En medio de ninguna parte

Foto: GoPro. L'HuffPost Italia

El diario El País publica en su edición del domingo 28 de octubre un amplio reportaje sobra las listas de espera en el Sistema Nacional de Salud (SNS): Las listas de espera se agravan. El resultado de las políticas de recortes indiscriminados en el sector sanitario parece que comienza a ponerse de manifiesto con toda su crudeza: “…el hachazo de más de 5.000 millones que las comunidades han dado a sus presupuestos para sanidad desde 2010 —partidas que luego en muchos casos han sido aún más esquilmados en revisiones posteriores— se está notando. La falta de medios, de personal y de camas se traduce en un aumento del tiempo de demora tanto en las listas de espera quirúrgica como en la de pruebas diagnósticas. El número de pacientes en espera para una radiografía, una ecografía o una resonancia ha aumentado un 4%”.

Entre diciembre de 2010 y junio de 2012 el tiempo de espera para operarse aumentó en un 125%. Hay más ciudadanos esperando y durante más tiempo, porque el plazo de demora media también ha aumentado: de 32 a 72 días, según los datos facilitados por 10 CCAA, (al parecer, el resto se han negado a aportar información).

Según refleja el artículo, “ninguna comunidad puede presumir de la situación de sus listas de espera, pero la situación es especialmente grave y sonrojante en Extremadura y en Castilla-La Mancha. Los ciudadanos de estas dos comunidades esperan para someterse a una operación 43 y 58 días más de media, respectivamente –hasta los 109 y 107 días-, que hace un año y medio”.

Ya se sabe que las listas de espera en atención sanitaria no son exclusivas del SNS; son un fenómeno que se da en muchos países con sistemas sanitarios públicos de aseguramiento universal y presupuesto global cerrado, y no en los sistemas de aseguramiento que reembolsan a sus proveedores mediante pago por acto. Afectan tanto a la AP como a la AE (consultas externas, exploraciones y pruebas diagnósticas, etc.) si bien las que han tenido siempre una mayor repercusión social son las que afectan a procedimientos quirúrgicos.

El interés y la preocupación por las listas de espera vienen de lejos. En noviembre de 2000 la Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médica de Cataluña elaboró un Informe Técnico sobre la “Situación y abordaje de las listas de espera en Europa” poniendo de manifiesto este problema. 

Poco después, una vez producida la transferencia de las competencias en atención sanitaria a todas las CCAA el Defensor del Pueblo de España publicó el Informe “Listas de espera en el Sistema Nacional de Salud” (2003), en el que llegaba a afirmar: En España, al igual que en otros países de nuestro entorno económico y social, existe un elevado número de pacientes que deben esperar meses e incluso años para ser diagnosticados o recibir tratamiento especializado, interrumpiéndose durante estos períodos la efectividad del derecho a la protección de la salud. Y todavía hoy, las quejas y reclamaciones por este motivo ante esa Institución siguen siendo muy numerosas. 

La preocupación por las listas de espera ha venido siendo también una constante en todas las CCAA y fue uno de los primeros temas abordados desde el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), una vez asumidas las transferencias sanitarias. 

En su momento, la promulgación de la Ley 24/2002, de 5 de diciembre, de Garantías en la Atención Sanitaria Especializada estableció unos tiempos máximos de respuesta para recibir atención, así como un sistema de garantías, que permitió hacer frente con éxito al problema, disminuyendo el número de pacientes y los tiempos de espera para distintos procesos, (como se puede comprobar por la evolución de los datos en las Memorias del SESCAM). 

En febrero de 2012 la ley fue modificada. En su nueva redacción se suprime el derecho de los pacientes a elegir el centro para ser atendido dentro de la red de servicios propios del SESCAM, así como la posibilidad de ser atendido en cualquier otro centro sanitario –público o privado- en el caso de que se superasen los tiempos máximos de respuesta establecidos, con cargo al Servicio de Salud.

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En principio parece obvio que las listas de espera guardan relación con el desequilibrio entre la oferta y la demanda y el grado de autorregulación entre ambas, pero esto no debe llevar a la fácil conclusión de que la solución del problema consiste únicamente en un incremento de recursos. La evidencia empírica internacional pone de manifiesto que incluso aumentos muy significativos de recursos no se han demostrado realmente eficaces para solucionar el problema.

Diversos factores por el lado de la demanda, (envejecimiento de la población, “medicalización”, mayor preocupación por la calidad de vida, etc.), y por el lado de la oferta (mayor accesibilidad, innovación tecnológica) presionan claramente hacia un incremento en la utilización de servicios, lo que hace que la demanda continúe en aumento.

Una lista de espera puede servir como instrumento de planificación del trabajo y de asignación de recursos. Es también, sin duda, un método para organizar la actividad sanitaria y no es indicativa per se de una mala gestión, pero pierde su sentido si el número de pacientes es muy elevado y el período de espera se prolonga cada vez más. En estos casos, las listas de espera son un problema importante para los ciudadanos y para el sistema sanitario, pues el tiempo de espera va más allá de lo razonablemente aceptado por el paciente y por el propio sistema.

Un trabajo publicado en 2007 en la Revista de Calidad Asistencial (Tiempos de espera aceptables y repercusiones de la espera desde la perspectiva de los pacientes) dejaba bien a las claras que la espera no tiene las mismas implicaciones y repercusiones para cada tipo de proceso ni lógicamente tampoco lo tiene para cada paciente en particular en razón de su gravedad. En este sentido, desde el punto de vista técnico y ético, las listas de espera no deberían incluir a ningún enfermo cuya espera pudiera comprometer su evolución o el pronóstico de su proceso patológico o fueran susceptibles de generar secuelas, ni tampoco a los procesos cuya espera sea considerada socialmente inaceptable. Por ello, los tiempos máximos deberían establecerse teniendo en cuenta los distintos procesos y las prioridades clínicas, sin perjuicio de que complementariamente se puedan establecer tiempos máximos de carácter general socialmente razonables, teniendo en cuenta las repercusiones percibidas por los pacientes.

Algún otro estudio (Percepción y expectativas del paciente mayor en la atención especializada) ha constatado también que los pacientes comprenden y ven razonable esperar para ser vistos en consulta, pero consideran excesivas las citas superiores a un año. La insatisfacción aumenta cuando se trata de citas para revisión o para valorar pruebas complementarias.

Para enfrentar la problemática de las listas de espera los gobiernos y autoridades sanitarias han venido desarrollado diferentes actuaciones dirigidas a paliar, por un lado, las implicaciones sanitarias y, por otro, las implicaciones sociales que conllevan. Estas acciones, que inicialmente estaban focalizadas en un interés desmedido en la reducción del número de enfermos en espera, se modificaron después para centrarse en el concepto de disminuir el tiempo de espera y en el conocimiento de la composición de las listas de espera.

Muchas son las estrategias planteadas, tanto en España como en el resto de los países de nuestro entorno, con el fin de gestionar y normalizar las listas y tiempos de espera. (En 2011 la Fundación Alternativas publicó un buen documento de revisión: Gestión de listas de espera en el Sistema Nacional de Salud. Una breve aproximación a su análisis, de Álvaro Santos y Agustín Cañizares).

Todas ellas inciden en la necesidad de que para gestionar racionalmente las listas de espera habría que poner especial énfasis en aspectos tales como crear y mejorar los sistemas de información sobre las mismas, incrementar la transparencia, analizando y publicando los datos sobre listas y tiempos de espera, y establecer sistemas de priorización.

Sobre este último aspecto se han llevado a cabo muchos estudios y trabajos desde hace muchos años. La Asociación Española de Cirujanos publicó en 2002 un Informe sobre los criterios para establecer prioridades alincluir pacientes en lista de espera de cirugía realizado a partir de las recomendaciones de un Informe Técnico sobre Listas de Espera elaborado un año antes, (septiembre de 2001), por un Grupo de Expertos del Consejo Interterritorial del SNS.

En la mayoría de ellos se defiende que el orden de intervención debería estar determinado por otros criterios relacionados con la necesidad de la cirugía, aparte del tiempo de espera. Establecer criterios de priorización permitiría hacer explícitos los criterios empleados ya de forma implícita. Se han citado, entre otros, la gravedad de la enfermedad y su progresión, la percepción sobre las limitaciones funcionales —limitación de las actividades de la vida diaria y limitación para trabajar—, así como la existencia o no de dolor. (Criterios para priorizar a pacientes en lista de espera para procedimientos quirúrgicos en el SNS, 2009).

Además, como explica el Dr. Juan José Rodríguez Sendín, presidente de la Organización Médica Colegial, en el artículo de El País: "la demora genera más listas de espera, porque provoca incapacidades temporales, más gastos en personal, en medicamentos y en pruebas diagnósticas. Las medidas de teórico ahorro que las comunidades están aplicando afectan mucho a este campo y van a provocar un gasto duplicado e inevitable el día de mañana".

Cabe recordar también que las listas de espera son la principal causa de insatisfacción de los ciudadanos con la sanidad pública, según ponen repetidamente de manifiesto los barómetros sanitarios del Ministerio de Sanidad. En el último publicado (2011), el porcentaje de personas que creen que las listas de espera han empeorado ha pasado en un año del 11.71% al 18.17%...

Finalmente, en estos momentos de crisis, el Dr. Albert Jovell reclama información, explicaciones claras y honestas, transparencia frente a opacidad y compromiso con la honestidad terapéutica, que implica tanto a las administraciones sanitarias, como a los profesionales y a los ciudadanos: “Lo contrario daña nuestro modelo de justicia social. Así, en momentos de crisis los políticos deben socializar los problemas y discutir abiertamente con los representantes legítimos de los pacientes. (…) Contrasta con que en determinadas regiones estén desapareciendo los defensores del paciente o del usuario, en aras de conseguir la mayor eficiencia que resulta de tomar decisiones sin estar obligado a rendir cuentas. Ir justos de presupuestos nos obliga a promover una mejor democracia en la gestión de los servicios de salud”.  

Los pacientes en lista de espera no pueden encontrarse en un limbo o “en medio de ninguna parte”...