El estado de la cuestión [sanitaria] (I)

 “Vivimos tiempos realmente complicados. Estamos en plena crisis social, económica y política. Nos sentimos desbordados por los acontecimientos, dentro de un espacio turbulento, en un torbellino de declaraciones que parecen cargadas de razón y desaparecen de un día para otro. Ruido, mucho ruido, y pocas referencias estables a las que agarrarnos.”

José Luis Larrea. Superficialidad y estupidez

Tiempos duros y difíciles, tiempos de declaraciones, de comunicados, de manifiestos, de informes, de contrainformes y “posicionamientos” sobre la sanidad y el sistema sanitario público... 

Desde la publicación del Real Decreto Ley 16/2012, en abril de 2012, y el posterior cortejo de recortes presupuestarios, reducción de servicios asistenciales, limitación de prestaciones o supresión de derechos, se viene (re)produciendo un goteo ininterrumpido y constante de noticias, análisis, artículos de opinión en la prensa convencional y en los medios electrónicos, en publicaciones y revistas especializadas o en el universo de la blogosfera sanitaria, sobre los cambios que están ocurriendo día a día en el SNS.

La ausencia de un debate político y público ordenado y riguroso, promovido desde el gobierno y las distintas administraciones sanitarias, no ha impedido (más bien lo ha fomentado) que Internet y el eco de las redes sociales amplifiquen y multipliquen las intervenciones, difundan la opinión y los puntos de vista de expertos, asociaciones y colectivos profesionales sobre el malestar sanitario.

Hemos recopilado aquí algunos de los más importantes por orden cronológico:

·         Posición de la Asociación de Economía de la Salud (AES) sobre la reforma del derecho subjetivo a la asistencia sanitaria universal introducido por el RDL 16/2012 (10 de julio de 2012).

La AES destaca sobre todo la revocación del derecho universal a la asistencia sanitaria, en virtud de la condición de ciudadano, para volver a un modelo ‘tradicional’ de Seguridad Social cuyo acceso solo se garantiza a ‘asegurados’ y ‘beneficiarios’.

·         Manifiesto a la opinión pública de la Sociedad Española de Atención al Usuario de la Sanidad (SEAUS) (julio de 2012).

La SEAUS señala que el citado RDL 16/2012 modifica elementos sustanciales del sistema sanitario público, ya que supone en la práctica una reducción en las prestaciones y una disminución de los recursos presupuestarios, lo que conlleva en gran medida el desmantelamiento de algunas de sus características básicas: el derecho a la salud, la universalidad de la atención sanitaria, la igualdad de acceso a la misma y el carácter solidario y redistributivo de la Sanidad Pública. La Sociedad muestra su preocupación por el deterioro de la calidad asistencial y la ausencia de diálogo y acuerdo entre los agentes del sector a la hora de adoptar decisiones.

·         Manifiesto europeo contra la mercantilización del Sistema de Salud.

A primeros del mes de octubre de 2012, un grupo de asociaciones profesionales sanitarias europeas, entre las que se encuentran la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) y la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN), difundió un manifiesto en el que expresaban su preocupación por las políticas que se están desarrollando en muchos países de Europa y que pueden poner en riesgo una atención sanitaria adecuada. Observan una tendencia creciente hacia la privatización de los sistemas sanitarios y de los proveedores, independientemente de que el sistema este organizado mediante provisión directa de los gobiernos o través de sistemas de aseguramiento. El sistema de salud cada vez se comercializará más y la salud y la enfermedad se están convirtiendo así en una mercancía.

La inquietud general de los ciudadanos y la sensación de incertidumbre causada por los anuncios de sucesivos recortes y restricciones presupuestarias en los servicios de salud, por parte de las distintas administraciones públicas sanitarias, se vio agravada a mediados de ese mismo mes de octubre por el anuncio de una serie de “reformas” contempladas en el autodenominado Plan de Medidas de Garantía de la Sostenibilidad del Sistema Sanitario Público de la Comunidad de Madrid. Estas propuestas, entre las que se contemplaba la privatización (“externalización” es el eufemismo utilizado) de seis hospitales y veintisiete centros de salud, más la reconversión de otro hospital en un centro monográfico (?) acompañaban a los Presupuestos para 2013. Su elaboración se llevó a cabo sin ningún tipo de justificación técnica o profesional conocida, y ha dado lugar desde entonces a la oposición generalizada del sector y a una movilización sin precedentes: la llamada “marea blanca”, un amplio movimiento colectivo, profesional y ciudadano, en contra de una estrategia adoptada mediante imposición, de forma autoritaria, sin negociación ni consenso alguno.

Casi simultáneamente, la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA) hace público un Compromiso de SEDISA con la Sostenibilidad y las Reformas de los Servicios sanitarios Públicos. Se trata de un documento, en el que tras hacer un diagnóstico de la severísima crisis de sostenibilidad del SNS, se proponen una serie de medidas basadas en la búsqueda a ultranza de la eficiencia en la gestión sanitaria (auténtico leiv motiv de todo el documento, que considera como un imperativo ético a todos los niveles de la organización). Su objetivo declarado es el de contribuir a hacer posible la supervivencia y la continuidad del sistema sanitario público desde el punto de vista de su posición como gestores sanitarios.

Entre los factores que señala como coadyuvantes en el incremento del gasto sanitario público y la crisis son, entre otros, el envejecimiento de la población unido al aumento de prevalencia de patologías crónicas y de cáncer; los gastos de personal, que suponen el mayor porcentaje del gasto sanitario, y son difícilmente modificables por la rigidez del sistema funcionarial – estatutario. Se enfatizan también la rigidez estructural (régimen jurídico administrativo de los centros sanitarios) y la falta de profesionalización de los gestores; la presión de empresas farmacéuticas y tecnológicas para incorporar sus productos, sumado a la presión social de las demandas de los ciudadanos. A ello se unen la ausencia de políticas adecuadas de prevención y promoción de la salud que, a la larga, ocasiona más gasto sanitario. Por último, se destaca la inequidad en la distribución de recursos por las diferencias de financiación entre las CCAA.

Es un informe complaciente en exceso con la idea de externalización del servicio y la supuesta y teórica “transferencia de riesgos” a entidades privadas colaboradoras, a través de fórmulas alternativas o de gestión indirecta (concesiones, etc.) que defiende abiertamente. Algunas de las afirmaciones son muy discutibles y no están sustentadas en ninguna evidencia:

“La prestación per capita a igualdad de condiciones (cápita ajustada por riesgo y edad y cartera de servicios igual en extensión y calidad) suele ser un 30% más barata que en la gestión directa.”

“Los resultados finales en salud, evidenciados en indicadores de calidad de vida, esperanza de vida, complicaciones, distintos indicadores de mortalidad, son iguales o mejores en las instituciones de gestión alternativa o indirecta.”

Se proponen una serie de medidas urgentes en el ámbito macro, meso y micro, finalizando con un conjunto de conclusiones y recomendaciones alineadas con el análisis diagnóstico previo, el establecimiento de un pacto de Estado por la sanidad, la reorientación del sistema hacia la atención a los pacientes crónicos, la profesionalización de la gestión, la unificación de las carteras de servicios, la posibilidad de introducir “ticket moderadores” para controlar la demanda, la unificación de los servicios asistenciales con los sociosanitarios de atención a la dependencia o la autorización previa con carácter vinculante del Consejo Interterritorial del SNS para introducir cualquier nueva tecnología sanitaria…

Concluye casi con un llamamiento a imponer algo así como la “tiranía de los expertos” o al menos lo que podría entenderse como un cierto "despotismo ilustrado":

“Todos estos cambios creemos que contribuirían de manera importantísima a mejorar la eficiencia de nuestro sistema y ha (sic) hacerlo sostenible a medio y largo plazo; algunos ya se están realizando y otros aún quedan lejos debido a la inercia del sistema. Es tarea de todos mejorarlo y este informe pretende poner su grano de arena para mejorar la gestión del mismo que es donde somos expertos, ya que ahora más que nunca se necesita un gobierno del Sistema Sanitario de expertos.”

[Según se indica, en la elaboración del informe tuvo una destacada participación el Dr. Carlos Alberto Arenas Díaz @ArenasKray, actual Gerente del Departamento de Salud de Orihuela, en la Comunidad Valenciana].

Desde algunas instancias profesionales se han señalado algunos paralelismos y coincidencias entre este documento y algunas propuestas contempladas en el citado Plan de Medidas de la Comunidad de Madrid. En especial se destaca “…que los gerentes y directivos de las empresas sanitarias agrupados en SEDISA están relacionados, cuando no forman parte directa, con las empresas [privadas] que gestionan atención sanitaria que trabajan en España”. Pero quizás sean solo eso, coincidencias.

En cualquier caso, esto no ha acabado aquí...

(Continuará…)

 

Fábulas morales y atención sanitaria

Representación de Esopo de la crónica de Nuremberg (1493)

Brevedad y sencillez narrativa son las dos principales características de una fábula. Relatos de pocas líneas en las que apenas se esboza una acción dramática, una situación concreta en la que ocurre algo o se desarrollan determinados hechos, que ponen de manifiesto unas pautas de conducta relativas a la naturaleza humana.

Presentan además un carácter alegórico, aunque no por ello menos realista. Con frecuencia, los protagonistas de la fábula son animales, pero su comportamiento es netamente humano. Todos los elementos de la fábula indican que se trata de un trasunto de la vida de los hombres. Así, la reflexión que se deriva de la acción encaja perfectamente en los modos de actuar de las personas.

El desenlace de la acción narrada lleva a sacar una conclusión moral, otro rasgo básico de la fábula. Esa reflexión final puede estar meramente implícita, es decir, no se expresa formalmente, sino que el propio lector es quien debe obtenerla para sí mismo. En otras ocasiones puede encontrarse una formalización textual, la “moraleja”, con la que se cierran tantas fábulas.

En la Grecia clásica existió una importante tradición fabulística oral, que se materializó en la elaboración y fijación por escrito de diversas colecciones de fábulas. Es en este contexto en el que surgió la figura de Esopo, de quien tradicionalmente se ha creído que fue un autor de fábulas que vivió en la segunda mitad del siglo VI a.C., aunque no está probada su existencia real. No obstante, su obra tuvo una gran influencia, empleándose incluso como libros de texto en las escuelas.

Las fábulas de Esopo contienen una enseñanza moral a partir de las experiencias de la vida cotidiana. En sus narraciones recoge el pensamiento popular y expone con tono burlón, irónico y a veces escéptico, las virtudes y defectos del género humano. Algunos de estos rasgos adquieren casi el carácter de ley básica: las personas prudentes, astutas e inteligentes ganan, mientras que los necios y débiles, pierden…

Muchas de las fábulas de Esopo han sido posteriormente reelaboradas y recopiladas a lo largo del tiempo por numerosos autores, entre los que destacan Jean de la Fontaine o Félix María Samaniego.

Rustico Beach, Prince Edward Island, Canada. 1916 (Musée McCord, Quebec)

Hace ya algún tiempo, en una visita a Fundación Gonzalo Torrente Ballester, en Santiago de Compostela, tuvimos ocasión de contemplar una original exposición gráfica en la que se hacía una interesante reinterpretación gráfica de algunas de esas fábulas. Al lado de las imágenes de los cuadros, de pequeño formato, se encontraba el texto de la fábula grabado en una placa metálica.

Dos de ellas me llamaron especialmente la atención:

“LOS VIAJEROS EN LA COSTA” (Esopo, fábula 311)

Algunos viajeros, que viajaban a lo largo de la costa del mar, subieron a la cumbre de un alto acantilado, y dirigiendo su mirada hacia el mar, vieron en la distancia lo que ellos pensaron era un barco grande.

Ellos esperaron con la esperanza de que aquello entrara a la bahía, pero a medida que el objeto se acercaba a la costa, supusieron que más bien se trataba de una pequeña barca. Cuando sin embargo, el objeto alcanzó la playa, descubrieron que sólo era un haz grande de leña y palos, y uno de ellos dijo a sus compañeros:

- Hemos esperado inútilmente, pues después de todo no hay nada para ver sino una carga de madera.

Nuestras meras ilusiones y anticipaciones de la vida, son más grandes que las realidades

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“LA VIUDA Y SU OVEJA” (Esopo, fábula 291)

Una pobre viuda tenía una única oveja. Al tiempo de la trasquila, y deseando tomar su lana en forma económica, la trasquiló ella misma, pero usaba la herramienta en tan mala forma que junto con la lana le cortaba también la carne. La oveja acongojada y con dolor, le dijo:

- ¿Por qué me maltratas así, ama? ¿En qué te puede beneficiar el agregar mi sangre a la lana? Si quieres mi carne, llama al carnicero quien me matará al instante sin sufrimiento, pero si lo que deseas es mi lana, ahí está el esquilador, quien me esquilará sin herirme.

Antes de ejercer una actividad, prepárate y entrénate adecuadamente para ejecutarla bien.

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La primera fábula, (Los viajeros en la costa), viene a ser una llamada en favor del realismo, en contra de la especulación, las falsas apariencias y las ilusiones que muchas veces condicionan nuestra vida.

La segunda, (La viuda y su oveja), es tanto un elogio y una reivindicación del aprendizaje, como una apelación al trabajo bien hecho y a la búsqueda de la excelencia. Hacer un buen trabajo significa tener curiosidad, investigar y aprender de la incertidumbre.

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En uno de sus últimos y, como siempre, recomendables libros, (The Craftsman, 2008) El artesano, el prestigioso sociólogo norteamericano Richard Sennett se refiere al conflicto existente en la práctica de médicos y enfermeras en el NHS británico, en relación con los cambios y métodos introducidos en los últimos años para incrementar (teóricamente) la productividad de los profesionales, medir su actividad y mejorar la calidad de la atención.

En la reunión de la British Medical Association, celebrada en junio de 2006 en Belfast, el Dr. James Jonson, presidente de la asociación, observó que “el método que apoya el gobierno para mejorar la calidad y mantener bajos los precios consiste en hacer lo que se hace en los supermercados: ofrecer posibilidad de elección y competencia”. Dirigiéndose a sus colegas, dijo: “Me decís que el ritmo vertiginoso y la planificación incoherente con que se aplica la reforma de los sistemas está desestabilizando gravemente el NHS. El mensaje que recibo de la profesión médica es que el NHS está en peligro y que los médicos han sido marginados.” Dirigiéndose al gobierno y a los responsables políticos les instó: “Trabajen ustedes con la profesión. Nos somos el enemigo. Les ayudaremos a encontrar la solución.” Cuando los altos cargos gubernamentales subieron al escenario, sus discursos fueron recibidos con un cortés pero gélido silencio.

“Los médicos y los enfermeros británicos están cansados de reformas en un NHS que ya ha sido varias veces reformado a fondo en una década. Cualquier reforma organizacional lleva tiempo para ser asimilada: el personal tiene que aprender cómo poner en práctica los cambios, a quién llamar en cada momento, qué formularios emplear, qué procedimientos seguir. Si un paciente tiene un ataque cardíaco, no se piensa en ir a buscar el ‘Manual de rendimientos de las mejores prácticas’ para enterarse de las últimas reglas acerca de lo que se supone que hay que hacer. El proceso de asimilación es más largo cuanto mayor y más compleja sea la organización en las que se trabaja. El NHS, que es la entidad que más empleos proporciona en Gran Bretaña, está formado por más de 1.1 millones de personas. No puede cambiar de rumbo como si fuera un velero. Tanto los enfermeros como los médicos están todavía aprendiendo los cambios propuestos hace una década”.

De todo ello se desprenden varias enseñanzas: en las reformas hay que contar siempre con los profesionales y las cosas no pueden cambiarse de la noche a la mañana. En ocupaciones y actividades tan complejas como la atención sanitaria, el desarrollo y aplicación de habilidades técnicas exige “una constante interrelación entre el conocimiento tácito y el reflexivo, el primero de los cuales sirve como “ancla”, mientras que el otro cumple una función crítica y correctiva. (…) Cuando una institución como el NHS, sometida a una reforma convulsa, no permite desarrollar el ancla tácita, el motor del juicio se atasca.”

A la hora de enfrentarnos a un escenario de profundos cambios institucionales como los que se están produciendo también en nuestro SNS, convendría tener en cuenta también lo ocurrido antes en otros lugares. En los últimos días la Asamblea de la Organización Médica Colegial (19-1-2012) ha manifestado su preocupación por la inadecuada gestión sanitaria que a su juicio se está desarrollando desde las Comunidades Autónomas, rechazando las “medidas de recorte indiscriminadas que se vienen aplicando, por entender que ponen en peligro la calidad [del sistema] y que incluso algunas de ellas atentan contra la seguridad de los pacientes”. Ante esta situación reclama y exige “su PARTICIPACION activa en el análisis para la mejora del Sistema Sanitario y se reitera en su explicito compromiso público de colaboración, encaminado a devolver al SNS a los niveles de calidad, equidad y universalidad que siempre ha tenido”. 

Casi al mismo tiempo, la Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas (Facme) y sus 37 Sociedades Científicas adheridas, ha presentado un “Manifiesto de Debate ante el riesgo de deterioro irreversible de la sanidad pública española” al que también se han adherido el Consejo General de Colegios de Médicos de España (CGCOM) y la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM). En él se destaca con cierta dureza (hubo incluso un borrador anterior con algún párrafo 'menos diplomático') la necesidad de que a la hora de acometer  y llevar a cabo las reformas emprendidas, los responsables políticos tengan en cuenta a los profesionales. La toma de decisiones debe llevarse a cabo en un marco de transparencia, debate público y con la participación de los agentes y grupos interesados:

(…) En algunas CCAA la administración sanitaria parece dispuesta a limitar su responsabilidad directa de gestionar el sistema sanitario público, proponiendo la transferencia de una parte sustancial de esta gestión (prestación de servicios) a empresas privadas, sin enfrentar decididamente medidas para preservar y/o introducir mejoras en el funcionamiento del propio sistema sanitario público. Esta actitud debería ser cuidadosamente revisada, buscando responsables capaces de afrontar verdaderamente el conjunto de las reformas necesarias para el SNS.

No existen precedentes, en las democracias avanzadas, de tomas de decisión de esta trascendencia sin que hayan sido sometidas a un debate público. Los políticos que propugnan la privatización de la gestión de la sanidad deben hacer públicos los estudios sobre los que basan sus propuestas y someterlos al escrutinio de los agentes interesados. No se trata de una solicitud de información, sino de una exigencia democrática. (…)

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En estos tiempos difíciles de mediocridad y de miseria, de desmoralización por las imposiciones y la (in)competencia, me ha parecido oportuno recordar e incorporar en el blog las dos fábulas de Esopo…

Entre tanto, he aquí algunas opiniones de interés aparecidas en la prensa sobre la marcha del proceso de transformación de nuestro SNS:

- Sí, la sanidad española es rentable

- La mala senda de la sanidad pública (J.R.Repullo) @repunomada

- Por qué debería importarle la privatización de los servicios sanitarios (S. Minué) @sminue

Urgencias sanitarias rurales

“Es un error pensar que hacen falta muy malos sentimientos para aceptar o perpetrar los hechos más sañudos; basta el convencimiento de tener razón. Aún más, acaso nunca el sentimiento haya sabido ser tan inhumano como puede llegar a serlo la convicción”.

Rafael Sánchez Ferlosio

“Vendrán más años malos y nos harán más ciegos”

En los últimos días la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales de Castilla-La Mancha ha decidido cerrar una serie de Puntos de Atención Continuada (PAC) repartidos en las cinco provincias de la región, por la escasa frecuentación de pacientes a estos servicios de urgencia nocturnos: Las urgencias rurales cierran para 100.000 vecinos de Castilla-La Mancha.

La resolución ha despertado la indignación de los vecinos de las poblaciones afectadas, que no han dudado en manifestar sus protestas en toda la comunidad. Según el nuevo horario, diez de los centros de salud de los municipios en los que se elimina el PAC cerrarán a las 15.00 h. los días laborables y no habrá servicio los fines de semana. El resto tendrá servicio de urgencias hasta las 20.00 h. y los fines de semana. La medida afecta a siete municipios de Cuenca, seis de Guadalajara, cuatro en Ciudad Real y dos de Toledo y Albacete, respectivamente.

Pero no solo ha reaccionado la población. El presidente del Consejo Autonómico de Colegios de Médicos de Castilla-La Mancha afirmaba: "A las urgencias nocturnas te vienen los catarros, pero también los infartos", alertando de que "puede haber riesgo para la vida de las personas".

La medida obligará a miles de vecinos de pequeñas poblaciones a realizar desplazamientos de hasta 50 kilómetros para llegar a su nuevo centro de referencia si necesitan de atención sanitaria.

En realidad parece que la decisión estaba ya previamente adoptada: aunque se publicó en el Diario Oficial (DOCM) el pasado 14 de enero, la Orden sobre la Atención Sanitaria Urgente y Continuada en las Zonas Básicas de Salud está fechada en 20 de noviembre de 2012. No es extraño pues, que se descartase cualquier tipo de negociación: Castilla-La Mancha descarta negociar el cierre de las urgencias rurales.

El director gerente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), aseguró que era una decisión irrevocable. "…una medida muy meditada, muy trabajada, y no tenemos ninguna percepción de que haya que modificarla en ningún sentido". Aseguró que no era una medida de índole política, sino sanitaria, en la que se han involucrado "muchos médicos" a la hora de evaluar los tiempos de respuesta en la atención a la población en estas localidades.

Sobre estos tiempos de respuesta, las distancias y la accesibilidad, distintos medios de comunicación han realizado sus cálculos: El médico a 40 minutos en coche (o 15 en helicóptero). Incluso desde algún Ayuntamiento se ha recurrido al notario para dar fe y acreditar la distancia al servicio de urgencias más próximo: Un notario acredita en un pueblo de Albacete que Urgencias está a 45 minutos.

En cualquier caso, de manera sorpresiva, y en respuesta a un recurso presentado por uno de los Ayuntamientos afectados, el Tribunal Superior de Justicia (TSJCM) de Castilla-La Mancha ha dictado un Auto por el que suspende de manera cautelar el cierre de las urgencias nocturnas: La justicia suspende el cierre de urgencias en Castilla-La Mancha.

La noticia aparece en la página del CGPJ, que recoge además el Auto del TSJCM por el que suspende la aplicación de la Orden y abre un plazo de tres días para que la Junta de Comunidades presente sus alegaciones.

Algún amigo jurista @defensor_medico advierte del interés de los fundamentos jurídicos, aplicando el principio de fumus boni iuris o “apariencia de buen derecho”, que obliga a que el solicitante presente los datos, argumentos y justificaciones documentales, que sin prejuzgar sobre el fondo del asunto conduzcan al juzgador a un juicio provisional e indiciario favorable en relación con la pretensión que se ejercita:  

“Se dice que la Orden incurre en vicio de nulidad de pleno derecho y, por consiguiente, concurrir ‘fumus boni iuris’, así como ‘periculum in mora’, ante el serio riesgo de que se produzcan efectos lesivos de muy difícil o imposible reparación, tratándose de asistencia sanitaria urgente, que son merecedores de una resolución tan urgente como la probable inmediatez de que se consumen tales perjuicios.”

Inicialmente la Administración Regional ha mostrado su respeto por la decisión judicial, aunque el titular de la Consejería ha declarado su intención de presentar las oportunas alegaciones técnicas con las que “tratará de “convencer” a los magistrados de que mantener abiertos los 21 PAC es “una mala praxis” (sic).

En la sección de noticias de la página institucional del SESCAM añade: “Defendemos esta reforma de la sanidad porque es la que beneficia a más ciudadanos en Castilla-La Mancha”.

A la medida se ha referido también la presidenta regional, mostrando su "sorpresa" por el hecho de que el TSJCM haya dictado este Auto, porque "si esto fuera así siempre, la Administración no podría actuar nunca" y los jueces decidirían "cómo se gestionan" los asuntos públicos.

Sobre recursos y Planificación sanitaria

Planificar y asignar recursos es sin duda una de las tareas más complejas que existen para la gestión pública. También en el ámbito de la gestión sanitaria. Preparar o condicionar el futuro disminuyendo en lo posible las condiciones de incertidumbre supone diseñar un futuro deseado y las vías más efectivas para alcanzarlo.

La planificación se orienta a la acción, intentando ayudar a la toma de decisiones en unas condiciones de incertidumbre. Debe priorizar para elegir entre las posibles actuaciones a poner en marcha. Es un proceso continuo, dinámico, evaluable y siempre adaptable a la realidad.

Con mucha frecuencia en el ámbito de la atención sanitaria entran en conflicto principios o valores que a priori se consideran fundamentales e irrenunciables. En ocasiones resulta difícil decidir en primer lugar a qué dedicar los recursos (escasos) y, en segundo término, a quién asignar los bienes y servicios disponibles.

R. Pineault definía el proceso de planificación como un proceso continuo de previsión de recursos y servicios necesarios para alcanzar unos objetivos, determinados según un orden de prioridades, teniendo en cuenta el contexto del momento y sus alteraciones previsibles por la influencia de factores internos o externos.

El proceso de planificación abarca una serie de fases o etapas desde la evaluación inicial hasta el establecimiento y determinación de objetivos, actividades, recursos y medios a emplear. Todo el proceso debe incluir una estrategia, es decir, definir un orden entre las prioridades y objetivos, así como en las actividades y la movilización de recursos.

Determinar el valor de una intervención sanitaria requiere tener en cuenta los conceptos de efectividad, es decir, los resultados esperables o previsibles (en salud); de equidad, en función de las necesidades sanitarias; y de eficiencia, incorporando los aspectos económicos. Parece que en este caso se han tenido en cuenta sobre todo (o solamente) los aspectos económicos: Castilla-La Mancha quiere ahorrar cinco millones en urgencias.

La mayoría de los economistas (tanto ‘neoclásicos’ como ‘del bienestar’) consideran que la economía es una disciplina de carácter esencialmente “técnico”, que carece de naturaleza moral, y la cuestión del uso de los recursos y su distribución es precisamente “moral”. Con más razón si nos referimos además a bienes o servicios ‘preferentes’, cuya asignación debería guiarse por criterios de necesidad y no exclusivamente de eficiencia o de capacidad de compra. Ello supone que tengan que establecerse criterios normativos y legales que garanticen la distribución/asignación y provisión de esos bienes. En cualquier caso deben hacerse explícitos y transparentes. (Una interesante revisión sobre criterios de decisión para la asignación de recursos en: From efficacy to equity: Literature review of decision criteria for resource allocation and healthcare decisionmaking).

Desde un punto de vista procedimental, el derecho a la atención sanitaria se configura y se traduce en una cierta estructura de atención, cuyo criterio rector para proveer y distribuir los recursos sanitarios se basa en una cierta definición o umbral de necesidad. En este sentido, obliga a los poderes públicos a justificar suficientemente las opciones de política sanitaria.

La justificación de las decisiones relativas a la cobertura o no de determinados servicios o prestaciones debe aportar una construcción razonable acerca de cómo la sociedad debe satisfacer las necesidades sanitarias bajo determinadas restricciones presupuestarias. Es decir, el diseño de la estructura del sistema sanitario público es razonable cuando se basa en razones y principios aceptados como relevantes por personas dispuestas a encontrar términos de la cooperación que sean mutuamente justificables.

Algunos datos

He aquí algunos datos útiles para la planificación: Castilla-La Mancha tiene una extensión de casi 80.000 Km2. (Para que se comprenda bien lo que esto significa baste recordar que las tres provincias del País Vasco, -Álava, Guipúzcoa y Vizcaya-, apenas si suponen las dos terceras partes de la superficie de la provincia de Guadalajara, la más pequeña de la región). Con una geografía complicada en muchas zonas, la comunidad tiene una densidad de población de las más bajas entre las regiones de Europa (26.7 hab./Km²), distribuida de forma muy dispersa en 919 municipios. Castilla-La Mancha se encuentra además entre las regiones más envejecidas de España, con una tasa de 17.4 % de personas mayores de 65 años, más alta en las zonas rurales.

Sobre este último aspecto y en relación con el tema de las urgencias que nos ocupa, todos los estudios existentes indican que el estado de salud es una de las principales preocupaciones presente en todas las etapas de la vida de las personas mayores. Muestran un mayor grado de preocupación sobre el estado de salud general como influencia fundamental sobre la calidad de vida durante el envejecimiento, seguido por la percepción del dolor en estados de enfermedad crónica y las dificultades para el suministro de la medicación. En algunas encuestas aparece una preocupación creciente por las dificultades para acudir a los servicios médicos generales o especializados para determinados tratamientos.

Entre la población mayor se han detectado también otras necesidades percibidas sobre disponibilidad y acceso a recursos sanitarios asistenciales, como la preocupación por el acceso a una asistencia sanitaria de calidad y la necesidad de más y mejores instalaciones sanitarias. Asimismo, también son motivo de preocupación frecuente para las personas de edad otras situaciones relacionadas con los recursos sanitarios, como son la asistencia sanitaria domiciliaria y los distintos sistemas y dispositivos asistenciales de apoyo.

Establecer prioridades

Clásicamente, entre los principios esenciales que un sistema sanitario debería asumir se han venido citando los siguientes:

·         Universalidad

·         Atención integral

·         Adecuación (pertinencia)

·         Funcionalidad

·         Equidad

·         Eficiencia

·         Efectividad

·         Participación

Los “viejos” libros de planificación sanitaria decían que era necesario incorporar la opinión de la sociedad para conocer cuáles son las necesidades sentidas directamente por la población. También explicaban que era preciso extender la participación en el proceso de planificación a todos los agentes implicados, conocer su opinión sobre la importancia de los problemas identificados y, sobre todo, utilizar la opinión expresada como primer paso para la priorización de esos problemas.

Entre los métodos que se indicaban para establecer prioridades figuraban diversos métodos de consenso (destacando las entrevistas con líderes comunitarios o con líderes locales) y otros métodos cuantitativos.

En el caso que nos ocupa no parece, (al menos no se ha hecho público), que se hayan tenido en cuenta algunos de los factores y elementos condicionantes antes señalados a la hora de adoptar determinadas decisiones…

“…respecto al tema clave de la prioridad y el modo en que deben aplicarse los principios citados en la organización de un sistema sanitario, dependerá básicamente de la ideología política que gestione en cada momento el sistema político en general y el sanitario en particular.”

(Gómez López LI, Aibar Ramon C. Sistemas de Salud. Modelos principales.

En: Piédrola Gil G. Medicina Preventiva y Salud Pública).

En cualquier caso, en breve el TSJCM se pronunciará sobre el fondo del asunto y conoceremos su decisión última.

Mientras tanto, Vecinos de Guadalajara protestan en la calle por el cierre de las urgencias…

En su blog Mariposas en el estómago, Pepe Martínez Olmos @PmOlmos escribe sobre este asunto:  Cospedal, Echaniz y Mato asumen grave responsabilidad por cerrar urgencias rurales en horario nocturno.

Veremos…

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Comportamientos (poco) ejemplares

Monasterio de Santa Cristina. Orense

«La salud democrática de una nación depende, en buena medida, de la calidad ética de sus ciudadanos y de sus representantes políticos. El fortalecimiento de las instituciones políticas y su credibilidad depende de muchos factores, pero, substancialmente, de la confianza que sean capaces de generar a la ciudadanía.»

Preámbulo del Código Ético para Políticos

(Code of Ethics for Politicians)

Ramon Llull Journal of Applied Ethics, vol. 3, 2012. pp. 9-16.

DRAE

ejemplaridad.

1. f. Cualidad de ejemplar.

ejemplar.

(Del lat. exemplar, -āris).

1. adj. Que da buen ejemplo y, como tal, es digno de ser propuesto como modelo.

Una emisora de radio contaba la noticia a través de un comentario editorial: Sanidad pública y privada se cruzan con demasiada facilidad.

La información era posteriormente ampliada, explicando que la empresa de la que es consejero Juan José Güemes se queda con la gestión de los análisis clínicos que él mismo privatizó. El ex consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid forma parte desde agosto del consejo de administración de la empresa sanitaria Unilabs, integrada en el grupo Capio.

La puerta que separa la sanidad pública de la privada empieza a cruzarse en España con demasiada facilidad por parte de los ex directivos y gestores públicos reconvertidos en consejeros, asesores, trabajadores o empresarios de la sanidad privada.

Se trata del fenómeno conocido como “revolving door”, puertas giratorias incrustadas entre el poder  político y el poder económico, que se viene produciendo en diferentes sectores. Es casi un fenómeno de “corrupción institucionalizada” que se adentra en el entramado económico institucional.

La prensa escrita ha completado después la información, aportando más detalles:

- Una empresa de Güemes integrada en Capio se lucrará de la privatización que él mismo aprobó 

- La empresa a la que aconseja Güemes se hace con los análisis de seis hospitales

Hace apenas un mes, (2 dic. 2012), el diario EL PAÍS publicaba un interesante reportaje que sigue de plena actualidad y conviene revisar: De la pública a la privada y al revés.

No deja de resultar “llamativo” (por decir algo) que el Consejero que en su día ofertaba "oportunidades de negocio" en la sanidad pública, parece que es el primero que quiere dar “buen ejemplo” de ello…

Las democracias occidentales requieren, -entre otras condiciones-, de la ejemplaridad de los profesionales de la política. Y es que, además de responder ante la ley, como cualquier otro ciudadano, son responsables ante quienes les eligieron. Frecuentemente, observamos (en otros países) que un político, sin haber cometido nada ilícito, se hace reprochable ante la ciudadanía, por lo que debe dimitir, haciéndose inelegible, por haber perdido la confianza de sus electores. En este sentido, la confianza no puede imponerse, la confianza se inspira, surge de una ejemplaridad personal, o lo que es lo mismo, de la excelencia moral, de una práctica íntegra y honesta (honestum). Cicerón, en su obra De officiis (Sobre los deberes) establecía una serie de preceptos morales que debían seguir los gobernantes en su comportamiento, desarrollado en cuatro virtudes fundamentales: sabiduría, justicia, templanza, magnanimidad.

Frente a ese político ideal que genera la confianza de la ciudadanía, existen comportamientos políticos que producen el sentimiento contrario.

El filósofo Javier Gomá Lanzón publicaba en 2009 un excelente ensayo sobre este tema: “Ejemplaridad pública”.  que seguramente debrían repasar muchos responsables públicos. En una entrevista aparecida entonces afirmaba:

- ¿Qué consecuencias tiene la falta de ejemplaridad en nuestra clase política?

“Los políticos tienen dos maneras de influir sobre la sociedad: lo que ellos hacen y lo que ellos son. Lo que ellos hacen son leyes coactivas capaces de transformar la realidad, pero lo que ellos son es a menudo mucho más importante, porque son ejemplos que tienen mucha influencia en nuestra vida, nuestra hacienda y nuestra libertad y se convierten en una fuente de moralidad social. El ejemplo de las personas que ocupan posiciones de poder puede ser extremadamente vertebradora o desvertebradora de la sociedad, y cuando los políticos son ejemplos de un estilo de vida vulgar y no ejemplar, se produce un efecto desmoralizador sobre la sociedad. Lo peor es que los políticos sólo encuentran cómo solución aprobar más y más leyes, es decir, más coacción, con lo cual la falta de ejemplaridad de sus conductas acaba produciendo un exceso de legislación para remediar la corrupción que ellos mismos han generado”.

“Faltan conductas ejemplares, el ejemplo negativo de los políticos desmoraliza a la sociedad, se generaliza la vulgaridad en la conducta y los propios políticos reaccionan con más leyes”.

Porque hay que recordar que "La ejemplaridad está un paso por encima de la ley", como aseguraba el que fuera catedrático de filosofía del Derecho, presidente del Congreso de los Diputados y uno de los padres de la Constitución, Gregorio Peces-Barba: "Todos los ciudadanos con responsabilidad pública están sometidos a la ley y al derecho, pero por encima de eso existe, además, un cuidado y una exquisitez que es lícito demandar en las formas" (en: Ejemplos más allá de las leyes. EL PAÍS, 29-12-2011).

Algunos autores hablan de “élites extractivas” para referirse a la clase política (en el sentido que le dan Acemoglu y Robinson en su libro “Por qué fracasan los países”). Desde su punto de vista, una élite extractiva se caracterizaría fundamentalmente por "tener un sistema de captura de rentas que permite, sin crear riqueza nueva, detraer rentas de la mayoría de la población en beneficio propio" (Una teoría de la clase política española. EL PAÍS, 8 sep. 2012).

Pareciera como si su paso por la gestión pública  tuviera como único fin y objetivo principal labrarse un buen futuro en el sector privado.

¿Cómo extrañarse así de que los ciudadanos consideren que los políticos son uno de los principales problemas del país, según muestran de forma reiterada los estudios del CIS? Es lógico que cunda la desafección política entre los ciudadanos; el resultado no es otro que el alejamiento y el desinterés por los asuntos públicos, que acaban siendo –cada vez más- una cuestión privada de unos pocos, que se dedican a gestionarlos en su propio beneficio…

En estos tiempos grises de individualismo e insolidaridad no hemos de olvidar nunca que los privilegios conllevan responsabilidades “…todos somos ejemplos para los demás. Es decir, nuestra conducta es un ejemplo (o contraejemplo) de conducta para el que nos observa o tiene noticia de ella; todos actuamos de espejo para los demás, seamos conscientes o no. Por supuesto, ser un ejemplo y ser ejemplar son dos cosas distintas. Todos los que tienen un cargo o una posición de relevancia en el espacio público multiplican su efecto especular y por tanto su nivel de responsabilidad; que sean ejemplos no quiere decir que sean, sin embargo, ejemplares.” (No ejemplar. EL PAÍS, 14 dic. 2011)

Como recuerda Gomá Lanzón (Las razones de la ejemplaridad): «Nadie es sólo ejemplar en lo público si no lo es en lo privado, y al revés. El concepto abarca todas las dimensiones de la personalidad. Además, va más allá del mero respeto a las leyes. En los últimos dos o tres siglos hemos generado un estado de derecho, que se basa en la idea de constituir una sociedad justa obedeciendo a la Ley. Últimamente nos hemos dado cuenta de que el respeto a la Ley no basta. Es necesario, pero no es suficiente».

"Existen múltiples ejemplos de la vida pública que tienen su explicación en lo privado. A lo mejor un ciudadano o un cargo cumplen la letra de la ley pero no su espíritu hasta un punto que sus acciones puedan resultar repugnantes para la sociedad".

En fin, apenas si hay disimulo en el saqueo. Un expolio ante el que (casi) no somos nadie como refiere con cierta tristeza Manuel Rivas…“ya están adjudicados el negocio del cuerpo y el negocio del alma”.

Actualización 14 de enero:

Apenas unas horas más tarde de subir la entrada, algunas páginas del periódico del domingo vienen a iluminar algunos de los episodios más oscuros a los que nos referimos, poniendo de manifiesto las pasarelas entre el poder político y el poder económico en el caso de privatizaciones:

·         Favores y lealtades (Joaquín Estefanía, EL PAÍS 13 enero 2013)

Un artículo que constata la ausencia de “un ‘gerente del bien común’ que ayude a combatir las irregularidades y corruptelas económicas.”

Otro artículo de opinión destaca también la existencia de “una maraña de discursos deshonestos que quieren hacernos creer que la realidad es intocable”. Nada que contribuya más al desarme de la opinión pública y a la desmoralización ciudadana:

·         Deshonestos discursos políticos (Soledad Gallego-Díaz, EL PAÍS 13 de enero 2013)

Y la noticia en portada de EL PAÍS, a cuatro columnas, con el resultado de un sondeo de Metroscopia para el periódico:

·         El 96% de los españoles cree que la corrupción política es muy alta

Sin comentarios.