Cómo transformar el modelo de atención sanitaria y social (y II)

Hacer realidad la transformación

En la última sección del Informe que venimos resumiendo: “Transforming the delivery of health and social care. The case for fundamental change”, se analizan cuáles serían los cambios precisos para hacer posible ese futuro proyectado. Desde una perspectiva tal vez excesivamente doctrinal o académica y poco realista, los autores abogan y mantienen una postura que podríamos denominar de ‘reformismo radical’, defendiendo la innovación permanente en la gestión, la urgente e imperiosa necesidad de hacer las cosas de otra manera, de cuestionar siempre lo existente, ensayar nuevas fórmulas por parte de todo tipo de agentes, -internos y externos-, suprimir y desmantelar todo aquello que no se demuestre útil o efectivo, etc. Aunque se exponen ejemplos concretos, no está del todo claro ni resulta tan evidente que la aplicación directa de sus recomendaciones y propuestas a esa realidad tan fragmentada y cambiante, -que ellos mismos reconocen-, sea la solución definitiva.

Sobre las fuentes de innovación y los cambios en el propio NHS, sostienen que los nuevos proveedores externos pueden facilitar la incorporación de nuevas fórmulas de atención como reflejo de la experiencia en otros sectores de prestación de servicios que han cambiado con éxito su antiguo modelo de negocio. Ello ayudaría a la transformación del modelo actual hacia otro más acorde con las necesidades detectadas y expuestas anteriormente. No obstante, reconocen las dificultades existentes y las resistencias que se han venido produciendo en los últimos tiempos a la contratación con empresas privadas y del tercer sector, por parte de los responsables del sistema tanto en el nivel de atención primaria como hospitalaria.

El desafío de la innovación

Existen tres grandes retos o desafíos para lograr incorporar la innovación y el aprendizaje en todo el NHS: la inercia del propio sistema, su carácter de sistema complejo adaptativo y la aversión al riesgo  

·         Las inercias del sistema

El primer reto es hacer que los cambios ocurran al ritmo y a escala de una organización tan grande y compleja como el NHS. Aunque algunas recientes mejoras en su desempeño demuestran que el cambio es posible, se han conseguido en un clima financiero favorable y han tenido tiempo para producirse. El NHS entra a partir de ahora en una década de austeridad, y es necesario concentrarse en hacer las cosas de manera diferente y no sólo en hacer más de lo mismo. Según el Informe, la inercia representa el mayor riesgo para el futuro del NHS. A menos que los líderes y directivos de los servicios sanitarios y sociales estén dispuestos a abrazar el cambio y cuestionar los modelos establecidos de prestación de servicios, la perspectiva que se adivina es la de un deterioro y declive a largo plazo en sus resultados y un sistema cada vez menos apto para su propósito.

La inercia del sistema refleja la complejidad de los sistemas de salud en general (no sólo del NHS), y se ha postulado que ello no es sino la respuesta natural de una organización que se enfrenta a muchas demandas que compiten entre sí. También es ilustrativa de la experiencia en la aplicación de programas de gestión del cambio, tanto en la atención sanitaria como en otros sectores, (que a menudo ofrecen mucho menos de lo que prometen), debido a la dificultad de cambiar las formas de trabajo establecidas. Esto es lo que subyace en la aseveración de que la inercia inherente es el mayor riesgo para el NHS en el futuro.

Una forma de superar la inercia del sistema es planificar la destrucción de las duplicidades y modelos de servicio redundantes, con el fin de crear el tiempo y el espacio necesarios para implementar otros nuevos. Se puede aprender aquí de los procesos evolutivos en biología, como la programación de la muerte celular, (apoptosis), que cumple y lleva a cabo esta función. En este sentido es necesario encontrar formas más eficaces para el desmantelamiento de servicios en el sector público, como se ha comprobado en estudios y análisis de casos. El ejemplo de los servicios de salud mental es relevante, ya que ilustra muy bien que es posible llevar a cabo grandes cambios, siempre que los acuerdos de financiación permitan habilitar nuevos servicios a medida que los antiguos son eliminados. En este caso, la visión futura de los cuidados prestados en la comunidad jugó un papel clave en el apoyo a los cambios que se produjeron, y esto estuvo ligado a un liderazgo nacional de los políticos y al liderazgo local de gerentes y clínicos. Aunque hubo que hacer frente a muchos retos en el camino, a lo largo de un período de 20 años se implementó un nuevo modelo de atención, en consonancia con esa visión.

nuevo modelo de atención, en consonancia con esa visión.

·         Sistemas complejos adaptativos  

El segundo reto es el hecho de que los sistemas de salud son sistemas complejos adaptativos,  y a diferencia de los sistemas mecánicos, no siempre pueden ser planificados y controlados de manera significativa. Los sistemas complejos adaptativos están formados por individuos y subsistemas cuyas interacciones son difíciles de predecir, que dan lugar a variaciones en su desempeño y en su práctica, y que hacen difícil difundir innovaciones entre organizaciones y dispositivos. Aunque algunas variaciones pueden no estar justificadas, otras pueden ser deseables, como una forma de ensayar y descubrir nuevos (y mejores) modelos de atención.

Los modelos lineales de cambio, como los propuestos en una reciente revisión sobre la innovación en el NHS, pueden ofrecer menos de lo que prometen si fracasan por no tener en cuenta la naturaleza del NHS como sistema complejo adaptativo. El dilema consiste aquí en cómo hacer compatibles la comprensión de la complejidad y los muchos factores que influyen en la sostenibilidad, el declive, la propagación, difusión y contención de nuevas formas de trabajo, con la urgencia de hacer los cambios fundamentales esbozados. Al tiempo que no hay ninguna directriz política sencilla ni estrategias de gestión sin esfuerzo que puedan garantizar tanto la durabilidad de las nuevas prácticas de trabajo como su amplia y rápida difusión, está claro que es necesaria una innovación más rápida y generalizada.

La respuesta se encuentra, en parte, en encontrar maneras más efectivas de implicar al personal a todos los niveles en el desarrollo de nuevas formas de prestación de servicios y capacitarles para hacer cambios. Hay evidencias de empresas de carácter social y de cooperativas, (empresas propiedad de los empleados), en las que la clave para su éxito se encuentra en la capacidad de implicar al personal, más que en el modelo de propiedad per se. Otro prometedor enfoque es tratar de construir un movimiento social para el cambio, en el que la innovación se produzca aprovechando la creatividad, la energía y el compromiso de quienes trabajan en el NHS, reconociendo su motivación intrínseca para proporcionar una atención y unos cuidados de alta calidad que satisfacen las necesidades de los pacientes y usuarios del servicio. El desarrollo del NHS Change Model es un intento de traducir la teoría de los movimientos sociales en programas prácticos que marquen la diferencia a gran escala.

·         Asunción de riesgos

El tercer reto es la actitud de aversión a asumir riesgos en el NHS, más en general en los servicios públicos. La cultura imperante de gestión centralizada sitúa el objetivo del desempeño en conseguir las metas establecidas por el gobierno y no incentiva a los líderes a nivel local para ensayar nuevas fórmulas y modelos de atención. La experiencia de los NHS Foundation Trusts es bastante instructiva al respecto, al comprobar cómo la mayoría de estas organizaciones han sido lentas en hacer uso de las libertades financieras y de gestión que les dieron, lo que ha llevado a algunos a lamentar la cultura del NHS y la forma en que inhibió la innovación.

La falta de voluntad de las organizaciones del NHS en apartarse de las formas de trabajo establecidas ha ido en contra del enfoque que preconizan algunos sobre la ‘experimentación activa’, a través de la cual “el éxito surge del fracaso”. A menos que los políticos estén dispuestos a alejarse decisivamente de esta cultura y los directivos a nivel local estén también dispuestos a utilizar las libertades que se les han facilitado, el conformismo y no la experimentación seguirá siendo la norma. En estas circunstancias, el NHS no podrá realizar los cambios en la prestación de servicios en la escala y al ritmo que demandan los desafíos a los que se enfrentan los servicios públicos.

El camino a seguir

Por todas las razones apuntadas, los autores consideran difícil implementar los cambios transformacionales por los que se aboga en el Informe. No sólo no hay una varita mágica, sino que también hay grandes desafíos que apoyan la necesidad de introducir la clase innovaciones que son necesarias. El abordaje de estos desafíos requerirá probablemente el empleo de una serie de intervenciones que en su conjunto comprendan un complejo de acciones coherentes que “construyen y destruyen”.

Es esencial un enfoque que facilite la entrada de nuevos proveedores en el mercado, así como habilitar a los proveedores existentes para intentar diferentes aproximaciones de manera que el sistema de atención sanitaria y social se adapte a las cambiantes necesidades y demandas. Como se sostiene en el Informe, ello puede requerir centrar la atención en la destrucción planificada de modelos anteriores de prestación de servicios, o al menos en su ‘reinvención’, para permitir que se establezcan otros nuevos. En otras palabras, la salida es un condición previa para la entrada y, posiblemente, para la supervivencia.

Es necesario un liderazgo de primer orden para que esto ocurra, tanto localmente como a nivel nacional. Los líderes y directivos del NHS deben ser mucho más eficaces en la identificación y copia de las mejores prácticas dondequiera que se den. Esto supone ‘mirar fuera de sus organizaciones’ y estar dispuesto a intentar adaptar y ensayar ideas y enfoques desarrollados por otros, especialmente cuando exista un alto grado de certeza sobre la mejor manera de prestar la asistencia. La adopción sistemática de las mejores prácticas, cuando existen evidencias acerca de cómo proporcionar unos cuidados de alta calidad es una característica de las organizaciones sanitarias con un alto nivel de desempeño.

A nivel nacional el enfoque adoptado por el NHS Commissioning Board (Consejo de Dirección) debe entender el NHS como un sistema complejo adaptativo y reconocer cuáles sus límites de mando y control. En este enfoque resulta clave centrarse en los resultados globales del sistema permitiendo que las diferentes organizaciones trabajen para lograr innovaciones y mejoras. Por su parte, los políticos deben estar dispuestos a apoyar la asunción de riesgos y la experimentación, a sabiendas de que a veces ello puede suponer en fracaso.

En los sistemas complejos adaptativos a menudo se logra mejor la innovación aprovechando la creatividad y las habilidades de las personas en estos sistemas, en lugar de buscar los cambios a través de la jerarquía de la organización. El análisis realizado ya en 2001 por el Institute of Medicine de EEUU sugiere que ello puede hacerse mediante el establecimiento de algunas 'reglas simples' para orientar el comportamiento del sistema de atención de la salud del siglo XXI, como se ilustra en la tabla siguiente. Si se quieren conseguir resultados y cambios duraderos, la aplicación de este enfoque para el NHS supone que los líderes y directivos deben centrarse sobre el funcionamiento del sistema en su conjunto, en lugar de hacerlo sobre partes aisladas del mismo.

Fuente: Crossing the Quality Chasm. A New Health System for the 21st Century, IOM (2001)

También se debe explorar el potencial de la innovación inversa y de modelos de atención radicalmente diferentes que pueden encontrarse en otras organizaciones, encontrando maneras de aprender de la experiencia y adaptar las innovaciones surgidas. Entre los ejemplos que se exponen se encuentra el de la Veterans Administration de EEUU como organización que en los años noventa llevó a cabo en un breve periodo de cinco años una enorme transformación en su sistema de prestación de cuidados, mediante la introducción de una serie de cambios e intervenciones.

Desde determinadas posiciones algunos pueden apoyar la necesidad de adoptar medidas mucho más audaces y radicales para enfrentar los retos que se avecinan, basándose en la vieja frase: 'tiempos desesperados requieren medidas desesperadas'. Los autores del informe no lo consideran oportuno, aun cuando este punto de vista pudiera resultarles atractivo, pues son conscientes de que los directivos nacionales y locales se enfrentan a la tarea de moverse hacia el sistema deseable del futuro con un legado de multitud de inversiones y decisiones de planificación anteriores. En estas circunstancias, pretender comenzar como si se dispusiera de una hoja en blanco simplemente no es una opción, y el foco debe estar en encontrar maneras de innovar que reconozcan la realidad de este legado, la complejidad de la gestión del cambio en el NHS y la urgencia de hacer realidad ese cambio.

Para lograrlo hay que destacar que el averiado sistema de prestación de servicios sólo se arreglará si se presta atención tanto a los medios del cambio como al punto final que debe alcanzarse. El debate sobre la innovación, aplicación y ejecución puede ser mucho menos atractivo en comparación con el debate sobre los nuevos modelos de atención, pero sin embargo es de importancia fundamental para establecer un plan creíble para el futuro. Algunos trabajos ponen especial énfasis en considerar las habilidades de ejecución como el ingrediente crítico en la innovación, más que la búsqueda de “la próxima gran idea”.

Con esta perspectiva, los líderes y directivos del sistema sanitario y de atención social deben alinear visiones sobre los recursos y encontrar formas más efectivas de llevar esas visiones a la práctica. El fortalecimiento de las capacidades y aptitudes para el cambio y el apoyo a los directivos del sistema de atención sanitaria y social para reinventar los servicios en las formas establecidas en el documento, son requerimientos críticos. Esto incluye comunicarse con los políticos y el público en cuanto a por qué es necesario el cambio fundamental y establecer una visión convincente sobre cómo será ese futuro diferente y mejor.

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Hasta aquí este interesante Informe del King’s Fund, que se anuncia como el primero de una serie de documentos que analizarán los cambios y modelos para el futuro de la atención sanitaria y social en el Reino Unido. Su objetivo no es proporcionar respuestas detalladas, sino más bien promover el debate y la discusión, proponer recomendaciones y explorar posibles vías de avance para ayudar a comprender mejor la realidad que muy posiblemente se avecina…