Ética del racionamiento y la desinversión

Sumidos como estamos en pleno proceso de desmantelamiento del sistema sanitario público, y de las hasta ahora emblemáticas instituciones de protección dirigidas a la cohesión social, no está de más que se planteen algunas de las importantes cuestiones éticas que subyacen a los ajustes, recortes y restricciones de derechos que se vienen produciendo.

Un reciente artículo (From an Ethics of Rationing to an Ethics of Waste Avoidance) del Dr. Howard Brody, profesor de Medicina de Familia y director del Instituto de Humanidades Médicas de la Universidad de Texas (Galveston), publicado en el New England Journal of Medicine, sugiere cambiar el enfoque ético acerca de la utilización y el consumo de los recursos sanitarios, desplazando el foco de atención desde la contención de costes y la asignación de recursos escasos, es decir desde el racionamiento y los recortes, hacia la necesidad de evitar el despilfarro y hacer un uso apropiado de esos recursos.

La ética del racionamiento debe partir de dos consideraciones. En primer lugar, el racionamiento ocurre simplemente porque los recursos son finitos y, por tanto, alguien debe decidir quién obtiene qué. En segundo lugar, y dado que el racionamiento es inevitable, si evitamos el racionamiento explícito, recurriremos a métodos de racionamiento implícitos y quizás injustos. De aquí que resulte imprescindible y crucial  que exista debate público y la mayor transparencia posible. Justo lo que no está ocurriendo en nuestro país.

La principal objeción ética al racionamiento y a la limitación de los recursos, -señala Brody-, es que los profesionales deben una absoluta obligación de fidelidad a cada paciente, independientemente del coste que suponga su atención. Sin embargo, esta objeción falla porque cuando se agotan los recursos, los pacientes que carecen de atención son personas reales, y no estadísticas. Colectivamente los médicos también deben lealtad a esos pacientes. El argumento ético sobre racionamiento se desplaza entonces a la pregunta sobre cuáles son los medios más justos para la asignación de recursos escasos, ya sea mediante el uso de una medida cuasi-objetivas como los años de vida ajustados por calidad (AVAC o QUALY’s) o a través de un enfoque procedimental, como la mayor participación o intervención de los ciudadanos mediante procesos de deliberación democrática.

A propósito de este asunto, hace unas semanas, el Dr. Rogelio Altisent, profesor de Bioética, y el Dr. Juan José Rodríguez Sendín, Presidente del Consejo General de Colegios Médicos, comentaban también en DM que la actual coyuntura de crisis favorece el resurgir de los valores morales por una cuestión de necesidad y porque, al final, es el profesional que está dentro del sistema, el que sufrirá y aplicará los ajustes:

- “El problema está en saber dónde aplicar los ajustes. La ética y la evidencia científica son los criterios que deben fundamentar el tijeretazo”.

- "El despilfarro [en la atención sanitaria] es evidente, pero que nadie crea que hay otros sistemas alternativos que despilfarran menos, porque no es así. Al contrario, hay otros donde se derrocha más y se dan menos prestaciones".

- “Se ha invertido dinero en incorporar prestaciones sanitarias al sistema público que no son relevantes".

Sabemos que el objetivo último de todo sistema sanitario es maximizar los resultados en salud con los recursos disponibles. Para ello, los servicios que se prestan a los ciudadanos y usuarios deben reunir una serie de condiciones: deben ser seguros, efectivos, centrados en el paciente, oportunos en el tiempo, eficientes y equitativos. Sin embargo, también sabemos que estas condiciones o requisitos se cumplen con una gran variabilidad, y que existen grandes diferencias, no explicadas por las características de los pacientes, en el uso de tecnologías y procedimientos diagnósticos, preventivos o terapéuticos. Esta gran variabilidad entre países, regiones, centros y profesionales ha llevado a estudiar las causas del uso inapropiado de esos recursos, bien por sobreutilización o infrautilización.

Así la utilidad o no de determinados tratamientos es una cuestión ética fundamental en medicina y va inevitablemente unida a ella. Un acto médico puede ser útil en determinadas ocasiones, pero fútil (inútil) en muchas otras. Un tratamiento no es obligatorio cuando no ofrece beneficio para el paciente o es fútil. La limitación del esfuerzo terapéutico en muchas ocasiones tiene que ver con la futilidad de algunos tratamientos empleados.

Estas cuestiones tienen respuestas diferentes según las normas vigentes de las instituciones sanitarias, el código de valores de los profesionales, la disponibilidad de recursos, la relevancia social del enfermo, la capacidad económica de sus allegados y otros intereses ajenos al paciente. Es bueno recordar que sólo es necesario aquello que es efectivo.

En un par de trabajos ya clásicos, (Present balance between benefits and burdens. En: High technology medicine. Benefits and burdens. London: The Nuffield Provincial Hospital Trust, 1984:103-134 y Inappropriate use of Intensive Care. BMJ.1984;289:1709-11), Jennett identificó algunas circunstancias que mostraban cuando el uso de un procedimiento o de una tecnología puede ser inapropiado: 1) si es innecesario, es decir, que el objetivo deseado se pueda obtener con medios más sencillos; 2) si es inútil, porque el paciente está en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento; 3) si es inseguro porque sus complicaciones sobrepasan el probable beneficio; 4) si es inclemente porque la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y 5) si es insensato porque consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas.

Resulta entonces inevitable la necesidad de reorientar el gasto y eliminar lo superfluo. Evitar el despilfarro y eliminar/reducir las actuaciones, pruebas, prescripciones, etc. que se consideren superfluas debe constituir (siempre) un imperativo ético, más en estos tiempos de crisis.

También sobre este tema, en un reciente trabajo cuya lectura recomendamos, publicado en Gaceta Sanitaria: Reinversión en sanidad: fundamentos, aclaraciones, experiencias y perspectivas, Enrique Bernal y Carlos Campillo, (quién muy gentilmente me hizo llegar la referencia) recordaban que “en estos tiempos de crisis económica aumenta mucho más la presión por reducir el gasto como medida aislada, que por aplicar fórmulas para maximizar la eficiencia de los servicios sanitarios”.

Parece más necesario que nunca establecer y aplicar procedimientos de “desinversión” (o “reinversión”) concebido éste como un proceso explícito mediante el cual dejen de financiarse -de forma parcial o completa- medicamentos, dispositivos, aparatos o procedimientos con bajo o dudoso valor clínico (sin efectividad clínica, no coste-efectivos o cuya efectividad o eficiencia son marcadamente marginales o mucho menores que las de otros disponibles). Ello conlleva poner en marcha procesos de «desplazamiento-reasignación», es decir, desplazar la inversión desde servicios con bajo valor clínico hacia áreas que maximizan los retornos de inversión en la asistencia sanitaria, en términos de mejora de la salud y la calidad de vida.

Sin embargo, -como suele ocurrir con frecuencia- se cierne el peligro de que cuestiones exclusivamente de orden político dominen las decisiones técnicas sobre reinversión. Al final se percibe como una acción prescriptiva y como una medida injusta de racionamiento.  Por ello es preciso ser transparentes, explicar bien las cosas, contar con el apoyo de los ciudadanos y de los profesionales de la salud, y establecer recomendaciones más que realizar imposiciones.

Un buen ejemplo práctico lo constituye el interesante documento Reducing spending on low clinical value treatments publicado en abril de 2011 por la Audit Commission en el seno del NHS, sobre los ahorros obtenidos por los PCTs (Primary Care Trust) con la supresión de algunos procedimientos considerados como inefectivos o menos coste-efectivos. Así, en el Croydon Primary Care Trust, los 34 tratamientos de bajo valor clínico identificados se enmarcan en alguna de las siguientes categorías:

·         Procedimientos efectivos pero que presentan alternativas más coste-efectivas que se deberían realizar con anterioridad.

·         Tratamientos efectivos pero con un modesto balance beneficio-riesgo en los pacientes estándar.

·         Intervenciones con finalidad cosmética.

·         Procedimientos relativamente inefectivos.

·         Procedimientos cancelados (serían aquellos que están programados para su ejecución pero que por cuestiones varias no se acaban realizando).

Por uno de esos extraños azares de la vida a los que no acabamos de acostumbrarnos, justo mientras termino esta entrada, José Ramón Repullo me hace llegar una copia del artículo que publicará la Revista de Calidad Asistencial en su próximo número (Volume 27, Issue 3, May–June 2012): “Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud”, en el que aporta una taxonomía práctica para identificar los cuidados inefectivos, inseguros, innecesarios, inútiles, inclementes e insensatos, y se analizan las implicaciones en relación a pacientes ordenados por su gravedad y en función a las ganancias de salud esperables por la intervención. Analiza también la factibilidad de las políticas de desinversión en relación al ámbito macro-meso o micro de la gestión, sus posibilidades y limitaciones en la práctica. Enormemente interesante es su descripción de las barreras institucionales y del poder médico establecido para poder llevar a cabo estos cambios: “hacer política sanitaria implica un compromiso reformista y regeneracionista que poco tiene que ver con recortar o con culpar”.

La desinversión entendida como reinversión en los niveles macro-meso y micro (J.R. Repullo)

Finalmente, J.R. Repullo manifiesta sus dudas acerca de si en último término la desinversión produce realmente ahorros, o lo hace a una escala suficiente como para satisfacer a las autoridades económicas que posiblemente en el contexto actual esperen importantes reducciones presupuestarias.

Parece pues, hablando en jerga económica, que hay mucho por hacer y es necesario reorientar y reasignar recursos, disminuir la brecha entre coste y efectividad para maximizar el coste de oportunidad de las intervenciones y la eficiencia social del conjunto del sistema de salud.

En última instancia, el problema puede acotarse en los términos expresados por Vicente Ortún: "Se trata de establecer la restricción de oferta de manera que el valor que se otorgue a la productividad marginal de una intervención supere a su coste social, sin por ello cargarse el estado de bienestar".

Una compleja tarea.

Mientras tanto, Juan Simó Miñana continúa desmontando algunas bobadas sobre el despilfarro, la (supuesta) insostenibilidad del sistema sanitario, etc. que siguen diciendo muchos de los responsables políticos.

Hace más de cien años que Mary Parker Follet (1868-1933), una figura hoy relativamente olvidada, posiblemente por su condición de mujer, pero que realizó algunas aportaciones pioneras en el campo de la gestión, el management y la teoría del gobierno y de la administración ya explicaba:

La ética no es estática; avanza mientras la vida avanza… La verdadera prueba de nuestra moralidad no está en la rigidez con la que cumplimos lo correcto, sino en la lealtad hacia la vida que crea y construye lo correcto.