En medio de ninguna parte

Foto: GoPro. L'HuffPost Italia

El diario El País publica en su edición del domingo 28 de octubre un amplio reportaje sobra las listas de espera en el Sistema Nacional de Salud (SNS): Las listas de espera se agravan. El resultado de las políticas de recortes indiscriminados en el sector sanitario parece que comienza a ponerse de manifiesto con toda su crudeza: “…el hachazo de más de 5.000 millones que las comunidades han dado a sus presupuestos para sanidad desde 2010 —partidas que luego en muchos casos han sido aún más esquilmados en revisiones posteriores— se está notando. La falta de medios, de personal y de camas se traduce en un aumento del tiempo de demora tanto en las listas de espera quirúrgica como en la de pruebas diagnósticas. El número de pacientes en espera para una radiografía, una ecografía o una resonancia ha aumentado un 4%”.

Entre diciembre de 2010 y junio de 2012 el tiempo de espera para operarse aumentó en un 125%. Hay más ciudadanos esperando y durante más tiempo, porque el plazo de demora media también ha aumentado: de 32 a 72 días, según los datos facilitados por 10 CCAA, (al parecer, el resto se han negado a aportar información).

Según refleja el artículo, “ninguna comunidad puede presumir de la situación de sus listas de espera, pero la situación es especialmente grave y sonrojante en Extremadura y en Castilla-La Mancha. Los ciudadanos de estas dos comunidades esperan para someterse a una operación 43 y 58 días más de media, respectivamente –hasta los 109 y 107 días-, que hace un año y medio”.

Ya se sabe que las listas de espera en atención sanitaria no son exclusivas del SNS; son un fenómeno que se da en muchos países con sistemas sanitarios públicos de aseguramiento universal y presupuesto global cerrado, y no en los sistemas de aseguramiento que reembolsan a sus proveedores mediante pago por acto. Afectan tanto a la AP como a la AE (consultas externas, exploraciones y pruebas diagnósticas, etc.) si bien las que han tenido siempre una mayor repercusión social son las que afectan a procedimientos quirúrgicos.

El interés y la preocupación por las listas de espera vienen de lejos. En noviembre de 2000 la Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médica de Cataluña elaboró un Informe Técnico sobre la “Situación y abordaje de las listas de espera en Europa” poniendo de manifiesto este problema. 

Poco después, una vez producida la transferencia de las competencias en atención sanitaria a todas las CCAA el Defensor del Pueblo de España publicó el Informe “Listas de espera en el Sistema Nacional de Salud” (2003), en el que llegaba a afirmar: En España, al igual que en otros países de nuestro entorno económico y social, existe un elevado número de pacientes que deben esperar meses e incluso años para ser diagnosticados o recibir tratamiento especializado, interrumpiéndose durante estos períodos la efectividad del derecho a la protección de la salud. Y todavía hoy, las quejas y reclamaciones por este motivo ante esa Institución siguen siendo muy numerosas. 

La preocupación por las listas de espera ha venido siendo también una constante en todas las CCAA y fue uno de los primeros temas abordados desde el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), una vez asumidas las transferencias sanitarias. 

En su momento, la promulgación de la Ley 24/2002, de 5 de diciembre, de Garantías en la Atención Sanitaria Especializada estableció unos tiempos máximos de respuesta para recibir atención, así como un sistema de garantías, que permitió hacer frente con éxito al problema, disminuyendo el número de pacientes y los tiempos de espera para distintos procesos, (como se puede comprobar por la evolución de los datos en las Memorias del SESCAM). 

En febrero de 2012 la ley fue modificada. En su nueva redacción se suprime el derecho de los pacientes a elegir el centro para ser atendido dentro de la red de servicios propios del SESCAM, así como la posibilidad de ser atendido en cualquier otro centro sanitario –público o privado- en el caso de que se superasen los tiempos máximos de respuesta establecidos, con cargo al Servicio de Salud.

[Hacer click sobre la tabla para ampliar]

En principio parece obvio que las listas de espera guardan relación con el desequilibrio entre la oferta y la demanda y el grado de autorregulación entre ambas, pero esto no debe llevar a la fácil conclusión de que la solución del problema consiste únicamente en un incremento de recursos. La evidencia empírica internacional pone de manifiesto que incluso aumentos muy significativos de recursos no se han demostrado realmente eficaces para solucionar el problema.

Diversos factores por el lado de la demanda, (envejecimiento de la población, “medicalización”, mayor preocupación por la calidad de vida, etc.), y por el lado de la oferta (mayor accesibilidad, innovación tecnológica) presionan claramente hacia un incremento en la utilización de servicios, lo que hace que la demanda continúe en aumento.

Una lista de espera puede servir como instrumento de planificación del trabajo y de asignación de recursos. Es también, sin duda, un método para organizar la actividad sanitaria y no es indicativa per se de una mala gestión, pero pierde su sentido si el número de pacientes es muy elevado y el período de espera se prolonga cada vez más. En estos casos, las listas de espera son un problema importante para los ciudadanos y para el sistema sanitario, pues el tiempo de espera va más allá de lo razonablemente aceptado por el paciente y por el propio sistema.

Un trabajo publicado en 2007 en la Revista de Calidad Asistencial (Tiempos de espera aceptables y repercusiones de la espera desde la perspectiva de los pacientes) dejaba bien a las claras que la espera no tiene las mismas implicaciones y repercusiones para cada tipo de proceso ni lógicamente tampoco lo tiene para cada paciente en particular en razón de su gravedad. En este sentido, desde el punto de vista técnico y ético, las listas de espera no deberían incluir a ningún enfermo cuya espera pudiera comprometer su evolución o el pronóstico de su proceso patológico o fueran susceptibles de generar secuelas, ni tampoco a los procesos cuya espera sea considerada socialmente inaceptable. Por ello, los tiempos máximos deberían establecerse teniendo en cuenta los distintos procesos y las prioridades clínicas, sin perjuicio de que complementariamente se puedan establecer tiempos máximos de carácter general socialmente razonables, teniendo en cuenta las repercusiones percibidas por los pacientes.

Algún otro estudio (Percepción y expectativas del paciente mayor en la atención especializada) ha constatado también que los pacientes comprenden y ven razonable esperar para ser vistos en consulta, pero consideran excesivas las citas superiores a un año. La insatisfacción aumenta cuando se trata de citas para revisión o para valorar pruebas complementarias.

Para enfrentar la problemática de las listas de espera los gobiernos y autoridades sanitarias han venido desarrollado diferentes actuaciones dirigidas a paliar, por un lado, las implicaciones sanitarias y, por otro, las implicaciones sociales que conllevan. Estas acciones, que inicialmente estaban focalizadas en un interés desmedido en la reducción del número de enfermos en espera, se modificaron después para centrarse en el concepto de disminuir el tiempo de espera y en el conocimiento de la composición de las listas de espera.

Muchas son las estrategias planteadas, tanto en España como en el resto de los países de nuestro entorno, con el fin de gestionar y normalizar las listas y tiempos de espera. (En 2011 la Fundación Alternativas publicó un buen documento de revisión: Gestión de listas de espera en el Sistema Nacional de Salud. Una breve aproximación a su análisis, de Álvaro Santos y Agustín Cañizares).

Todas ellas inciden en la necesidad de que para gestionar racionalmente las listas de espera habría que poner especial énfasis en aspectos tales como crear y mejorar los sistemas de información sobre las mismas, incrementar la transparencia, analizando y publicando los datos sobre listas y tiempos de espera, y establecer sistemas de priorización.

Sobre este último aspecto se han llevado a cabo muchos estudios y trabajos desde hace muchos años. La Asociación Española de Cirujanos publicó en 2002 un Informe sobre los criterios para establecer prioridades alincluir pacientes en lista de espera de cirugía realizado a partir de las recomendaciones de un Informe Técnico sobre Listas de Espera elaborado un año antes, (septiembre de 2001), por un Grupo de Expertos del Consejo Interterritorial del SNS.

En la mayoría de ellos se defiende que el orden de intervención debería estar determinado por otros criterios relacionados con la necesidad de la cirugía, aparte del tiempo de espera. Establecer criterios de priorización permitiría hacer explícitos los criterios empleados ya de forma implícita. Se han citado, entre otros, la gravedad de la enfermedad y su progresión, la percepción sobre las limitaciones funcionales —limitación de las actividades de la vida diaria y limitación para trabajar—, así como la existencia o no de dolor. (Criterios para priorizar a pacientes en lista de espera para procedimientos quirúrgicos en el SNS, 2009).

Además, como explica el Dr. Juan José Rodríguez Sendín, presidente de la Organización Médica Colegial, en el artículo de El País: "la demora genera más listas de espera, porque provoca incapacidades temporales, más gastos en personal, en medicamentos y en pruebas diagnósticas. Las medidas de teórico ahorro que las comunidades están aplicando afectan mucho a este campo y van a provocar un gasto duplicado e inevitable el día de mañana".

Cabe recordar también que las listas de espera son la principal causa de insatisfacción de los ciudadanos con la sanidad pública, según ponen repetidamente de manifiesto los barómetros sanitarios del Ministerio de Sanidad. En el último publicado (2011), el porcentaje de personas que creen que las listas de espera han empeorado ha pasado en un año del 11.71% al 18.17%...

Finalmente, en estos momentos de crisis, el Dr. Albert Jovell reclama información, explicaciones claras y honestas, transparencia frente a opacidad y compromiso con la honestidad terapéutica, que implica tanto a las administraciones sanitarias, como a los profesionales y a los ciudadanos: “Lo contrario daña nuestro modelo de justicia social. Así, en momentos de crisis los políticos deben socializar los problemas y discutir abiertamente con los representantes legítimos de los pacientes. (…) Contrasta con que en determinadas regiones estén desapareciendo los defensores del paciente o del usuario, en aras de conseguir la mayor eficiencia que resulta de tomar decisiones sin estar obligado a rendir cuentas. Ir justos de presupuestos nos obliga a promover una mejor democracia en la gestión de los servicios de salud”.  

Los pacientes en lista de espera no pueden encontrarse en un limbo o “en medio de ninguna parte”...

Problemas perversos (‘Wicked Problems’)

 “Toda concepción ideal de una organización que no fuera más que orden, funcionalidad, armonía, coherencia, es un sueño demente de ideólogo o de tecnócrata. La racionalidad que eliminase el desorden, la incertidumbre, el error no es otra cosa que la irracionalidad que eliminaría la vida.”

Edgard Morin

 “Empecemos con los sistemas más simples y de más fácil discernimiento para ascender después gradualmente a la comprensión de los más complejos.”

René Descartes

Le Discours de la Méthode

Esta es la entrada número 100 del blog. Fascinado desde hace tiempo por el azar, la incertidumbre, el caos y lo que Jorge Wagensberg llamó las ideas sobre la complejidad del mundo, hace unos meses escribíamos aquí también sobre Problemas simples, complicados y complejos. Con ocasión de la efeméride, volvemos sobre este asunto…

En un artículo publicado en 1973 en la revista Policy Sciences, dos profesores de diseño y planificación urbana de la Universidad de California, definieron un tipo de problemas a los que denominaron "problemas perversos" (wicked problems), que pueden asimilarse a problemas de gran complejidad. Según Horst W. J. Rittel y Melvin M. Webber los problemas ‘perversos’ se caracterizan porque son liosos o desordenados, están mal definidos, son más complejos de lo que podemos captar en su totalidad y están abiertos a múltiples interpretaciones basadas en diferentes puntos de vista. Se trata de problemas difíciles de abordar y resolver desde planteamientos lineales clásicos o enfoques analíticos tradicionales. Son problemas tales como la pobreza, el cambio climático, la obesidad, el trazado de una nueva carretera o de cualquier otra infraestructura, o cómo conseguir que la gente tenga una adecuada atención sanitaria.

Los problemas ‘perversos’ son justo lo contrario de los "problemas domesticables" (tame problems), que pueden ser bien definidos, se comprenden en su totalidad y pueden fijarse, ser establecidos o resueltos mediante soluciones técnicas. Los problemas ‘domesticables’ no son necesariamente sencillos -incluyen por ejemplo cómo hacer llegar el vehículo Curiosity a la superficie de Marte o encontrar un tratamiento definitivo para la diabetes. Sin embargo, son resolubles: las soluciones a los problemas ‘domesticables’ son definitivas, funcionan o no.

Por el contrario, las soluciones a los problemas ‘perversos’ no son definitivas, solo son mejores o peores. Las ventajas y los inconvenientes o desventajas son inevitables. Es muy frecuente que puedan aparecer beneficios o complicaciones imprevistas y, además, las oportunidades de aprender por ensayo y error son limitadas. No se trata de trazar una nueva carretera aquí o allí; al final la colocas donde la colocas. Siempre surgen nuevas cuestiones o dificultades que obligan a realizar los necesarios ajustes. Ninguna solución a un problema ‘perverso’ es siempre permanente o satisfactoria por completo, lo que deja abierta la polémica a cualquier solución que se adopte, o la hace blanco de fáciles ataques.

En su artículo original Dilemmas in a General Theory of Planning, Rittel y Webber identificaban las siguientes diez características principales de los ‘problemas perversos’:

1.      No existe una formulación definitiva de un problema perverso.

2.      Los problemas perversos no tienen ninguna "regla de detención" (stopping rule), es decir, una solución definitiva.

3.      Las soluciones a los problemas perversos no son verdaderas o falsas, sino buenas o malas.

4.      No existe ninguna prueba inmediata y definitiva de la solución a un problema perverso.

5.      Cada solución (o intento de solución) de un problema perverso es una "operación de una única vez"; el resultado no puede deshacerse fácilmente y no hay oportunidad de aprender por ensayo y error.

6.      Los problemas perversos no tienen un conjunto enumerable (o describible de forma exhaustiva) de soluciones posibles, ni hay un conjunto bien descrito de operaciones permitidas que puedan ser incorporadas al plan.

7.      Cada problema perverso es esencialmente único.

8.      Cada problema perverso puede ser considerado como un síntoma de otro problema.

9.      La existencia de una discrepancia que refleja un problema perverso puede explicarse de muchas maneras. La elección de la explicación determina la naturaleza de la resolución del problema.

10.  El planificador no tiene derecho a equivocarse (es decir, no hay tolerancia pública a los experimentos que fracasan; los planificadores son responsables de las consecuencias de la acciones que generan).

En un mundo cada vez más cambiante, complejo, relacionado e interconectado, el enfoque multidisciplinar y el tipo de habilidades requeridas para abordar y hacer frente al tipo de problemas ‘perversos’ que continuamente se plantean, se están aplicando cada vez más en el campo del diseño, la innovación y la gestión en empresas y organizaciones.

Algunas instituciones especializadas, como el CogNexus Institute, se dedican a facilitar y proporcionar apoyo, información y enseñar técnicas sobre la manera de trabajar con problemas perversos. Comprensión mutua y compromiso compartido son dos de las más importantes capacidades necesarias para avanzar en las situaciones más complejas.

También desde algunos Gobiernos y Administraciones, (ciertamente más avanzados y perspicaces que otros más próximos), se utiliza este enfoque para aproximarse a los problemas que surgen en la gestión pública. En 2007 la Australian Public Service Commission publicó un interesante documento de debate (Tackling Wicked Problems), en el que se destacan ocho características clave de los problemas perversos, alguna de las cuales ya ha sido señalada:

1.      Dificultad para definirlos claramente

2.      Múltiples aspectos multicausales e interdependencies

3.      Las medidas propuestas pueden tener efectos imprevistos

4.      Los problemas pueden ser inestables y seguir evolucionando

5.      No existe ninguna solución correcta y clara

6.      Los problemas son socialmente complejos, con muchos grupos interesados (stakeholders)

7.      La responsabilidad se extiende a través de muchas organizaciones

8.      Las soluciones pueden requerir cambios en el comportamiento de los ciudadanos y en los grupos interesado

Por lo que se refiere a la atención sanitaria, en un comentario publicado hace unos meses en el New Yorker, (Something Wicked This Way Comes), a raíz de la sentencia que declaraba constitucional la denominada Obamacare (la reforma sanitaria promovida por el presidente Obama), el cirujano Atul Gawande se refería de pasada a los problemas ‘perversos’ que surgen en el ámbito público. Incluía dentro de esta categoría la extensión de la cobertura de servicios sanitarios que pretende la Affordable Care Act.

En síntesis, un problema perverso no se entiende bien hasta después de formular una solución para el mismo, los actores intervinientes en el problema lo ven de formas radicalmente diferentes, los límites y recursos para resolver el problema cambian constantemente, y el problema nunca se soluciona por completo: Pura complejidad en acción. La siguiente tabla resume bien las diferencias entre un tipo de problemas u otro:

 

Adaptado de: Andres Schuschny (Indomesticables problemas perversos)

Como recordaba Lynelle Briggs, comisionada en la Australian Public Service Commission, el primer paso para resolver un problema ‘perverso’ es reconocerlo como tal: “It is important, as a first step, that wicked problems be recognised as such”.

En estos tiempos difíciles todos los políticos, directivos y gestores sanitarios deberían tenerlo muy en cuenta.

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Y puesto que “…responder es un proceso de adaptación y preguntar un acto de rebeldía”, (en afortunada expresión de Jorge Wagensberg), incluimos alguna bibliografía adicional para interesados(as) en ampliar conocimientos:

- New Tools for resolving Wicked Problems. Robert E. Horn & Robert P. Weber  (2007)

- Can We Tame Wicked Problems in Health Care? Sharon B. Buchbinder (2009)

- Making Sense of Wicked Projects. Andrew Finegan (2010)

- Wicked Problems and Social Complexity. Jeff Conklin (2010), del CogNexus Institute.

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En primera persona: ‘My own patient experience’

"Cualquiera que defienda la intimidad dirá que no hay nada  más privado que la información sobre la salud de una persona."

Jeff Jarvis (Partes públicas)

Para los profesionales de la UCMA del Complejo Hospitalario de Toledo

Tal vez haya mucha gente que comparta la afirmación que encabeza estas líneas, y que considere que exponer y hacer partícipe a todo el mundo las dolencias propias es, como mínimo, un excesivo ejercicio de exhibicionismo o frivolidad. Pero más allá de las regulaciones y de la protección legal existente, la verdad es que como decía recientemente Carlos Boyero, "hoy resulta infantil creer que es posible un territorio sagrado llamado intimidad”. Además, en cualquier caso, quiero compartir voluntariamente mi última experiencia como paciente, por múltiples razones, entre las cuales no es la menor el  manifestar públicamente mi agradecimiento a quienes me han cuidado, tratado y atendido.

Hoy me han realizado una intervención quirúrgica para reparar una pequeña hernia inguinal izquierda que me provocaba algunas ligeras molestias desde hace algún tiempo.

Lo cierto es que la Guía Clínica para el tratamiento de la hernia inguinal de la European Hernia Society (2009) no recomienda la cirugía en la mayoría de los casos, y la 'espera vigilante' es la opción recomendada. De hecho, la cirugía electiva ya no se recomienda para el tratamiento de hernias mínimamente sintomáticas. En mi caso, la práctica de ejercicio y actividad física, y la presencia de sintomatología, aconsejaban llevar a cabo la intervención. Es llamativo y resulta interesante destacar que, como consejo general cuando se opta por la cirugía, son más importantes la elección del cirujano y del hospital que la de una determinada técnica o material quirúrgico.

En mi caso la elección estaba clara desde un principio. Conocía a Ramón Gutiérrez Romero en mi época de estudiante, en el Hospital Clínico de San Carlos, en Madrid, donde yo era alumno interno de la Ctedra de Patología Quirúrgica del Dr. Santiago Tamames Escobar, y él se encontraba entonces realizando la especialidad... Años más tarde, volvimos a encontramos en el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), cada uno en diferentes ámbitos de responsabilidad. 

En la actualidad el Dr. Gutiérrez Romero es el responsable de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA) de Toledo. Además de ser un buen cirujano, es un gran experto en este campo, en la organización y gestión de servicios quirúrgicos, habiendo contribuido notablemente al desarrollo de la cirugía de corta estancia en el SESCAM.

Esta misma mañana, bajo anestesia general, el Dr. Gutiérrez Romero junto al Dr. García Moreno han llevado a cabo una hernioplastia correctora con la colocación de una pequeña malla protésica, que me permitirá volver a mis actividades habituales en poco tiempo. 

La UCMA del Complejo Hospitalario de Toledo funciona como un reloj. La clave son las personas: cuenta con un magnífico equipo de profesionales: cirujanos, anestesistas, enfermeras, auxiliares, celadores y personal administrativo... Ello no hace sino corroborar algunos estudios que demuestran que en la calidad percibida y la satisfacción de los pacientes en los hospitales, el factor más importante es el trabajo desempeñado por todos los profesionales. 

Mi mejor y más sincero agradecimiento a todos ellos.

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Y por sí alguien tiene interés en conocer la técnica quirúrgica de esta intervención, en este video de YouTube puede asistir en tiempo real a una hernioplastia para corregir una hernia inguinal derecha: Open Inguinal Hernia Repair with ProGrip™ Self-Fixating Mesh Live Internet Webcast, Friday, April 29th 2011 Featuring Philippe Chastan, M.D. (Bordeaux, France) Section: Hernia Repair (M110465d)

Sobre el futuro del SESCAM

En el transcurso de una Jornada de Gestión Sanitaria, que se desarrolló en Toledo el pasado 18 de octubre con el sugerente título de Valores, emociones y liderazgo como claves del éxito en la gestión en tiempos de crisis, el Director Gerente del SESCAM, Luis Carretero Alcántara afirmó: "hemos superado un año muy duro y difícil en el que nos jugábamos la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario"; nos encontramos en un momento crucial y precisamente "ahora estamos viviendo la situación ideal para reorientar la organización sanitaria y mirar al futuro con optimismo".

De acuerdo con esta idea Joan Carles March @joancmarch, con su ponencia “Liderazgo con (H)alma para equipos con emoción” intentó transmitir a los presentes algunas ideas clave que, a su juicio, deberían servir para llevar adelante el futuro del SESCAM con el optimismo y la emoción como guías:

1. Liderazgo con H-alma de honestidad, humildad y hechos
2. Equipo, equipo y + equipo porque el trabajo en equipo vale por dos
3. Tener en cuenta la diversidad de personas, los ‘pros’, los ‘contras’ y los ‘tal vez’ y algunos ‘vampiros emocionales’: diversidad de soluciones
4. La emoción impulsa la acción
5. Optimismo y felicidad
6. Clima emocional
7. Comunicación
8. 7+1: Confianza + compromiso + ...

Hay que decir que no es fácil en los tiempos que corren hacer que este mensaje positivo y optimista llegue a calar en muchos profesionales que, por distintas razones, se encuentran enormemente desmotivados, desilusionados y poco identificados con la organización. Basta leer las declaraciones del Consejo Autonómico de Colegios de Médicos de Castilla-La Mancha, en las que manifiestan que la actual situación sanitaria en la región se vuelve insostenible, que los Presupuestos "perjudican gravemente al paciente, a los médicos y al resto de profesionales sanitarios" o que "no se está contando con los profesionales para la gestión diaria de la sanidad en Castilla La Mancha y únicamente se utilizan criterios economicistas".

En el trascurso de la Jornada, uno de los ponentes “estrella” fue Emilio Duró, un consultor y conferenciante de éxito, que ha adquirido amplia notoriedad en los últimos tiempos. Con un aire desenfadado y notablemente desenvuelto, en un tono humorístico y en algún momento frívolo, que recordaba a uno de esos largos monólogos del “Club de la Comedia”, durante noventa minutos habló de Valores, emoción, cooperación y servir para una buena crisis.

[De entrada debo confesar aquí mis enormes reticencias y un elevado nivel de desconfianza hacia algunos de estos planteamientos, similares a los de ciertos libros de motivación y autoayuda del tipo de “¿Quién se ha llevado mi queso?”, por citar un título muy conocido. Se trata de textos en los que se aducen y argumentan razones teóricas de un supuesto “temor o resistencia al cambio”, “falta de adaptación” por miedo a algo peor, o “falta de colaboración” de las personas con el proyecto o el desempeño corporativo. Se justifican con ello determinadas estrategias empresariales en la gestión de recursos humanos o incluso pautas y comportamientos de control y dominación social, (en el sentido en el que hablaba el sociólogo francés Pierre Bourdieu), que tienden a mantener un cierto orden establecido o unas relaciones de producción injustas.

Nada que ver por supuesto, dicho sea de paso, con otros estudios serios y rigurosos sobre management, gestión o dirección de organizaciones y personas, planificación, marketing, imagen o comunicación corporativa…]

Pues bien, la ‘conferencia’ de Emilio Duró fue un gran éxito, si por ello entendemos que una inmensa mayoría de la sala aplaudió su intervención y rió sus bromas, anécdotas, refranes y chascarrillos, en un hábil cóctel trufado de pseudociencia, en la que se mezclan vagas ideas de genética y biología, psicología, antropología, etología, marketing o economía. Otra cosa es la utilidad práctica y la aplicación real de todo ese conglomerado a la gestión de las organizaciones o a la vida diaria de la gente. Resulta harto complicado decirle a un trabajador a quien le han reducido el sueldo y que no puede enviar a su hijo(a) a la Universidad, porque no puede asumir la subida de las tasas o no le han renovado la beca, o que se ha visto obligado a dar de baja en una plaza de residencia a su padre/madre, para poder aportar su pensión a la economía familiar, o que han despedido del trabajo a su pareja, hijo(a), etc. o que ve reducidas sus prestaciones sanitarias y sociales, o tantas otras situaciones, …es bastante difícil y complicado, -decía-, explicarle que la felicidad está a nuestro alcance y se puede fabricar en nuestras cabezas, que el optimismo es una herramienta insuperable para hacer frente a la injusticia, a la desgracia o a la adversidad, y que en realidad tenemos lo que nos merecemos; recetas infalibles y tranquilizadoras, vaya. Más bien demasiado optimismo ingenuo y complaciente, diría yo.      

En YouTube pueden encontrarse numerosos videos de charlas, (variaciones de la misma), e intervenciones televisivas de este gran showman, que son muy ilustrativas al respecto.

Y lo que son las cosas, quiere el azar que en la revista El jueves publicada en esta misma semana aparezca casualmente una colaboración del dibujante Lalo Kubala titulada “Los gurús de la crisis” en la que con bastante mordacidad e ingenio se refiere a algunos de los más destacados y conspicuos oradores sobre estos temas:

(…) “Un cantamañanas mucho más grande es Emilio Duró. Un charlatán que con su conferencia titulada ‘Optimismo e ilusión en tiempos de crisis’, se lo está llevando crudo de empresas que le contratan para motivar a unos trabajadores a los que llevan apretando las tuercas desde hace tiempo con la excusa de la crisis”.

En fin, además de un par de Mesas Redondas en las que participaron algunos profesionales y directivos de Atención Primaria y de Hospitales, creo que lo más esperado e interesante de la Jornada era la intervención del Director Gerente que ya comentábamos al principio, en una ponencia que denominó Sentando las bases del futuro del SESCAM.

De manera esquemática, en el apretado resumen que refleja el cuadro siguiente, los objetivos generales (a modo de “ideas fuerza”) que se pretenden alcanzar, se llevarán a cabo a través de una serie de estrategias de las que se derivarán los diversos proyectos y actuaciones que hay que desarrollar para alcanzar resultados y objetivos concretos:

 

Entendemos que estas orientaciones estratégicas y proyectos genéricos planteados deberán plasmarse después en los diferentes contratos de gestión de las áreas y centros asistenciales.

Aunque sean unas ideas generales, no parece que se trate de propuestas muy novedosas, salvo lo referido a las medidas anunciadas de introducir fórmulas de Colaboración Público Privada, que incorporarían esas supuestas transferencias de riesgos entre ambos sectores, y que contribuirían a una mayor eficiencia y mejor prestación de los servicios, una idea más que discutible, por más que se insista desde ciertas instancias y desde algunos foros con intereses más que evidentes.

Ya hemos hablado antes en este blog de los modelos PPP-PFI

·         Sobre PPP (Public–private partnership) y PFI (Private Finance Initiative)

·         Las razones de los PPP/PFI y la intrusión del mercado en las políticas públicas

Y Como recordaba Sergio Minué @sminue en un post de su blog el Gerente De Mediado hace unos meses (23-junio-2012), a propósito de una revisión aparecida en PLoS sobre el desempeño de diferentes sistemas sanitarios de distintos países, de carácter público o privado, “…la información disponible no sustenta la opinión dominante de que el sector privado sea más eficiente, responsable, o efectivo que el sector público. Es más, el sector privado no solamente incumple más habitualmente los estándares médicos de buena práctica y tiene peores resultados clínicos, sino que además la supuesta gran fortaleza de lo privado (la eficiencia) brilla por su ausencia: ésta es menor que en lo público, en buena medida debido a los incentivos perversos que habitualmente se emplean en este ámbito”.

O este otro comentario también (30-abril-2012) a propósito de las reformas que se están introduciendo en el NHS por la coalición conservadora, en el que cita a Tony Judt sobre las privatizaciones en el Reino Unido: “…la única razón por la que los inversores privados están dispuestos a adquirir bienes públicos en apariencia ineficientes es porque el Estado elimina o reduce su exposición al riesgo: “se embolsa los beneficios y deja que el Estado  cargue con las pérdidas... El resultado ha sido el peor  tipo de economía mixta: una empresa privada apoyada indefinidamente por fondos públicos”. Es decir, los nuevos dueños del sistema podrán correr todos los riesgos sabedores de que el gobierno siempre acudirá al rescate”.

De cualquier forma, por lo que respecta al futuro, habrá que ‘estar al tanto’, pues a estas alturas no sé si seguimos avanzando o damos vueltas en círculo...

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‘Patient experience’: hablando sobre calidad percibida (y II)

Foto: narice28 (flickr)

De las variables propuestas como atributos de calidad de los servicios sanitarios, la satisfacción del paciente, aunque sirve para medir la bondad de la asistencia, no constituye una característica de calidad sino que, en realidad, es el objetivo de la misma. La satisfacción y competencia de los profesionales, así como la competencia de la organización, son condiciones necesarias para ofrecer servicios de calidad y no atributos de ésta, aun cuando se utilicen como medida de la calidad asistencial.

La utilización de medidas de percepción de la satisfacción del paciente con los diferentes servicios recibidos y sus dimensiones mediante encuestas validadas y representativas, debería constituir una guía imprescindible para la gestión y mejora de la oferta de servicios, y para mejorar la atención a los pacientes. Lamentablemente, no siempre es así en la práctica. Por un lado, porque se comparte la idea de que su medición mediante escalas ofrece una información subjetiva y a veces poco aprovechable; porque los clínicos tienden a restarles valor y a confiar más en la intuición que en los datos a la hora de decidir qué hacer; porque se les atribuye problemas metodológicos en las evaluaciones que hace que se las considere poco útiles; y en última instancia, también por la resistencia al cambio de los procedimientos de trabajo en cualquier organización.

El concepto de satisfacción del paciente, como el de calidad, es multidimensional. Al hablar de satisfacción nos referimos, normalmente, al conjunto de elementos de la atención en el que los pacientes más se fijan y más valoran. Entre ellos se encuentran: el resultado de la intervención médica, la accesibilidad al sistema, el centro y los profesionales, la rapidez y capacidad de respuesta cuando se precisa atención, las preferencias y expectativas (y el grado en que éstas se cumplen), la competencia percibida de los profesionales, la cortesía en el trato, la información que se le facilita, la coordinación y continuidad de las atenciones sanitarias, y el grado de confort de las instalaciones.

En la satisfacción del paciente intervienen, en primer lugar, la importancia relativa que el paciente asigna a cada elemento de la atención, y después, tanto el resultado de la atención sanitaria tal y como la percibe, como las expectativas que tenía de cómo le iban a prestar esa atención. De este modo, si para el paciente es muy importante la información, cuando ésta no responda a sus expectativas se mostrará insatisfecho pese a que todo lo demás haya funcionado perfectamente.

Normalmente, se define una “zona de tolerancia”, o rango en el que la atención es aceptable para el paciente, y se intenta identificar el valor relativo que cada dimensión de la atención sanitaria tiene para él. Así por ejemplo, se ha comprobado que la información previa a una intervención quirúrgica multiplica por tres la probabilidad de que un paciente se declare satisfecho o que, en Atención Primaria, ser atendido siempre por el mismo médico multiplica esa probabilidad por dos.

Algún estudio realizado en España hace ya unos años concluía que la satisfacción se asocia con: accesibilidad, competencia profesional, aspectos de confort y apariencia física de las instalaciones, disponibilidad de equipamientos, empatía de los profesionales, información (en cantidad y calidad) que reciben de los profesionales, posibilidades de elección, capacidad de respuesta de los profesionales y continuidad de los cuidados entre los diferentes niveles asistenciales. Específicamente, una atención sanitaria “ideal” para los pacientes incluye, sobre todo: información suficiente y comprensible, amabilidad y cortesía en el trato, que los profesionales sanitarios y no sanitarios le demuestren al paciente interés por su problema, que ofrezcan un trato personalizado y que den muestras de una alta competencia profesional.

Cuando se ha diferenciado entre pacientes satisfechos e insatisfechos con la atención sanitaria recibida se ha comprobado que la insatisfacción de los pacientes aparece relacionada con: carencias de información, tecnología considerada obsoleta, demoras en la atención o con un escaso confort. Por el contrario, la satisfacción se relacionó con: la capacidad para comprender las necesidades del paciente, la amabilidad en el trato, el interés que cree que tienen los profesionales (especialmente enfermería) por él, cumplir con lo que se le dice al paciente (citas, revisiones, pruebas, etc.) y tener con él tiempos de espera reducidos. También se ha relacionado con el resultado asistencial, con una más pronta recuperación tras una intervención quirúrgica y con la participación del paciente en la toma de decisiones clínicas.

Por otro lado, según la literatura especializada, no está claro si la calidad de servicio es un antecedente o una consecuencia de la satisfacción. Hay autores que han planteado que es la satisfacción lo que provoca una percepción de calidad de servicio u otra, en cambio otros autores consideran que es la calidad de servicio lo que influye sobre la satisfacción que se experimenta. Una posición ecléctica supone que la calidad de servicio percibida es tanto un antecedente como un consecuente de la satisfacción; ésta sería una transacción concreta que viene determinada, entre otros factores, por la calidad de servicio percibida. A su vez, la satisfacción influye en la evaluación a largo plazo de la calidad de servicio que perciben los individuos.

‘Patient experience’ en el NHS

En febrero de 2012 el NHS lanzó el NHS Patient Experience Framework, que establece y determina las áreas más importantes de la ‘experiencia de los pacientes’ en los servicios que presta el sistema.

La mejora de la ‘experiencia del paciente’ es un objetivo clave para el NHS. Al preguntar, monitorizar y actuar sobre los comentarios que realizan los usuarios, las organizaciones sanitarias son capaces de incorporar mejoras en aquellas áreas en las que los pacientes dicen que más les importan.

Este marco es importante para las organizaciones sanitarias ya que proporciona una sencilla lista, basada en la evidencia de lo que realmente importa a los pacientes, que se puede utilizar para dirigir los esfuerzos de mejora de los servicios. Puede ayudar por ejemplo a definir qué preguntas hacer a los pacientes en las encuestas de satisfacción, facilitando retroalimentación en tiempo real.

 En octubre de 2011 el National Quality Board del NHS elaboró una definición operativa de la ‘experiencia del paciente’, con el objetivo de orientar la forma de medir este concepto en todo el NHS. Este marco describe los elementos fundamentales que se deben tener en cuenta acerca de la ‘experiencia de los pacientes’ en los servicios prestados por el NHS:

·         Respeto por los valores centrados en el paciente, por sus preferencias y necesidades expresadas, incluyendo aspectos relativos a su cultura; a la dignidad, privacidad e independencia de los pacientes y usuarios del servicio; teniendo conciencia de las cuestiones relacionadas con la calidad de vida y la toma de decisiones compartida.

·         Coordinación e integración de la atención y cuidados entre los sistemas sanitario y social.

·         Información, comunicación y educación sobre la situación y estado clínico, evolución, pronóstico y sobre el proceso de atención y cuidados con el fin de facilitar la autonomía, el autocuidado y la promoción de la salud.

·         Confort físico, incluyendo el manejo del dolor, ayuda para realizar las actividades de la vida diaria y un entorno limpio y cómodo.

·         Apoyo emocional y alivio del miedo y la ansiedad sobre cuestiones relativas al estado clínico, evolución e impacto de la enfermedad en los pacientes, sus familias y su situación económica.

·         Agradecer la implicación y participación de amigos y familiares en quienes confíen los pacientes y usuarios, en la toma de decisiones y mostrando conciencia y comprensión de sus necesidades como cuidadores.

·         Transición y continuidad en cuanto a la información que puede ayudar a los pacientes a cuidar de sí mismos fuera del entorno clínico, planificando, coordinando y dando apoyo para facilitar las transiciones.

·         Accesibilidad a los cuidados, prestando atención por ejemplo a los tiempos de espera para el ingreso o al tiempo entre admisión y ubicación definitiva en la habitación en un ingresos hospitalario, tiempos de espera para citación o consultas ambulatorias, en atención primaria o en servicios sociales.

Esta serie de puntos se basan en una versión modificada de los principios del Picker Institute Europe para la atención centrada en el paciente, a partir de la definición basada en la evidencia de lo que sería una buena ‘experiencia del paciente’. Esta institución es un referente europeo en la evaluación de la perspectiva del paciente, siendo pioneros en la medición de la calidad percibida y en la realización de estudios y encuestas de satisfacción de los pacientes.

De cualquier forma, puede decirse que actualmente la calidad percibida se ha convertido ya en una auténtica “revolución silenciosa” en los servicios sanitarios. A estas alturas está claro que todas las acciones realizadas por una organización influyen en última instancia en la percepción del paciente. Trabajar desde esta perspectiva implica por tanto reconocer que el conjunto de las actividades que se realizan deben centrarse en satisfacer necesidades y expectativas del cliente (ciudadano, usuario, paciente o profesional de otro Servicio) y, a partir de aquí, analizar si los productos y servicios que prestamos serán capaces de satisfacerlas, logrando así mejoras apreciables. Significa que el diseño de nuestras actividades debe realizarse a partir de esta información y que los centros deben poseer mecanismos para “escuchar la voz del cliente” y métodos para traducir esta información en oportunidades de mejora.

Que así sea…

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