“Cuando piensas que va a suceder lo inevitable, surge lo imprevisto”.
John Maynard Keynes
Vivimos tiempos ciertamente turbulentos y convulsos, en los que la influencia de una idea puede tener muy poco que ver con su coherencia, tal es el grado de confusión reinante. El articulista Moisés Naim (@moisesnaim) se refería en una columna publicada en El País (¿Por qué no amaina la crisis?, 2 de junio 2012) a las dificultades para atajar la crisis europea, atribuyéndolo a una diabólica combinación de tres factores: ignorancia, existencia de mucho poder concentrado en pocas manos y, al mismo tiempo, de poco poder distribuido en muchas manos. Este último, paradójico y contradictorio aspecto del poder, condiciona su escasez, precariedad y transitoriedad. Todo es bastante efímero, de tal modo que nadie “puede hacer todo lo que le gustaría y sus opciones son restringidas por una miríada de micropoderes que, si bien no tienen la fuerza de imponer sus deseos, sí tienen cómo limitar a los más poderosos".
En su obra Analysis for Public Decisions, un clásico en el campo de la denominada “Ciencia Política”, o mejor del "análisis de políticas públicas", Edward S. Quade (1909-1988) incluye una magnífica cita de Edmund Burke (un liberal conservador moderado) que viene a recordar que los temas sociales son difíciles, algo ya sabido desde hace mucho tiempo:
“Un hombre ignorante, que no sea lo bastante tonto como para estropear su reloj, es, no obstante, lo suficientemente confiado como para creer que puede desarmar sus piezas y reunirlas a su voluntad, en una máquina moral de otro aspecto, importancia y complejidad, compuesta de otras muchas ruedas y resortes, así como de equilibrios y poderes contrapuestos y cooperantes. Los hombres piensan poco en la inmoralidad en que incurren cuando se ocupan irreflexivamente de lo que ellos no entienden”.
Nunca será posible adoptar decisiones únicamente a partir de un análisis exclusivamente racional, fríamente objetivo, que ponga limpiamente al descubierto la solución de cada problema al que se aplica. Siempre existirán aspectos y circunstancias que no pueden manejarse cuantitativamente, tampoco analíticamente, ni siquiera sistemáticamente, y puede haber problemas sin solución. Al final, -afirma Quade-, política y juicio intuitivo deben prevalecer.
Solemos olvidar que se necesita mucho más que descubrir una (posible o hipotética) solución sobre el papel para resolver cualquier problema importante de política pública. Los temas a los que se enfrentan los responsables políticos suelen ser problemas “perversos”, en el sentido de “poliédricos”, “complejos” o “retorcidos”. En ocasiones pueden carecer de una formulación definida o de una norma de referencia para descubrir la solución del problema, (si es que ésta existe). Además, una solución propuesta no es verdadera o falsa, sino buena o mala para los distintos agentes que intervienen y se ven involucrados en la misma (desde los actores y decisores políticos, hasta la ciudadanía). Podemos carecer de un test o de una prueba directa o final para una solución determinada: cada problema es básicamente único y distinto, y a su vez es síntoma de otro problema.
Con frecuencia los problemas que se abordan sobrepasan las fronteras políticas y administrativas establecidas, creando confusión en temas jurisdiccionales o de competencias, como puede suceder por ejemplo cuando los costes indirectos, (a veces diferidos en el tiempo) y muy invisibles para los ciudadanos, de un determinado proyecto hacen pequeños a los costes directos.
Simple, complicado y complejo
En abril de 2001, Roy Romanow, ex-primer ministro de la provincia de Saskatchewan, recibió el encargo del primer ministro Jean Chrétien de presidir una Comisión sobre el Futuro del Sistema de Salud en Canadá (sitios Web en francés e inglés) para analizar el sistema de salud en profundidad y proponer recomendaciones. La Comisión presidida por Romanow realizó un proceso de consulta de los más exhaustivos que se han realizado en Canadá. Más de diez mil expertos y ciudadanos participaron en los trabajos de la Comisión que, tras una fase de investigación y una fase de consulta, finalizó con la presentación al Parlamento del Informe final, en noviembre de 2002) con un conjunto de 47 recomendaciones precisas:
Su objetivo e intención era que se produjese un debate público y entre los niveles de gobierno a cargo del sector salud. Las recomendaciones giraban en torno a tres temas: en primer lugar la necesidad de un mayor liderazgo y una mejor gobernanza; en segundo lugar, que el sistema respondiese mejor a las necesidades, siendo más eficiente y transparente para los canadienses; y en tercer lugar la necesidad de efectuar fuertes inversiones a corto plazo y establecer una estrategia de viabilidad a largo plazo. Como se ve, cosas muy parecidas a las que podríamos seguramente recomendar para nuestro SNS en estos momentos.
Entre los trabajos e investigaciones desarrollados por la Comisión destaca una recopilación de 40 estudios e informes sobre diferentes aspectos relativos a la atención sanitaria, elaborados por distintos especialistas con puntos de vista y enfoques diversos, que fueron valorados y tenidos en cuenta a la hora de redactar las conclusiones y recomendaciones del Informe final.
En uno de estos estudios:
Systèmes compliqués et complexes: En quoi consisterait une réforme des soins de santé réussie? Étude No. 8, 2002.
Complicated and Complex Systems: What Would Successful Reform of Medicare Look Like? Discussion Paper No. 8, 2002.
Sholom Glouberman (Baycrest Centre for Geriatric Care, Toronto) y Brenda Zimmerman (Université de Toronto), afirman que hay importantes diferencias entre la resolución de un problema "complicado" y un problema "complejo". En este trabajo, sostienen que los sistemas de atención sanitaria son complejos y su reforma es también un problema complejo. La mayoría de los intentos de intervención en el sistema de aseguramiento sanitario (y en muchos otros sistemas de salud) lo abordan como si solo fuera un sistema complicado. Los autores señalan que esto es fruto de una insuficiente comprensión de la situación, lo que ilustra el deterioro del seguro de salud debido a una complicada serie de intervenciones que condujo a la situación actual (de entonces) de desestabilización. Ellos argumentan que muchos de estos dilemas podrían resolverse si el sistema se concibe como complejo.
Ejemplos de problemas SIMPLE, COMPLICADO y COMPLEJO:
En la atención sanitaria, concluyen, nada es sencillo. Baste como ejemplo señalar la diferencia que proponen entre enfermedades agudas y enfermedades crónicas, desde este punto de vista:
En un entorno de cambio continuo y acelerado y en un contexto de crisis como en el que nos encontramos, la ventaja de visualizar y configurar las organizaciones sanitarias como “sistemas complejos adaptativos” es que aumentamos las posibilidades de gestionar y poder salir adelante cuando los cambios del entorno superan la capacidad de análisis, anticipación y control por parte de las estructuras jerárquicas y centrales de los sistemas. La cultura, la política, la economía
En opinión de muchos autores, las teorías del caos y de la complejidad, de las que se derivan estos planteamientos, proporcionan un nuevo enfoque que puede contribuir a mejorar la forma de entender y gestionar adecuadamente las organizaciones y sistemas sanitarios, aumentando la creatividad, el diálogo, el aprendizaje y la innovación como valores emergentes. Algo que parece bastante necesario en estos tiempos que corren…
Volveremos sobre el tema.
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Lo bueno de todo esto es que el Gobierno va a conseguir meternos en la misma manifestación a médicos, enfermeras, personal sanitario de todo tipo, policias, bomberos, jueces, fiscales, militares, mineros, administrativos, informáticos, los de hacienda, maestros ... hasta el de la moto .... algo bueno tenía que tener ....
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