Cuestión de tamaño

Imagen virtual del nuevo Hospital de Toledo

“De todos los edificios de alguna importancia que salpican el corazón de las ciudades, el hospital es  sin duda, junto con la iglesia, el más antiguo”.

Jean Labasse

La ciudad y el hospital. Geografía hospitalaria (1982)

Sabemos que desde hace años la sanidad es un tema muy sensible, que afecta a toda la ciudadanía y que, por ello, es objeto de controversia y debate político. Con demasiada frecuencia los responsables políticos condicionan e intervienen en la gestión sanitaria de una forma excesiva –a veces lo hacen de manera atropellada-, con lo que la sanidad aparece como un campo para el enfrentamiento, trasladando una imagen muy poco profesional y demasiado politizada.

Surge en estos días una polémica a cuenta del tamaño ideal que ha de tener el futuro Hospital de Toledo, cuyas obras, iniciadas en 2006, llevan paralizadas desde hace meses en la capital de Castilla-La Mancha. Calificado por los actuales responsables sanitarios como un proyecto “desproporcionado”, “monstruoso” y como una “obra faraónica imposible de mantener”, tiene uno la desagradable sensación de que hay algo sospechoso en quienes se muestran demasiado vehementes sobre un determinado asunto y utilizan adjetivos demasiado gruesos:

La Junta rescinde el contrato de obras del hospital y convocará un nuevo concurso (diario ABC 26-1-2012) "...obra faraónica caracterizada por la barbarie en la gestión, que presupuestariamente no ha atendido el interés general, un auténtico esperpento".

El pasado mes de septiembre ya se anunciaba que: “[lo que pretende] la revisión del plan funcional del futuro Hospital de Toledo es hacer factible la consecución de un magnífico hospital en el menor tiempo posible, aunque no vaya a tener las mismas dimensiones que el anterior” [La redefinición funcional del nuevo Hospital de Toledo está a punto. La Tribuna de Toledo 15-9-2012].

¿Por qué se construye un hospital?

Parecía (parece) fuera de toda duda la necesidad de construir un nuevo hospital en la ciudad de Toledo, que tendría carácter de referencia regional para determinadas especialidades. Con una oferta históricamente insuficiente, Castilla-La Mancha dependió siempre para los casos más complejos de hospitales de fuera de la región (Madrid o Valencia).

Los estudios técnicos y los análisis realizados antes incluso de que se llevaran a cabo las transferencias sanitarias, concluyeron en una declaración del Pleno de las Cortes Regionales aprobada en sesión celebrada los días 10 y 11 de octubre de 2000:

Las Cortes de Castilla-La Mancha:

1)      Instan al Gobierno de la Nación para que dé una respuesta inmediata a las necesidades sanitarias de nuestra Región en el periodo pretransferencial.

2)      Instan al Gobierno de la Nación a que se comprometa a la construcción de los hospitales comarcales de Tomelloso, Villarrobledo y Almansa, y el nuevo hospital para Toledo, incluyendo en los Presupuestos Generales del Estado para el 2001 las cantidades suficientes para dicha construcción.

Desde el punto de vista arquitectónico y funcional un hospital es, sin duda, el edificio civil más complejo y sobre el que existe un mayor grado de incertidumbre con respecto al programa asistencial que debe desarrollar, así como las distintas variables que condicionan e influyen en su definición, planificación, programación funcional, diseño, construcción y equipamiento, tanto desde el punto de vista de la medicina y la atención sanitaria, como de la técnica, la ingeniería y otros sectores.

A la hora de planificar y diseñar un centro hospitalario conviene conocer cuáles son los intereses fundamentales de los cuatro agentes y protagonistas principales implicados en el mismo, ya que son los que van a condicionar su gestión posterior. La planificación hospitalaria debe intentar conciliar los intereses y las expectativas de esos cuatro agentes o grupos de interés: los ciudadanos (usuarios y enfermos), los profesionales, los gestores y los propietarios de la institución (bien la Administración Pública o el Sector Privado). Cabría considerar también en determinados aspectos el papel de la industria sanitaria, de la tecnología y otros servicios accesorios.

Los ciudadanos, pacientes y usuarios, (clientes en el caso de la sanidad privada), son además votantes y contribuyentes, (lo que en términos de sociología política se denomina electores cívicos). Su interés más valorado es la calidad aparente o calidad percibida. Desean, sobre todo, tener confianza en la institución y en sus profesionales, esperan ser bien atendidos, sin demoras, ser adecuadamente informados, participar en la toma de decisiones y evitar incurrir en costes añadidos.

Los profesionales, sobre todo en el sector público, están interesados fundamentalmente en la calidad científico-técnica. Aspiran a disponer de los mejores medios y recursos técnicos para la asistencia, (diagnóstico y tratamiento), la docencia y la investigación, en ocasiones más allá de consideraciones económicas de rendimiento o coste-efectividad. La motivación personal, el reconocimiento y la posibilidad de participar en la gestión, son elementos determinantes en el gobierno de los hospitales.

Los gestores sanitarios, administradores y directivos buscan sobre todo la eficiencia, a través de objetivos operativos, es decir concretos y cuantificados en términos económicos, de manera que se haga el mejor uso posible de las instalaciones y recursos disponibles, tanto personales como materiales.

Finalmente, los ‘propietarios’ del hospital, cuyo interés en el caso de la Administración es la prestación de un correcto servicio público y la cohesión social, respondiendo a las necesidades y demandas sanitarias de los ciudadanos. En el caso de las entidades privadas su objetivo fundamental es la rentabilidad económica de la inversión realizada.

Condicionantes del modelo hospitalario. Fuente: M. A. Asenjo Sebastián

¿Cuál es el tamaño óptimo de un hospital?

Hay que decir que aunque no existe una regla precisa ni un acuerdo definitivo sobre cuál ha de ser el tamaño y las dimensiones que debe tener un hospital, parece que el tamaño óptimo viene determinado por la interacción entre la accesibilidad de los pacientes a los que debe atender y la respuesta a las necesidades y demanda sanitaria existentes, lo que condicionará el volumen de actividad en función de los resultados clínicos que se pretendan, la tecnología disponible y la forma de trabajo de los diferentes servicios y unidades. Deben considerarse también las posibles economías de escala que puedan lograrse (John Possetts, Are bigger hospitals better? En: Hospitals in a changing Europe, WHO. European Observatory on Health Care Systems, 2002).

En general, para definir el tamaño y dimensiones de un hospital, (lo que incluye no solo el número de camas sino, lo que es más importante, su estructura, organización y programa de funcionamiento, tecnología y cartera de servicios, etc.), deben tenerse en cuenta –como es obvio- los flujos de pacientes, el número de enfermos ingresados y su estancia media, la ocupación del hospital y el periodo de tiempo considerado. Es importante conocer la frecuentación hospitalaria (número de ingresos por 1.000 habitantes en un año) en la que influyen un importante número de factores, entre otros: estructura demográfica y cultura de la población, disponibilidad de servicios, proximidad del hospital, organización interna y relaciones entre los diferentes servicios y unidades, interrelación con la atención primaria, su carácter docente o no, etc.

El proceso clínico-asistencial y la estructura del hospital son interdependientes. El modelo sanitario y las necesidades de la población también. Es así como el tamaño del hospital repercute en la atención sanitaria, en la calidad y seguridad del paciente, en su viabilidad y sostenibilidad.

Finalmente, con respecto al diseño y estructura física del centro, es importante también recordar que el programa funcional es tan solo un instrumento, y de él no se deduce por tanto, la arquitectura definitiva del nuevo hospital, que debe integrar lo físico y lo sensorial, lo sanitario y lo social, los aspectos técnicos y la dimensión humana. En este sentido, algunas de las aseveraciones que se realizan sobre la superficie del hospital (“…coincide con la extensión del casco histórico de la ciudad”), sus dimensiones (el nuevo hospital de punta a punta ocupa un espacio como "desde el Puente de San Martín al Puente de Alcántara"), o sus características (“era escandaloso el lujo previsto, si lo comparamos con las necesidades reales”), parecen bastante fuera de lugar.

En el periodo en que se iniciaron las obras del nuevo Hospital de Toledo, se estaban desarrollando en España otros tres grandes proyectos de similar envergadura: El Hospital de ‘La Fe’ de Valencia, el Hospital Central de Asturias y el Hospital ‘Son Espases’, en Mallorca. A título informativo y a efectos de comparación incluimos algunas de las ratios constructivas de estos centros, que aportan datos interesantes:

(*) Datos del proyecto inicial

En estos proyectos ha sido el número de habitaciones individuales diseñadas –como una exigencia de mayor confortabilidad y calidad asistencial- y una mayor reserva para aparcamiento y espacios libres (incluidos en la superficie total), lo que ha determinado el mayor tamaño del hospital. Ello solo expresa un comportamiento sanitario diferente de la población y una forma diferente de resolver los problemas sanitarios planteados. Queda claro que se producen diferentes soluciones y concepciones arquitectónicas como respuesta a políticas sanitarias y fórmulas de gestión diferenciadas.

____________________

Estas son algunas de las noticias aparecidas en días pasados, que aluden a la polémica suscitada en torno a este tema:

·         ¿Ha perdido Cospedal casi 400 millones de financiación para el Hospital de Toledo? (dclm 21-11-12)

·         Cospedal planea un hospital de Toledo con menos camas que el "Virgen de la Salud" (dclm 21-11-12)

·         El nuevo hospital de Toledo tendrá 224 menos que el Virgen de la Salud (ABC 21-11-2012)

·         El SESCAM admite que el nuevo hospital de Toledo tendrá menos camas porque las proyectadas eran "desproporcionadas" (dclm 21-11-2012)

·         En una nota de prensa en la propia página institucional de la Junta de Comunidades, Luís Carretero [Director Gerente del SESCAM] afirma: “Es indignante el proyecto desproporcionado e irresponsable que se había diseñado para el nuevo Hospital de Toledo” 21-11-12

·         El nuevo hospital de Toledo, con menos camas de las proyectadas, se licitará en breve (ABC 22-11-2012)

·         Se gastarán 400 millones en un hospital más pequeño que el actual (dclm 2-11-12)

Bien, pues así están las cosas. El proyecto existente pretendía tener un alto reconocimiento por parte de los ciudadanos y el conjunto de la comunidad sanitaria, debido a la importante función cívica, social y sanitaria que desempeña, y a la singular misión encomendada por el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM). La definición, dimensionado y diseño del proyecto nació como respuesta a un detallado Plan Funcional realizado a lo largo de dos años y en el que intervino un ingente grupo de profesionales de la gestión hospitalaria y de las diferentes áreas clínicas, organizados en comisiones técnicas. No fue fruto de la arbitrariedad o de la improvisación, como al parecer se quiere hacer ver. Conviene por tanto, reclamar algo más de rigor, cordura y racionalidad, evitando el oportunismo ramplón y la retórica política fácil disfrazada con supuestas razones y argumentos técnicos. Un reconocido arquitecto, autor de importantes proyectos sanitarios, recordaba lo siguiente a propósito de la construcción de los hospitales en un conocido texto de gestión sanitaria:

“Un edifico está en el lugar y crea al mismo tiempo un lugar. El olvido de este hecho, el ver el edificio únicamente como el resultado inmediato del plan funcional, supone ignorar qué es la arquitectura”. (José León Paniagua, La gestión de estructuras y espacio físico. En: Claves para la gestión clínica. McGraw Hill, 2004).

____________________