación.
2. Desinvertir en lo que no añade salud.
3. Urge montar el “Hispa-NICE”
4. Prioridad clínica y transparencia en la gestión de las listas de espera.
5. Reformar el inequitativo y obsoleto sistema de copagos.
6. Retribuir según resultados y esfuerzos es justo y motivador.
7. Asignación que facilite la efectividad y la integración clínica.
8. Necesitamos más y mejor salud pública.
9. Una atención primaria emprendedora para la sostenibilidad.
10. Cambio de foco hacia pacientes crónicos, frágiles y terminales.
11. Permeabilizar las especialidades médicas para colaborar.
12. Reformar el gobierno del SNS.
13. Desfuncionarizar para profesionalizar.
14. Profesionalizar la gestión para movilizar recursos.
15. Desvelar la información para comparar y mejorar desempeños.
16. Evaluar experimentos de colaboración público-privada de moda.
17. Ejemplaridad, honestidad y manejo de conflictos de interés.
Pues eso: sensatez y responsabilidad…
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Recién comenzado 2012, el pasado 11 de enero, de nuevo la Fundación Bamberg ha organizado nada menos que la, así denominada, I Conferencia General sobre Sostenibilidad del Sistema Sanitario en España. Un foro que se reclama “apartidario y positivo”, en el que se debatió no solo sobre política sanitaria, sino también sobre la situación económica global, el estado de bienestar en España, la tensión entre descentralización y recentralización, la gestión asistencial y las necesarias medidas de eficiencia que pudieran aportar ahorro al SNS…
¿Tendremos este año más de lo mismo?
Desatendiendo la recomendación de no hacer caso a las recomendaciones sobre ¿que leer? tengo que felicitarte por ese agudo comentario acerca del pequeño documento de la AES. Más que riguroso yo diría que es un monumento al sentido común. Leyendolo uno se encuentra confortablemente instalado en un debate ordenado y coherente, que invita a ponerse manos a la obra y que por contra a grandes "Libros blancos" y documentos supuestamente más ambiciososo pone el acento exactamente en donde hay que ponerlo y se moja con propuestas concretas.
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