Se buscan líderes. Sobre un informe de King’s Fund (UK)

                                                                                                                                         Foto: Flickr. Lourenço Abreu

De entrada, las palabras líder y liderazgo sugieren, entre otras muchas cosas, cualidades y atributos de fuerza, conocimiento, dirección, visión, arrojo y valentía, justicia, entusiasmo, empatía y capacidad de seducción. Líder es una palabra algo excesiva, de connotaciones militares, autoritarias o guerreras, cuyos sinónimos (caudillo, adalid, paladín, cabeza, cabecilla, jefe, dirigente, etc.) remiten a un contexto casi bélico en el que la estrategia desempeña un papel primordial, en el que la retórica y el mantra del management y de la pseudociencia empresarial la han hecho suya. No hay ningún otro ámbito en el que se utilice más habitualmente, quizás como una especie de fórmula mágica para conjurar algo tan inasible y complejo como la dirección de personas. Hemos hablado de ello en alguna entrada anterior.

Leadership and engagement for improvement in the NHS: Together we can (Liderazgo, implicación y compromiso para la mejora en el NHS: Juntos podemos) es el nuevo Informe-Revisión de King’s Fund que resume un conjunto de trabajos desarrollados a lo largo del último año por la comisión creada en 2011 sobre este asunto. [Traducimos aquí  engagement como implicación/compromiso o involucración].

Chris Ham, (Why engagement matters), Director Ejecutivo del King’s Fund, -que hace unos días estuvo en las XXXII Jornadas de Economía de la Salud celebradas en Bilbao-, sostiene en el prefacio del documento que una organización tan enorme y compleja como el NHS requiere de un alto nivel de gestión y capacidad de liderazgo, algo que con frecuencia no ha sido bien entendido por los responsables políticos de todos los partidos, empeñados en reducir gastos de gestión. En los últimos años los gerentes parecían “una especie en peligro de extinción”, por lo que King’s Fund constituyó una Comisión para estudiar el futuro del liderazgo y de la gestión en el National Health Service (NHS). En mayo de 2011 esta comisión publicó el Informe: The future of leadership and management in the NHS. No more heroes, (que ya comentamos en otra entrada hace unos meses), que puso de manifiesto la excelente tarea de dirección y gestión llevada a cabo hasta entonces en el NHS. Ese Informe exponía los motivos por los cuales los gerentes no sólo eran esenciales para un eficaz funcionamiento del NHS, sino también el papel crítico que desempeñaban en el apoyo a médicos, enfermeras y otros clínicos para mejorar la atención al paciente.

El Informe argumentaba también que se necesitaba un nuevo estilo de liderazgo si el NHS quería estar a la altura de los desafíos a los que se enfrenta. El liderazgo debe estar compartido y distribuido, ser menos dependiente de individuos heroicos y estar mucho más en manos de los equipos y las organizaciones. Los líderes eficaces necesitan trabajar a través de otros para lograr sus objetivos, motivar y comprometer a los seguidores, trabajando en las organizaciones y sistemas para llevar a cabo las transformaciones y mejoras de las que depende el sistema de atención sanitaria del futuro.

La revisión e Informe actual surgen a partir de los argumentos presentados por aquella comisión, y explora con más detalle el papel de los líderes en la implicación de una amplia gama de otras personas que son importantes para la mejora de la atención sanitaria y la salud.

Las reformas de gran alcance que está introduciendo el Gobierno en el NHS ha reforzado la importancia fundamental que tiene contar con una dirección y un liderazgo efectivos en todos los niveles, desde la salas de hospitalización hasta los despachos de dirección, y a través de los tradicionales límites de la organización. En pocas palabras, el propósito de un liderazgo efectivo es mejorar la salud de la población y la atención al paciente, lo que debe ser reconocido (valorado) ahora más que nunca.

Los cambios necesarios para implementar las reformas en el NHS deben ocurrir a la escala y ritmo adecuados. Requerirán que los líderes cultiven una sólida cultura de participación e implicación de los pacientes y del personal, y que desplieguen una gama diversa de estilos y conductas de liderazgo.

El NHS Commissioning Board  y la NHS Leadership Academy tienen también un papel clave que desempeñar en la formación de líderes actuales y futuros y en la incorporación de una cultura de participación en todo el sistema. Igualmente importante es la responsabilidad de todas las organizaciones del NHS para valorar y apoyar el liderazgo y el compromiso en el cumplimiento de sus objetivos.

Como muestra el Informe, existe una fuerte evidencia de que los líderes que implican y comprometen al personal, a los pacientes y  a otras personas, obtienen mejores resultados en una serie de medidas. El tema del liderazgo y del compromiso en la mejora es muy pertinente en un momento en el que el NHS necesita conseguir eficiencia y ahorros sin precedentes durante muchos años, con unos £20 mil millones en mejoras de productividad para el año 2015.

El informe destaca la importancia del liderazgo [transversal] a través de los sistemas de atención y cuidados, (sistema sanitario y social), para apoyar una mayor integración de los servicios en torno a las necesidades de los pacientes y de la población. El liderazgo a través de los sistemas está sensiblemente menos desarrollado en el NHS y debe convertirse en una prioridad.

El Informe se basa en gran medida en una serie de documentos encargados a varios expertos en política y liderazgo y se centra en diferentes aspectos del liderazgo y la participación. Todos ellos están también disponibles en:

www.kingsfund.org.uk/leadershipreview

- Alimo-Metcalfe, B (2012). Engaging boards: The relationship between governance and leadership, and improving the quality and safety of patient care.

- Bagnall, P (2011). Facilitators and barriers to leadership and quality improvement

- Bohmer, R (2012). The instrumental value of medical leadership

- Clark, J (2012). Medical engagement: Too important to be left to chance

- Coulter, A (2012). Leadership for patient engagement

- Lemer, C; Allwood, D; Foley, T (2012). Improving NHS productivity:  The secondary care doctor’s perspective

- Welbourn, D; Warwick, R; Carnall, C; Fathers, D (2012). Leadership of whole systems

- West, M; Dawson, J (2012). Employee engagement and NHS performance

Recogemos un resumen de los principales Resultados y recomendaciones:

■ Investigaciones recientes han destacado que los líderes (directivos) del NHS prefieren, hasta ahora, estilos de dirección más centrados en el logro de objetivos que en la (búsqueda de) implicación de los pacientes y del personal.

■ Responder a los desafíos que tenemos por delante requiere de un estilo más sutil, con líderes y directivos del NHS que den una mayor prioridad a la participación de los pacientes y del personal, a la participación de los médicos, enfermeras y otros profesionales clínicos en roles de liderazgo, y al mismo liderazgo a través de las organizaciones y sistemas de atención y cuidados.

■ La justificación para este tipo de liderazgo e involucración es incontestable: las organizaciones con personal implicado y comprometido ofrecen una mejor experiencia para los pacientes (mejor calidad percibida), se producen menos errores, menores tasas de infección y mortalidad, una gestión financiera más fuerte, personal motivado y con la moral alta, y un menor absentismo laboral y estrés. [Por ejemplo, se calcula una reducción en la mortalidad media de los pacientes de hasta un 2.4% por ciento. Además, considera que se podrían ahorrar unas £150.000 al año por trust sólo en reducción del absentismo laboral].

■ La implicación del paciente puede conseguir además una atención más adecuada y una mejora de los resultados.

■ Hay evidencia específica que vincula el compromiso y la implicación médica con el rendimiento de la organización, tanto en el NHS como en otros sistemas de atención sanitaria.

■ La contribución y aportación del personal al liderazgo y a la mejora del servicio, en etapas tempranas o iniciales de su carrera, debe ser valorada y reconocida.

■ El creciente reconocimiento de la importancia de la atención integrada, y las nuevas
estructuras creadas por las reformas del NHS, requieren de líderes efectivos en todos los sistemas, incluyendo el compromiso y la implicación fuera del NHS.

■ Para apoyar esta perspectiva, los programas de desarrollo de liderazgo deben reunir a los líderes de las diferentes profesiones y diferentes organizaciones dentro y fuera de la atención sanitaria.

■ Los Consejos (NHS boards) deben valorar el compromiso y la implicación del personal y de los pacientes, y prestar atención al bienestar y a la salud del personal, por ejemplo, interviniendo en los resultados de las encuestas a los empleados del NHS.

■ Todas las organizaciones del NHS necesitan apoyar el liderazgo y la participación para lograr sus objetivos, por ejemplo, mediante evaluaciones eficaces, un diseño claro del trabajo y un ambiente de equipo bien estructurado.

■ El papel de los líderes de los equipos en los hospitales y en la comunidad es fundamental en la creación de un clima que mejore el bienestar del personal y ofrezca una alta calidad en la atención al paciente.

Conclusiones

Esta revisión se inicia donde finalizó la Comisión sobre Liderazgo y Gestión de King’s Fund de 2011. Muestra cómo, reemplazar el tradicional modelo de “liderazgo heroico” por otro que procure distribuir la influencia y la toma de decisiones en toda la organización, será esencial para que el NHS esté a la altura de los desafíos a los que se enfrenta. Los líderes exitosos serán aquellos que involucren al personal, a los pacientes y a las organizaciones asociadas, en la mejora de la atención al paciente y en los resultados de salud de la población.

La justificación para el liderazgo y la implicación/compromiso es muy convincente. Se ha demostrado que las organizaciones con personal implicado y comprometido ofrecen una mejor experiencia a los pacientes (calidad percibida), tienen menos errores y menores tasas de infección y mortalidad, la gestión financiera es más fuerte, la moral del personal y la motivación son mayores y hay menor absentismo laboral y estrés.

 
El informe enfatiza la importancia de la implicación y el compromiso del personal, demostrando que el personal involucrado consigue mejores resultados para los pacientes. Es igualmente importante y necesario hacer mucho más para involucrar a los propios pacientes, tanto individual como colectivamente. Los beneficios de la participación de los pacientes incluyen una atención más adecuada y una mejora de los resultados, especialmente para pacientes con procesos de larga duración.

Hacer realidad el liderazgo, la implicación y el compromiso para la mejora requiere acciones a todos los niveles, desde el NHS Commissioning Board a los equipos que prestan atención y cuidados a los pacientes. Los directivos de alto nivel deben equilibrar un estilo de dirección vertical y poco participativo, (pace-setting), con un enfoque más matizado en el cual den una mayor prioridad a los pacientes y a la implicación y compromiso del personal, sobre todo a la participación de médicos, enfermeras y otros profesionales clínicos. El liderazgo a través de los sistemas (social y sanitario) está muy poco desarrollado en el NHS y debe convertirse en una prioridad.

Para alcanzar sus objetivos todas las organizaciones del NHS tienen que valorar y apoyar el liderazgo y la participación, por ejemplo, mediante evaluaciones eficaces, un diseño claro del trabajo y un ambiente de equipo bien estructurado. Los consejos de dirección del NHS (NHS boards) deben demostrar a través de sus acciones que valoran al personal y prestan atención a su salud y bienestar. NHS Employers ha desarrollado una serie de herramientas sobre implicación y compromiso del personal, que ofrece consejos valiosos para fomentar la participación en sus organizaciones.

El liderazgo debe desarrollarse de manera que rompa las estructuras aisladas (silos) en lugar de reforzarlas, con clínicos y gestores trabajando conjuntamente. Se deben renovar esfuerzos para implicar a médicos y otros profesionales clínicos en roles de liderazgo, dada la evidencia presentada en este informe sobre la relación entre la implicación/compromiso de los médicos y el desempeño organizacional. La visión unitaria de todos los líderes debe ser la implicación para la mejora, con un claro enfoque en la mejora de la atención al paciente y en los resultados de salud de la población.

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Parece que si el NHS quiere hacer frente a los retos financieros que se avecinan, al mismo tiempo que mejora la atención al paciente, sus líderes tendrán que adaptar y modificar el estilo de dirección y liderazgo que predomina entre los máximos dirigentes, valorando y fomentando la contribución del resto de la organización.

En el momento tan crítico en que nos encontramos en nuestro SNS deberíamos también utilizar algo de ese “sentido común basado en la evidencia", al que aludió Peter Lees para referirse a este Informe y a los cambios que en él se contemplan. Porque también en nuestro país es necesaria la buena gestión: Se demandan gestores con cabeza.

Ética del racionamiento y la desinversión

Sumidos como estamos en pleno proceso de desmantelamiento del sistema sanitario público, y de las hasta ahora emblemáticas instituciones de protección dirigidas a la cohesión social, no está de más que se planteen algunas de las importantes cuestiones éticas que subyacen a los ajustes, recortes y restricciones de derechos que se vienen produciendo.

Un reciente artículo (From an Ethics of Rationing to an Ethics of Waste Avoidance) del Dr. Howard Brody, profesor de Medicina de Familia y director del Instituto de Humanidades Médicas de la Universidad de Texas (Galveston), publicado en el New England Journal of Medicine, sugiere cambiar el enfoque ético acerca de la utilización y el consumo de los recursos sanitarios, desplazando el foco de atención desde la contención de costes y la asignación de recursos escasos, es decir desde el racionamiento y los recortes, hacia la necesidad de evitar el despilfarro y hacer un uso apropiado de esos recursos.

La ética del racionamiento debe partir de dos consideraciones. En primer lugar, el racionamiento ocurre simplemente porque los recursos son finitos y, por tanto, alguien debe decidir quién obtiene qué. En segundo lugar, y dado que el racionamiento es inevitable, si evitamos el racionamiento explícito, recurriremos a métodos de racionamiento implícitos y quizás injustos. De aquí que resulte imprescindible y crucial  que exista debate público y la mayor transparencia posible. Justo lo que no está ocurriendo en nuestro país.

La principal objeción ética al racionamiento y a la limitación de los recursos, -señala Brody-, es que los profesionales deben una absoluta obligación de fidelidad a cada paciente, independientemente del coste que suponga su atención. Sin embargo, esta objeción falla porque cuando se agotan los recursos, los pacientes que carecen de atención son personas reales, y no estadísticas. Colectivamente los médicos también deben lealtad a esos pacientes. El argumento ético sobre racionamiento se desplaza entonces a la pregunta sobre cuáles son los medios más justos para la asignación de recursos escasos, ya sea mediante el uso de una medida cuasi-objetivas como los años de vida ajustados por calidad (AVAC o QUALY’s) o a través de un enfoque procedimental, como la mayor participación o intervención de los ciudadanos mediante procesos de deliberación democrática.

A propósito de este asunto, hace unas semanas, el Dr. Rogelio Altisent, profesor de Bioética, y el Dr. Juan José Rodríguez Sendín, Presidente del Consejo General de Colegios Médicos, comentaban también en DM que la actual coyuntura de crisis favorece el resurgir de los valores morales por una cuestión de necesidad y porque, al final, es el profesional que está dentro del sistema, el que sufrirá y aplicará los ajustes:

- “El problema está en saber dónde aplicar los ajustes. La ética y la evidencia científica son los criterios que deben fundamentar el tijeretazo”.

- "El despilfarro [en la atención sanitaria] es evidente, pero que nadie crea que hay otros sistemas alternativos que despilfarran menos, porque no es así. Al contrario, hay otros donde se derrocha más y se dan menos prestaciones".

- “Se ha invertido dinero en incorporar prestaciones sanitarias al sistema público que no son relevantes".

Sabemos que el objetivo último de todo sistema sanitario es maximizar los resultados en salud con los recursos disponibles. Para ello, los servicios que se prestan a los ciudadanos y usuarios deben reunir una serie de condiciones: deben ser seguros, efectivos, centrados en el paciente, oportunos en el tiempo, eficientes y equitativos. Sin embargo, también sabemos que estas condiciones o requisitos se cumplen con una gran variabilidad, y que existen grandes diferencias, no explicadas por las características de los pacientes, en el uso de tecnologías y procedimientos diagnósticos, preventivos o terapéuticos. Esta gran variabilidad entre países, regiones, centros y profesionales ha llevado a estudiar las causas del uso inapropiado de esos recursos, bien por sobreutilización o infrautilización.

Así la utilidad o no de determinados tratamientos es una cuestión ética fundamental en medicina y va inevitablemente unida a ella. Un acto médico puede ser útil en determinadas ocasiones, pero fútil (inútil) en muchas otras. Un tratamiento no es obligatorio cuando no ofrece beneficio para el paciente o es fútil. La limitación del esfuerzo terapéutico en muchas ocasiones tiene que ver con la futilidad de algunos tratamientos empleados.

Estas cuestiones tienen respuestas diferentes según las normas vigentes de las instituciones sanitarias, el código de valores de los profesionales, la disponibilidad de recursos, la relevancia social del enfermo, la capacidad económica de sus allegados y otros intereses ajenos al paciente. Es bueno recordar que sólo es necesario aquello que es efectivo.

En un par de trabajos ya clásicos, (Present balance between benefits and burdens. En: High technology medicine. Benefits and burdens. London: The Nuffield Provincial Hospital Trust, 1984:103-134 y Inappropriate use of Intensive Care. BMJ.1984;289:1709-11), Jennett identificó algunas circunstancias que mostraban cuando el uso de un procedimiento o de una tecnología puede ser inapropiado: 1) si es innecesario, es decir, que el objetivo deseado se pueda obtener con medios más sencillos; 2) si es inútil, porque el paciente está en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento; 3) si es inseguro porque sus complicaciones sobrepasan el probable beneficio; 4) si es inclemente porque la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y 5) si es insensato porque consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas.

Resulta entonces inevitable la necesidad de reorientar el gasto y eliminar lo superfluo. Evitar el despilfarro y eliminar/reducir las actuaciones, pruebas, prescripciones, etc. que se consideren superfluas debe constituir (siempre) un imperativo ético, más en estos tiempos de crisis.

También sobre este tema, en un reciente trabajo cuya lectura recomendamos, publicado en Gaceta Sanitaria: Reinversión en sanidad: fundamentos, aclaraciones, experiencias y perspectivas, Enrique Bernal y Carlos Campillo, (quién muy gentilmente me hizo llegar la referencia) recordaban que “en estos tiempos de crisis económica aumenta mucho más la presión por reducir el gasto como medida aislada, que por aplicar fórmulas para maximizar la eficiencia de los servicios sanitarios”.

Parece más necesario que nunca establecer y aplicar procedimientos de “desinversión” (o “reinversión”) concebido éste como un proceso explícito mediante el cual dejen de financiarse -de forma parcial o completa- medicamentos, dispositivos, aparatos o procedimientos con bajo o dudoso valor clínico (sin efectividad clínica, no coste-efectivos o cuya efectividad o eficiencia son marcadamente marginales o mucho menores que las de otros disponibles). Ello conlleva poner en marcha procesos de «desplazamiento-reasignación», es decir, desplazar la inversión desde servicios con bajo valor clínico hacia áreas que maximizan los retornos de inversión en la asistencia sanitaria, en términos de mejora de la salud y la calidad de vida.

Sin embargo, -como suele ocurrir con frecuencia- se cierne el peligro de que cuestiones exclusivamente de orden político dominen las decisiones técnicas sobre reinversión. Al final se percibe como una acción prescriptiva y como una medida injusta de racionamiento.  Por ello es preciso ser transparentes, explicar bien las cosas, contar con el apoyo de los ciudadanos y de los profesionales de la salud, y establecer recomendaciones más que realizar imposiciones.

Un buen ejemplo práctico lo constituye el interesante documento Reducing spending on low clinical value treatments publicado en abril de 2011 por la Audit Commission en el seno del NHS, sobre los ahorros obtenidos por los PCTs (Primary Care Trust) con la supresión de algunos procedimientos considerados como inefectivos o menos coste-efectivos. Así, en el Croydon Primary Care Trust, los 34 tratamientos de bajo valor clínico identificados se enmarcan en alguna de las siguientes categorías:

·         Procedimientos efectivos pero que presentan alternativas más coste-efectivas que se deberían realizar con anterioridad.

·         Tratamientos efectivos pero con un modesto balance beneficio-riesgo en los pacientes estándar.

·         Intervenciones con finalidad cosmética.

·         Procedimientos relativamente inefectivos.

·         Procedimientos cancelados (serían aquellos que están programados para su ejecución pero que por cuestiones varias no se acaban realizando).

Por uno de esos extraños azares de la vida a los que no acabamos de acostumbrarnos, justo mientras termino esta entrada, José Ramón Repullo me hace llegar una copia del artículo que publicará la Revista de Calidad Asistencial en su próximo número (Volume 27, Issue 3, May–June 2012): “Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud”, en el que aporta una taxonomía práctica para identificar los cuidados inefectivos, inseguros, innecesarios, inútiles, inclementes e insensatos, y se analizan las implicaciones en relación a pacientes ordenados por su gravedad y en función a las ganancias de salud esperables por la intervención. Analiza también la factibilidad de las políticas de desinversión en relación al ámbito macro-meso o micro de la gestión, sus posibilidades y limitaciones en la práctica. Enormemente interesante es su descripción de las barreras institucionales y del poder médico establecido para poder llevar a cabo estos cambios: “hacer política sanitaria implica un compromiso reformista y regeneracionista que poco tiene que ver con recortar o con culpar”.

La desinversión entendida como reinversión en los niveles macro-meso y micro (J.R. Repullo)

Finalmente, J.R. Repullo manifiesta sus dudas acerca de si en último término la desinversión produce realmente ahorros, o lo hace a una escala suficiente como para satisfacer a las autoridades económicas que posiblemente en el contexto actual esperen importantes reducciones presupuestarias.

Parece pues, hablando en jerga económica, que hay mucho por hacer y es necesario reorientar y reasignar recursos, disminuir la brecha entre coste y efectividad para maximizar el coste de oportunidad de las intervenciones y la eficiencia social del conjunto del sistema de salud.

En última instancia, el problema puede acotarse en los términos expresados por Vicente Ortún: "Se trata de establecer la restricción de oferta de manera que el valor que se otorgue a la productividad marginal de una intervención supere a su coste social, sin por ello cargarse el estado de bienestar".

Una compleja tarea.

Mientras tanto, Juan Simó Miñana continúa desmontando algunas bobadas sobre el despilfarro, la (supuesta) insostenibilidad del sistema sanitario, etc. que siguen diciendo muchos de los responsables políticos.

Hace más de cien años que Mary Parker Follet (1868-1933), una figura hoy relativamente olvidada, posiblemente por su condición de mujer, pero que realizó algunas aportaciones pioneras en el campo de la gestión, el management y la teoría del gobierno y de la administración ya explicaba:

La ética no es estática; avanza mientras la vida avanza… La verdadera prueba de nuestra moralidad no está en la rigidez con la que cumplimos lo correcto, sino en la lealtad hacia la vida que crea y construye lo correcto.

 

El arte y la ciencia de salir del paso

 

                                                                                               Schalkwijk (Holland) Foto: Michael Kooren. Reuters

Los gobernantes actúan, adoptan decisiones y toman medidas, se asignan recursos, (o en estos tiempos que corren más bien se detraen y recortan),  y se imponen obligaciones en los más diversos ámbitos. En nuestra sociedad la esfera pública alcanza a todos los ámbitos: desde la seguridad hasta la cultura, desde la educación hasta la asistencia sanitaria, desde la fiscalidad hasta el transporte. De un modo u otro, cada individuo siente sus efectos, bien personalmente y de manera directa, o indirectamente a través de sus relaciones con quienes le rodean.

Entre los textos clásicos más citados en el campo de estudio de las políticas públicas (policy analysis y public management) se encuentra un viejo artículo publicado por Charles Lindblom en 1959: “La ciencia de salir del paso” (Science of Muddling Through).

El autor proponía un modelo alternativo al enfoque pluralista-racionalista hasta entonces dominante en el análisis teórico de la actuación administrativa y de las políticas públicas. La perspectiva de Lindblom, que veinte años más tarde (1979) seguía manteniendo en un nuevo artículo: “Todavía tratando de salir del paso” (Still Muddling -not yet Through), supuso una verdadera ruptura con la teoría racionalista vigente, de carácter deductivo y normativo, para centrarse en el análisis empírico de procesos concretos y observables en el transcurso de políticas puestas en práctica, un enfoque posteriormente denominado “incrementalismo” o “gradualismo”.

Básicamente, la forma de proceder y la explicación que subyace a este modelo es la siguiente: En los sistemas democráticos se modifican o cambian las políticas casi siempre a través de “ajustes incrementales”. La toma de decisiones sigue la regla pragmática de "salir del atolladero, del lío" ("Muddling through") y el "método de las comparaciones sucesivas limitadas". Proceder de esta manera es una estrategia que busca simplificar el análisis y la toma de decisiones, sin caer en la improvisación irracional.

Dado que los gobernantes, decisores y responsables políticos dejan directamente de lado aquellas medidas que son políticamente imposibles, y por tanto irrelevantes, no es una estrategia caprichosa buscar la simplificación del análisis, examinando únicamente las políticas que difieren solo de manera incremental.

El principal problema de la simplificación del análisis es que llegue a ignorar posibles e importantes consecuencias de las políticas, así como ignorar valores que podrían ser lesionados por determinadas consecuencias que no se tuvieron en consideración.

Es verdad que cualquier decisión no es una decisión inédita, sino que forma parte de una historia de decisiones, de una cadena de decisiones sucesivas que buscan alcanzar un objetivo o resolver un problema, sin lograrlo cabalmente: "Una política no es algo que acontece de una vez por todas. Es algo que se rehace sin cesar. Elaborar una política es un proceso de aproximaciones sucesivas hacia algunos objetivos deseados que van también cambiando a la luz de nuevas consideraciones".

Es evidente que esta manera de proceder puede conducir a una cierta improvisación, y transmitir la idea de provisionalidad y por tanto de incertidumbre. Como reconocía el propio Lindblom, su método era una abierta invitación a "irse por las ramas" más que "ir a la raíz" en el tratamiento de las cuestiones sociales, al tiempo que dejan de abordarse temas importantes o trascendentes, no tenidos en cuenta, y por tanto no incluidos en la agenda.

En una de sus obras más relevantes “Conjeturas y refutaciones” (1974), el filósofo Karl Popper ya señalaba:

“Uno de los aspectos más sorprendentes de la vida social es que nada sale exactamente como se había previsto. Las cosas siempre salen de manera algo diferente. En la vida social, rara vez producimos exactamente el efecto que deseamos producir y, normalmente, conseguimos cosas que inicialmente no habíamos pretendido. Evidentemente, actuamos con determinados objetivos in mente, pero aparte de esos objetivos (que podemos realmente alcanzar o no), existen siempre determinadas consecuencias indeseadas de nuestras acciones y, por lo general, esas consecuencias no pueden ser eliminadas. Explicar por qué no pueden ser eliminadas es la tarea más importante de la teoría social”.

Resulta interesante comprobar cómo determinadas actuaciones que en diversos sectores viene adoptando el Gobierno, a diferentes niveles, se detectan elevadas dosis de provisionalidad, “parcheo”, dudas, cuando no directamente incompetencia y escasa capacidad de análisis y reflexión. El cambio radical que se pretende operar en el modelo de sistema sanitario público es un ejemplo paradigmático tras la promulgación del ya tristemente famoso RDL 26/2012, de 20 de abril.

Sobre este asunto la ministra de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad protagonizó hace unos días una complicada rueda de prensa, -que sin duda quedará en los anales de la antología del disparate-, en la que, visiblemente nerviosa, mientras le apuntaban sus acompañantes, dijo entre otras cosas que el Gobierno "ha universalizado la sanidad", que "no hay cosa que tenga más valor que una medicina que cura enfermedades" o que "hemos aprobado una medida aprobada". Sencillamente grotesco.

Aquí está el enlace en el que se pueden escuchar directamente sus palabras.

La política de comunicación de cualquier gobierno debiera servir para transmitir confianza y seguridad. La imagen que transmite la titular del departamento de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad es la de inseguridad, desconocimiento y desconcierto. Es evidente que tiene enormes dificultades para “salir del paso”, explicar su política y no generar desconfianza.

Mientras tanto, entre la ciudadanía, y coincidiendo precisamente con el aniversario del movimiento 15-M sigue extendiéndose un clima de malestar y una especie de pandemia de pesimismo social…

Y es que las noticias de la última semana en torno a la sanidad -algunas de ellas cargadas de enorme dramatismo- no invitan precisamente al optimismo:

-          Cospedal quiere recortar el gasto en hospitales hasta el 30%

-          Extremadura suspende las consultas de atención primaria por la tarde

-          Mato dice que los inmigrantes irregulares tendrán atención primaria mediante convenios

-          Las ONG temen una avalancha de inmigrantes enfermos

-          20.800 euros por operar un cáncer

-          Valencia justifica cobrar por una operación de cáncer a una ‘sin papeles’

Es todo muy poco tranquilizador, al comprobar por ejemplo, como recuerda Manuel Rivas, en su columna "Emergencia" que “Los miles de millones para sanear el pufo bancario son justos los birlados a Sanidad o Educación. Se han escamoteado hasta los fondos para el VIH-sida”…

Una vez más, el título de la columna de Juan José Millás explica crudamente, pero de forma muy certera, su visión de lo que está pasando: “Chantajes”.

Sobre ‘racionamiento’ en el NHS

“Naciones ricas en recursos, talento y conocimientos –los ingredientes necesarios para alcanzar la prosperidad y un nivel de vida decente para todos- se encuentran en un estado de intenso sufrimiento”.

Paul Krugman

Se publica un nuevo Informe de The King’s Fund muy en línea y acorde con estos tiempos grises de ajustes, recortes y austeridad en los que nos encontramos: Thinking about rationing.

Según explica Jo Maybin, coautora del informe, una encuesta realizada para la BBC en marzo de este año, revelaba que cuatro de cada cinco médicos generalistas (GPs) piensan que las medidas de racionamiento en el NHS se incrementarán como respuesta a las presiones financieras. Es un dato importante, porque serán ellos quienes tengan que llevarlas a cabo. Como miembros de los nuevos grupos clínicos que se han puesto en marcha, los GPs serán responsables a nivel local de asegurar que el gasto del NHS se mantiene dentro del presupuesto, en un contexto en que los fondos van a seguir siendo más o menos los mismos y la demanda y los costes seguirán aumentando.

Es evidente, dice Maybin (Beware the rationing of care), que las medidas de racionamiento o los recortes en la asistencia sanitaria -es decir, la denegación de tratamientos potencialmente beneficiosos para los pacientes, debido a la limitación de recursos disponibles- no son algo nuevo, y tampoco es un tema exclusivo del NHS británico. Los gobiernos y las compañías de seguros privados de salud de todo el mundo se enfrentan al desafío de los recursos finitos, y deben tomar decisiones difíciles sobre qué no proporcionar a los pacientes.

Aunque los ciudadanos británicos confían en los médicos, (más que en los políticos o en los funcionarios públicos), con respecto al papel que tienen que desempeñar en la adopción de este tipo de decisiones, los propios médicos no están tan seguros. Clare Gerada, presidenta del Royal College de GPs, ha expresado su preocupación por que la presión para ahorrar y actuar como “gestores financieros” del sistema esté de algún modo comprometiendo la relación médico-paciente. En su opinión, la primera responsabilidad del médico sería el paciente considerado individualmente, estando la comunidad o la sociedad en general en un segundo plano. La posible erosión de la confianza de los pacientes en su médico es uno de los temas que explora el informe del King’s Fund.

De hecho, el encargo a los médicos para que desempeñen el papel, tanto de ‘clínico-defensor’ de cada paciente en su consultorio, y de ‘comisario-guardián’ de los fondos públicos en beneficio de la sociedad, les hace caer en una especie de trampa o "dilema del agente doble".

Para los autores, algunas de las medidas de racionamiento existentes no son necesariamente negativas ni tienen por qué afectar a la calidad de los cuidados. El quid de la cuestión estriba precisamente en reducir los costes sin que ello afecte negativamente la a la atención, liberando dinero para ser empleado en otro lugar. Así por ejemplo, la reducción del personal de enfermería por el cierre de un servicio que está subutilizado, podría servir para dotar adecuadamente a otro hospital de la localidad. Sin embargo, una reducción del personal de enfermería también podría significar una disminución en el ratio o proporción de personal por paciente, lo que a su vez llevaría a una disminución de la calidad de la atención prestada. Una encuesta de la Comisión de Calidad de la Atención sobre la nutrición y el trato con dignidad a los pacientes mayores en hospitales lo expresó así: "Tener un montón de personal no garantiza una buena atención... pero no tener suficiente es un camino seguro para una pobre atención".

He aquí algunos extractos del Resumen ejecutivo del Informe:

·         El racionamiento ha estado siempre presente a lo largo de la existencia del NHS desde su creación. Es seguro que se convertirá en un problema cada vez más relevante en los tiempos difíciles que tenemos por delante.

·         El racionamiento puede adoptar muchas formas. Por ejemplo, renunciando a financiar determinados tratamientos (racionamiento por denegación), o financiarlos sólo para determinados pacientes (racionamiento por selección). Otra posibilidad es introducir tiempos mínimos de espera para recibir tratamiento (racionamiento por demora), librarse de los pacientes estableciendo obstáculos al acceso (racionamiento por disuasión), o referirlos a otra institución (racionamiento por derivación). El racionamiento por dilución (o reducción) se refiere a una situación en la que un servicio se sigue ofreciendo, pero disminuye su calidad al hacer recortes en la dotación de personal, equipos y otros. Esta forma de racionamiento puede ser menos visible, pero puede ser también la más dañina.

·         Las decisiones que determinan ‘quién recibirá qué’ se toman en todos los niveles dentro del sistema: el gobierno central determina el presupuesto global para el NHS, concesionarios y proveedores deciden entre prioridades que compiten entre sí para asignar los fondos, y también los médicos deciden cómo asignar su tiempo y sus recursos limitados.

·         Los criterios utilizados para adoptar tales decisiones varían según el nivel en el que se hacen. En la toma de decisiones sobre la asignación de recursos entre diferentes servicios e intervenciones, (establecimiento de prioridades), tienden a utilizarse principios utilitaristas: el objetivo es maximizar el impacto para toda la población. En la toma de decisiones acerca de qué pacientes deben ser tratados y cómo (racionamiento),  se invocan criterios éticos más individualistas o sociales. La tensión entre ambos (criterios ‘poblacionales’ y criterios ‘individuales’) se encuentra en el corazón de gran parte de las controversias existentes en esta área.

·         Dado que están involucrados valores en conflicto, se pone mucho énfasis en el establecimiento de procesos justos a través de los cuales se deben tomar las decisiones (más que en los propios criterios para su adopción). El marco “Accountability for Reasonableness” especifica que las decisiones deben ser públicas y transparentes, basadas en razones pertinentes, y sujetas a impugnación o revisión. También deben ser objeto de regulación, para asegurar que las otras tres condiciones se cumplen. Se trata de un marco importante que se viene repitiendo en numerosas guías y orientaciones jurídicas y políticas (Fairness, accountability for reasonableness, and the views of priority setting decision-makers).

·         El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) representa un intento tanto de despolitizar las decisiones como de basarlas en conocimiento y evidencia experta. Sin embargo, su dependencia de los QALYs o años de vida ajustados por calidad, (AVAC) sigue siendo conceptual y metodológicamente controvertido, lo que hace al NICE vulnerable a las presiones políticas. NICE reconoce que los juicios basados en valores sociales deben informar sus decisiones, pero no está claro cómo hacerlo.

·         Ninguna exclusión puede ser absoluta. Los miembros de las comisiones o los proveedores deben permitir 'excepciones' es decir, deben proporcionar a los pacientes la oportunidad de argumentar o ‘defender’ que su caso merece una consideración especial. En caso de ser aprobado sería objeto de financiación excepcional.

·         No son sólo los resultados del proceso de toma de decisiones los que son diferentes, también lo son los procesos mediante los cuales se han alcanzado. No hay pautas claras y vinculantes sobre cómo debe interpretarse la ‘excepcionalidad’ o qué criterios se deben utilizar en la toma de decisiones.

·         La denegación pura y simple de determinados servicios o tratamientos en los hospitales todavía parece ser relativamente poco frecuente, aunque la presión para reducir las visitas de seguimiento, las interconsultas y las peticiones de pruebas  diagnósticas está en aumento. En todos estos casos la estrategia de los gerentes es la creación de marcos en los que tales decisiones sean tomadas por los médicos.  Cambios aparentemente menores en el margen de los servicios pueden tener, sin embargo, un efecto acumulativo. Además, son precisamente el tipo de cambios que pueden producir racionamiento por dilución (o reducción): una disminución general de la calidad de la atención ofrecida a los pacientes.

·         Se sabe muy poco acerca del "racionamiento a pie de cama" -los efectos de las decisiones de los médicos que determinan quién obtiene qué. Estudios internacionales han encontrado que la mayoría de las estrategias empleadas por los médicos eran implícitas, pero entre los factores que influyen en sus decisiones se encontraron la edad del paciente (los mayores de 85 tenían menos probabilidades de ser derivados para pruebas), la capacidad del paciente para ejercer presión, y su contribución relativa a la sociedad.

·         Se examinan algunas de las cuestiones fundamentales que deberían figurar en la futura agenda de debate sobre el establecimiento de prioridades y el racionamiento. La primera es si el racionamiento geográfico (“postcode rationing") es aceptable. Las variaciones en las decisiones de los responsables locales acerca de qué servicios, intervenciones o medicamentos pueden ofrecerse -o no- se consideran en gran medida incompatibles con la noción de un sistema nacional de salud. Se argumenta que la geografía no debería determinar la atención que la gente consigue. Pero lo cierto es que la geografía determina -en muchos aspectos- lo que la gente recibe u obtiene. Desde sus inicios, grandes variaciones en el acceso a la atención -difíciles de explicar e imposibles de justificar- han caracterizado al NHS.

·         Si bien se ha hablado mucho sobre las diferencias cuantitativas en el acceso a la asistencia, se ha prestado mucha menos atención a las diferencias cualitativas. Sin embargo, hay mucha evidencia de la mala atención que se proporciona en entornos pobres a las personas mayores en particular (aunque no exclusivamente). Aunque la relación entre el nivel de recursos y la calidad de la atención no es sencilla, este parece ser un ejemplo de racionamiento por dilución.

·         El caso de las personas mayores apunta a una aparente contradicción en los principios utilizados en la priorización y el racionamiento. En el caso de los medicamentos para  el tratamiento del cáncer terminal, NICE (apoyado por el gobierno) decidió que debía atribuirse un valor especial a los últimos meses de vida. ¿No se le debería dar el mismo valor extra a los últimos meses de vida de las personas mayores en un hospital? ¿Por qué deberían privilegiarse los medicamentos a diferencia de la atención?

En definitiva las decisiones sobre cómo asignar y utilizar recursos se toman 24 horas al día, a todos los niveles, y en todos los sistemas sanitarios. Los gobiernos se esfuerzan por limitar el apetito aparentemente insaciable de destinar más fondos para la atención a la salud y los médicos tienen que decidir también cuánto tiempo dedicar a cada paciente o la cantidad de pruebas que mandan. No todo el racionamiento está necesariamente relacionado con la financiación: también tienen que tomarse decisiones difíciles acerca de cómo asignar riñones u otros órganos para trasplantes.

Interesa destacar que la frontera entre los ahorros obtenidos por mejoras en la eficiencia y el recorte en los servicios es porosa y borrosa: mientras que los ahorros por eficiencia significan (en teoría) la prestación del mismo servicio a menor coste y sin ninguna pérdida de calidad, lo cierto es que pueden significar (en la práctica) reducir la cantidad y calidad del mismo. Ello da lugar a formas más insidiosas, aunque también menos visibles, de racionamiento, a diferencia de las decisiones explícitas.

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En el siempre interesante blog “La enfermería frente al espejo”, Juan F. Hernández Yáñez realiza también esta semana un comentario sobre este mismo Informe que titula “Taxonomía del tijeretazo”,  con una estupenda contextualización adaptada a nuestro entorno de los diferentes tipos de “racionamiento” y recortes que se están produciendo en el SNS. A esta amplia tipología descrita viene a sumarse además una nueva fórmula que los autores del informe no contemplan: el racionamiento por exclusión, (el que según establece el RDL 16/2012 de 20 de abril, afectará a los inmigrantes ‘sin papeles’ y a los ciudadanos españoles mayores de 26 años que no hayan cotizado, dentro de poco meses).

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Un Informe cuya lectura es muy recomendable en un momento en el que se están llevando a cabo enormes cambios en el modelo y estructura del sistema sanitario público, tal y como lo conocíamos hasta ahora. En nuestro país se echan en falta este tipo de análisis y de documentos técnicos que, lamentablemente, brillan por su ausencia. Se adoptan medidas unilateralmente, sin ningún debate, sin apenas discusión pública, sin ninguna explicación, sin contraste de opiniones y criterios, sin transparencia y con grandes dosis de opacidad. Un ejemplo: Más recortes en sanidad. Continuarán hasta que se consiga reducir el gasto sanitario público un 21,5 % en 2015.

En respuesta a la gran recesión económica en la que nos hallamos, y como justificación, se recurre de manera programada y sistemática a la tergiversación y al eufemismo: Las mentiras de la austeridad, que esconden so capa de racionalidad económica numerosos “…equívocos, contradicciones y fuertes intereses”.

La explicación posiblemente la ofrece Paul Krugman en la Introducción de su último libro “Acabad ya con esta crisis”:

“…demasiadas personas de entre las que más pesan –políticos, funcionarios públicos de primer orden y la clase más general de autores y comentaristas que definen el saber convencional- han elegido olvidar las lecciones de la historia y las conclusiones de varias generaciones de grandes analistas económicos; y en lugar de este conocimiento, obtenido con tanto empeño, han optado por prejuicios ideológica y políticamente convenientes”.

Convenientes para ellos, claro…