Las tres leyes universales de los sistemas sanitarios

Röntgenbilder Knie. Foto: Jonasginter. Vía flickr

 “There are countless studies by psychologists and in behavioral economics that demonstrate that educating patients is not enough. We need insight into what motivates people and how contexts impact on their decisions.”

Tsung-Mei Cheng

Es suficientemente conocido que, al menos desde finales de los años 50’s del pasado siglo, el gasto sanitario ha ido incrementándose anualmente por encima del PIB nacional en los países desarrollados, por lo que con cierta periodicidad y cada cierto tiempo, resurge la idea de llevar a cabo la correspondiente reforma que modifique dicha situación.

Como todas las políticas públicas, las reformas de los sistemas sanitarios son siempre específicas y dependen fundamentalmente del contexto en el que intentan llevarse a cabo. Su planteamiento, diseño y aplicación estará siempre condicionado por múltiples y diferentes factores que tienen que ver con los antecedentes, el sistema de valores, las actitudes sociales y la situación política o económica concreta.

En general las reformas que se implantan en la mayoría de los sistemas sanitarios persiguen un triple objetivo. El primero es (siempre) reducir costes, es decir, mejorar la eficiencia haciendo el mejor uso posible de los recursos existentes; en segundo lugar mejorar los resultados clínicos, es decir, la efectividad y, finalmente, mejorar la experiencia del paciente mediante la incorporación de sus preferencias.

La complejidad, la diversidad de perspectivas y la multiplicidad de intereses en juego (en muchas ocasiones enfrentados), el (enorme) volumen de recursos implicados y la existencia de numerosos agentes y protagonistas con diferentes valoraciones y planteamientos, hacen que las reformas del sector sanitario tengan siempre un carácter cíclico y episódico, o sea, pasajero, transitorio o provisional.

En su libro The Healing of America: A Global Quest for Better,Cheaper, and Fairer Health Care, publicado en 2010, el corresponsal y periodista norteamericano T. R. Reid desvela las denominadas “leyes universales de los Sistemas de Salud”, formuladas por la experta en sistemas sanitarios comparados de la Universidad de Princeton Tsung-Mei Cheng. Estas tres leyes, (con una interesante addenda), cuyo enunciado demuestra gran conocimiento y un afilado sentido del humor, pero también unas notables dosis de realismo y perspicacia a partes iguales, ponen de manifiesto que, en general, la gente tiende a estar siempre descontenta con la atención sanitaria que recibe.

Estas son las leyes:

1.   En cualquier momento, en cualquier parte del mundo, (no importa lo bueno que sea), siempre habrá personas que se quejen del sistema sanitario del país.

2.  No importa cuánto dinero se gaste en asistencia sanitaria: los médicos y los hospitales siempre dirán que no es suficiente. (Además, el nivel de decibelios de las quejas está sólo muy débilmente relacionado con lo que un país gasta en salud).

3.  En cualquier momento, en cualquier parte del mundo, siempre habrá alguien (un experto, una empresa consultora, un importante grupo de presión con intereses concretos…), que exija o recomiende una "gran reforma sanitaria". (De hecho, es muy posible que pueda afirmarse que la última reforma llevada a cabo, fracasó).

Addenda: Los Ministros de Sanidad de cualquier parte del mundo seguramente deben haber hecho algo malo en una vida anterior, o no estarían condenados a ser Ministros de Salud en ésta. (Esto vale también para Consejeros/as de Sanidad).

En fin, que no hay nada eterno, ni siquiera la (contra)reforma emprendida en nuestro país…

Mutilar el alma colectiva

Folleto informativo sobre el nuevo sistema público de salud en 1948

Con el documental «El espíritu del 45», el director británico Ken Loach, ha realizado una gran película que -al menos en mi caso-, conmueve y transmite emoción, inquietud y nostalgia a partes iguales. A través de una serie de imágenes de la época y de diversas entrevistas actuales con viejos ferroviarios, mineros, enfermeras, médicos y algún sociólogo y analista político, da cuenta del extraordinario ambiente en el que se originaron las principales estructuras del sistema de protección social creado en el Reino Unido tras la II Guerra Mundial… y de cómo la irrupción de las políticas neoliberales supuso, años más tarde, el inicio de su desmantelamiento.

En 1989 tuve la suerte y el privilegio de conocer al Dr. Julián Tudor Hart, en el transcurso de un viaje a la Universidad de Swansea, en Gales, para conocer el funcionamiento del NHS, que ya entonces comenzaba su declive. Le visitamos en su casa de Glyncorrwg, donde todavía ejercía su brillante actividad como GP y nos recibió con enorme amabilidad. Resulta emocionante contemplar en la película cómo, a los 86 años de edad, aún mantiene su entusiasmo y los mismos ideales de justicia social que siempre inspiraron el desarrollo de su carrera y su labor profesional… 

En nuestro caso, el documental trasciende además el marco y el contexto histórico en que se desarrolla, para convertirse en precisa y oportuna denuncia, aviso y llamada de atención para toda suerte de navegantes distraídos (y casi me atrevería a decir de obligada visión para los trabajadores de la sanidad de este país).

Transcribo algunos fragmentos de las críticas cinematográficas publicadas:

“La historia se repite en estos tiempos de crisis encubridora del fraude económico perpetrado por ciertos políticos y banqueros. De ahí que vuelva a lucharse por la preservación de elementos básicos como la sanidad y el transporte públicos.”

Lluis Bonet Mojica (La Vanguardia, 13-9-2013)

“Observando la realidad española, donde la denigración de lo público (vía neoliberalismo de señoritos católicos) forma parte de nuestro menú diario, el nuevo documental de Ken Loach se hace muy necesario.”

“Un documental sobre la comunidad, lo público y cómo destruirlo en pocos años.”

Eduardo Costa (Cinemanía)

“…para nosotros, El espíritu del 45 no es un bienintencionado artefacto diseñado para despertar conciencias a través de la memoria, sino una suerte de mensaje caído del cielo (o de otra realidad espacio-temporal) que disecciona nuestro presente como una redundancia del thatcherismo.” (…)

“La enseñanza pública de nuestro país debería programar excursiones masivas a las salas donde se proyecta esta película: el trabajo de Loach permite entender, con claridad meridiana, lo que gana una sociedad con la extensión de sus servicios públicos -la educación, la sanidad, el transporte…- y cómo acaba mutilando el alma colectiva la voracidad privatizadora que ahora mismo nos está convirtiendo en repetición de la jugada de quienes sufrieron los mejores años de Margaret Thatcher…”

Jordi Costa (El País, 13-9-2013)

Sorprende –hasta cierto punto- como señala Joaquín Estefanía en una columna a propósito de la película, que ahora se hayan olvidado algunas de las medidas sociales más importantes que la sociedad europea hubo de poner en marcha en la posguerra, y cuya finalidad principal era evitar el paro y el sufrimiento provocado por la miseria, la pobreza y la enfermedad. En realidad, hoy “lo que está en juego es el modelo social europeo, la mejor utopía factible de la humanidad”  y estamos asistiendo al “triunfo de la ideología de la revolución conservadora sobre la razón.”

No sabemos muy bien cómo será el futuro del NHS, pero podemos asistir en directo a su nacimiento a través de las voces de sus principales artífices y protagonistas en los magníficos documentos sonoros de los archivos de la BBC.

En relación con el NHS y a propósito del progresivo desguace y privatización de que -con la excusa de la crisis-, vienen siendo objeto numerosos servicios públicos y sistemas de protección social, escribía muy duramente el periodista y escritor Jorge M. Reverte (Modelos. EL PAÍS 19-9-2013):

“Hace poco más de un año los telespectadores de todo el mundo asistimos con asombro a una demostración espectacular: la inauguración de los Juegos Olímpicos de Londres. Toda la ceremonia giró en torno a una institución, The National Health Service. Los ingleses se mostraban orgullosos de aquel montaje que fue ejemplo para el mundo. Fue una de las más desvergonzadas exhibiciones que se ha podido ver por televisión. Porque todo el mundo sabía que semejante cosa, el NHS, está destrozado de forma concienzuda. Margaret Thatcher y todos sus sucesores, Tony Blair incluido, se han aplicado en serio hasta conseguir que el sistema sanitario británico esté un puntito por encima del tanzano.

Pero se les ha quedado en la memoria de tal manera que siguen reivindicando el montaje como si el NHS funcionara aún con toda su alegría socialdemócrata. Aquí no nos funciona ni la memoria. Durante unos años, desde 1982, en España se construyó un sistema de educación y de salud que no tenía mucho que envidiar a los mejores de Europa en calidad, tecnología y profesionalidad de los funcionarios que lo hacían andar todos los días. Ese sistema se está desarbolando con la misma eficacia salvaje que se aplicó en Gran Bretaña. Todavía no estamos en esos niveles de miseria que se respira, por ejemplo, en las salas comunes de los hospitales de Manchester. Pasa lo mismo en otros terrenos: los trenes, que fueron también un orgullo de esa nación, se van rompiendo por todas las esquinas. Los españoles todavía andan y son, además, puntuales.

Londres nos envía brillos cegadores desde la City, donde una cuadrilla de ladrones vestidos con elegancia manipulan los tipos de interés mientras se toman unas pintas en pubs como el Black Friars. Hacia ahí vamos, conducidos por Rajoy. En pocos años, podremos presentarnos de nuevo al COI. Orgullosos de nuestra chatarra.”

Mientras tanto, si tienen oportunidad, (al parecer solo circulan ocho copias en toda España, lo que la convierte en algo casi clandestino), procuren no perderse esta hermosa película, un puente entre la nostalgia militante y el presente.

Recortes, estrategias y buen gobierno…

On the tracks. Foto: Jonasginter  (flickr)

La supuesta reforma emprendida en el sistema sanitario público, (que en realidad está consistiendo en una serie de ajustes y recortes bastante indiscriminados con la gran excusa de garantizar su sostenibilidad), se está llevando a cabo sin ningún consenso político (a golpe de Reales decretos), con una notable ausencia de liderazgo, bastante opacidad, (vean lo que ocurre en la Comunidad de Madrid), sin apenas debate público (es decir, en gran medida a espaldas de la ciudadanía), abusando de la posición política dominante del partido en el Gobierno. Los cambios en el SNS suponen una modificación trascendental en la concepción y en la forma del modelo sanitario tal y como lo conocíamos hasta ahora (nivel de gasto, alcance, cobertura y dimensiones, etc.), que puede afectar a algunos de los principios básicos de equidad, universalidad o cohesión social sobre los que se asentaba. Se echa de menos una mayor transparencia en el proceso, no ya para contar con el apoyo y el respaldo a estas reformas (lo que sería una buena muestra de inteligencia política), sino como una obligación y exigencia democrática de explicación, buen gobierno y rendición de cuentas a la ciudadanía.

El argumento de la pretendida sostenibilidad futura del sistema sanitario tiene un elemento básico y fundamental en la financiación, o mejor, en la suficiencia económica y el equilibrio financiero del sistema con una evolución acompasada de las dinámicas de gasto sanitario e ingresos públicos. Sin embargo, con ser ello importante, no es lo único necesario y decisivo. Difícilmente el (cualquier) sistema sanitario será sostenible si no responde en gran medida a las necesidades, expectativas y demandas de los ciudadanos, -usuarios y profesionales-, si no es racional en su estructura o si carece de un gobierno adecuado.

Los cambios que se están impulsando en la sanidad por parte de los responsables públicos adolecen de cierta falta de legitimidad social (no nos referimos a legitimidad política, -aunque habría mucho que decir acerca de la legitimidad de origen y de la legitimidad de ejercicio-), al no contar con la intervención, implicación y participación de muchos de los agentes que intervienen en el sector.

Debido a esa opacidad, tal vez al apresuramiento, en muchos casos a la torpeza, a los propios errores o a ciertas maneras autoritarias, algunas de las medidas que se vienen adoptando (poco y mal explicadas, o en muchos casos peor desarrolladas), suponen un evidente perjuicio y están contribuyendo además a un importante deterioro de las relaciones asistenciales entre los ciudadanos y los profesionales.

Sea como fuere, es claro que existe una evidente pérdida de credibilidad que no ayuda a corregir ni a superar la actuación de los responsables de la política sanitaria de nuestro país con su constante “parcheo” de propuestas que generan más dudas e incertidumbre si cabe. Importantes expertos del policy analysis como Charles Lindblon describieron hace ya varias décadas esta forma de hacer política como “el arte y la ciencia de salir del paso”, una expresión enormemente descriptiva.

Por lo demás, en este mismo orden de cosas, sobre  el análisis de políticas públicas, no deja de resultar interesante recordar algunas de las estrategias que utilizan los Gobiernos para evitar ser culpados (y penalizados política y electoralmente) por los ciudadanos, tras la adopción de medidas decisiones impopulares de cualquier tipo (sobre todo recorte de derechos, pérdida de prestaciones o servicios), tal como las describía R. Kent Weaver en un artículo ya clásico (1986): The Politics of Blame Avoidance. Journal of Public Policy, 6, pp 371-398).

(Algunas) estrategias de los gobiernos para evitar ser culpados por decisiones impopulares

Las estrategias más frecuentes serían las siguientes:

1.    Retrasar o limitar la agenda y la toma de decisiones sobre asuntos impopulares (Deja para mañana lo que puedas hacer hoy).

2.     Redefinir el tema y presentar las pérdidas como ganancias. (No hay mal que por bien no venga). Por ejemplo, un recorte en determinados derechos o prestaciones puede presentarse como una medida seria y responsable de garantía de la sostenibilidad.

3.    ‘Ganar tiempo’ haciendo que las medidas impopulares entren en vigor mucho más tarde, alejando en el tiempo el possible coste politico. (Más vale tarde que nunca).

4.    Cargar con la responsabilidad de las decisiones a otros niveles de gobierno. (Escurrir el bulto). Por ejemplo, que sean los gobiernos autonómicos, responsables de la gestión y los presupuestos, quienes asuman medidas impopulares en sanidad, educación u otros servicios públicos.

5.    Culpar a otros de las decisiones. (Encontrar un “chivo expiatorio”). Es una de las más clásicas y socorridas. Lo más frecuente es el recurso a la “herencia recibida”, culpando a los predecesores (un pobre recurso si se piensa que la herencia sería la misma si ellos hubieran ganado la contienda electoral).

6.    Minimizar costes o reducer culpas apuntándose, de manera oportunista, a propuestas o medidas que puedan resultar más populares. (Subirse al carro a tiempo).

7.    Recabar apoyos intentando que un mayor consenso difumine la responsabilidad y la culpa de las decisiones, intentando presentar los recortes como imprescindibles o inevitables. (Cerrar filas).

8.    Tomar medidas excepcionales y de carácter obligatorio que suponga “atar las manos” a los responsables políticos, les permite después adoptar decisiones impopulares recortando gastos o restringiendo el presupuesto en determinadas situaciones invocando aquella medida. (Sujétame que no respondo de mí). Es el caso de los principios de equilibrio presupuestario y de estabilidad económica incorporados en la Constitución, que suponen que el déficit estructural no pueda superar el 0.4% del PIB.

Haciendo un sencillo ejercicio mental puede verificarse cuáles de estas estrategias se están poniéndo en marcha por los responsables politicos de turno. Obviamente no puede decirse que este tipo de prácticas, contribuyan precisamente a mejorar la credibilidad y legitimidad de las decisiones (y de quienes las adoptan). Si hay algo claro es que, como señala Vicente Ortún, “No habrá mejor gestión pública sanitaria sin mejor política.”

En general se sabe que las crisis económicas minan la legitimidad de los sistemas de bienestar y rompen el consenso interclases. Si como consecuencia de la crisis se producen recortes que empeoran la calidad y eficacia de los servicios públicos, y esta situación de deterioro se mantiene en el tiempo, es bastante probable que la confianza de los ciudadanos se debilite generando una corriente de desaprobación social con respecto al sistema público de salud.

Ello unido a la falta de liderazgo, la desconfianza y pérdida de credibilidad de la clase política, -tal como reiteradamente se viene poniendo de manifiesto en sucesivos sondeos de opinión-, junto a la comprobación de un uso inaceptable de los recursos públicos por parte de la misma, sitúa al propio sistema sanitario ante un escenario y una situación muy delicada desde el punto de vista de su aceptabilidad y legitimidad social.

Tiene uno la incómoda sensación de que hay algo de “profecía autocumplida” en lo que está ocurriendo con los servicios públicos en nuestro país (digo que algo no funciona y me aseguro de que no lo haga, recortando el presupuesto).

Muy en su línea agorera y pesimista, Paul Krugman afirmaba hace unos días en su blog (El honorabilísimo saboteador. El País, 10-octubre-2013): “Los defensores de la austeridad, (…) no decían la verdad sobre sus motivaciones. Son palabras fuertes, pero si se observan sus reacciones recientes, queda claro que todas sus afirmaciones acerca de la austeridad expansionista –los abismos del 90% y demás – solo eran excusas útiles a sus planes: desmantelar el Estado del bienestar.”

Ojalá se equivocara…

Interludio literario

Merton College library. Foto: Tom Murphy VII (Wikipedia)

“No leáis para contradecir o impugnar, ni para creer o dar por sentado, ni para hallar tema de conversación o de disertación, sino para sopesar y reflexionar”.

Sir Francis Bacon

Hace unas semanas un grupo de amigos decidimos constituir una tertulia y club de lectura (1) de novela ”clásica”, para acercarnos a algunas de las consideradas (de forma más o menos unánime) como las obras maestras de todos los tiempos de este complejo (sub)género narrativo. Conscientes de la enorme dificultad y de lo imposible (por inabarcable) del empeño, empezamos dejando de lado otros posibles objetivos como la poesía (el género lírico), el teatro (género dramático) y el cuento o la narración breve (que pertenecería al mismo género que la novela, aunque con menor extensión). Ello supone abandonar ya de entrada a obras y autores tales como La Biblia (si la consideramos como un solo libro), La Iliada y la Odisea (Homero), La Divina Comedia (Dante), Borges con todos sus cuentos y poemas o, sin ir más lejos, todas las tragedias de Shakespeare, a quienes cualquier lector o cualquier sencillo manual sitúan sin duda entre los más grandes de toda la historia de la literatura. Evidentemente con este criterio de selección no están todos los que son, pero sí es seguro que son todos los que están…

Hemos redactado un a modo de Manifiesto para una tertulia literaria que transcribo a continuación:

«En un libro de título sugerente publicado hace ya unos años (“Cómo leer y por qué”), el controvertido y polémico crítico y teórico literario Harold Bloom realizaba una hermosa y exaltada declaración de amor por la lectura, a la que consideraba como una “verdadera bendición”, entendida en el más puro sentido de la tradición judía como una manera de vivir una “vida más plena en un tiempo sin límites”.

Se refería, claro está, a la lectura de esos grandes autores y de esos enormes títulos que forman parte de ese intangible legado universal a los que consideramos clásicos, es decir, eternos, perennes, inabarcables e inagotables cuando volvemos sobre ellos.

Llega un momento de nuestra existencia, tal vez superado el “mezzo del cammin di nostra vita”, como reza el primer verso de la Divina Comedia, en que resulta casi inevitable no hacer recuento de aquellas grandes obras por las que aún no hemos transitado. Y nos asalta la incómoda sospecha –que progresivamente se va transformando en molesta inquietud, para convertirse más tarde en evidente certeza- de que tal vez no tengamos ya tiempo de recorrer o al menos acercarnos a muchas de las páginas inmortales que todavía no hemos visitado…

Nos hemos permitido utilizar y transcribir varios párrafos de algunos capítulos del libro de Bloom para confeccionar esta declaración de intenciones sobre lo que pretende ser la Tertulia literaria o Club de Novela Clásica [que hemos llamado “La Montaña mágica” por ser ésta la primera  obra que leeremos y comentaremos]. Estoy seguro de que obtendríamos su benevolente aprobación, y hasta estaría encantado con ello.

En ningún caso el objetivo de esta tertulia es pasar el tiempo, sino recuperarlo, recobrar en parte esa gran tradición cultural y esa gran herencia literaria que a todos pertenece. Subsanar o corregir errores, rellenar omisiones o carencias y disfrutar del goce estético e intelectual que proporcionan estas grandes obras: “Toda la mala literatura es parecida, pero la que merece el calificativo de grande es de una diversidad pasmosa”, dice Bloom.

Leer bien –continúa el autor de “El Canon occidental”-es, sin duda, “uno de los mayores placeres que puede proporcionar la soledad, porque es el más saludable desde el punto de vista espiritual. Hace que uno se relacione con la alteridad, ya sea la propia, la de los amigos o la de quienes pueden llegar a serlo. La invención literaria es alteridad, y por eso alivia la soledad. Leemos no solo porque nos es imposible conocer a toda la gente que quisiéramos, sino porque la amistad es vulnerable y puede menguar o desaparecer, vencida por el espacio, el tiempo, la falta de comprensión y todas las aflicciones de la vida familiar y pasional”.

Nuestras lecturas serán (habrán de ser), al mismo tiempo, un intento de recobrar el pasado y una carrera (ya sabemos que perdida de antemano), contra relojes y calendarios. Porque por las grandes novelas (obras) que seleccionaremos para su lectura no pasan los años, solo las sucesivas generaciones de sus lectores. Sobre ellas cabe afirmar con Bloom: “No sé si Dios o la naturaleza tienen derecho a exigir nuestra muerte, aunque es ley de vida que llegue nuestra hora, pero estoy seguro de que nada ni nadie, cualquiera que sea la colectividad que pretenda representar o a la que intente promocionar, puede exigir de nosotros la mediocridad”.»

En cualquier caso, “leemos de manera personal por razones variadas, la mayoría de ellas familiares: (…) porque necesitamos conocernos mejor; porque sentimos necesidad de conocer cómo somos, cómo son los demás y cómo son las cosas. Sin embargo, el motivo más profundo y auténtico para la lectura personal [de estas grandes obras] es la búsqueda de un placer difícil. Yo no patrocino precisamente una erótica de la lectura, y pienso que “dificultad placentera” es una definición plausible de lo sublime; pero depende de cada lector que encuentre un placer todavía mayor. Hay una versión de los sublime para cada lector, la cual es, en mi opinión, la única trascendencia que nos es posible alcanzar en esta vida…” (…)

”Hacemos un llamamiento a que descubramos aquello que nos es realmente cercano y podemos utilizar para sopesar y reflexionar. A leer profundamente, no para creer, no para contradecir, sino para aprender a participar de esa naturaleza única que escribe y lee. A limpiarnos la mente de tópicos, no importa qué idealismo afirmen representar. Solo se puede leer para iluminarse a uno mismo: no es posible encender la vela que ilumine a nadie más”.

Enumeremos por último, siguiendo a Harold Bloom, los cinco principios para renovar nuestra manera de leer y acercarnos a estas imperecederas novelas clásicas:

1.      Límpiate la mente de tópicos [pseudointelectuales].

2.      No trates de mejorar a tu vecino ni a tu ciudad con lo que lees ni por el modo en que lo lees.

3.      El intelectual [el lector] es una vela que iluminará la voluntad y los anhelos de todos los hombres.

4.      Para leer bien hay que ser inventor [reivindicación de una lectura creativa].

5.      Es [absolutamente] necesario recuperar la ironía.

¿Por dónde empezar? No se nos ocurre una manera más irónica de terminar este Manifiesto que recordar aquella graciosa advertencia de Virginia Woolf: “…el único consejo que una persona puede darle a otra sobre la lectura es que no acepte consejos”.

_________________________________

Hemos confeccionado un primer listado de obras de lectura obligatoria, (algunos de los que podrían considerarse “ocho miles” de la literatura), que por orden cronológico son:

- Rojo y Negro (1830). Stendhal

- Tiempos difíciles (1854). Charles Dickens

- Madame Bovary (1857). Gustave Flaubert

- Crimen y castigo (1866). Fiodor Dostoievsky

- Retrato de una dama (1881). Henry James

- La Regenta (1884-1885). Leopoldo Alas "Clarín"

- La montaña mágica (1924). Thomas Mann

- Al faro (1927). Virginia Woolf

- El ruido y la furia (1929). William Faulkner

- El hombre sin atributos (1930-1943). Robert Musil

Sí, ya sabemos que resulta a todas luces imperdonable que en este listado (que inevitablemente siempre debería estar encabezado por El Quijote, pero eso va de suyo), no aparezcan Dumas o Balzac, Brontë, Tolstoi, Melville, Stevenson, Conrad, Kafka, Joyce, Proust, Austen, Galdós, Unamuno… etc., por no citar a otros ilustres contemporáneos cuya lectura sería también (casi) imprescindible.

Surgen muchas preguntas, claro, algunas de ellas sin respuesta posible: ¿Por qué esas novelas de esos autores y no otras? ¿No está algo sobrerrepresentado el siglo XIX? ¿Por qué no alguna obra anterior del siglo XVIII, como Los viajes de Gulliver de Swift o La vida y opiniones del caballero Tristram Shandy de Sterne? ¿No faltan más autores franceses o españoles? ¿O más mujeres? ¿O algunos más "modernos"?

Imagen de un sanatorio antituberculoso (c.1930)

En fin, no perdamos el tiempo. Empezaremos nuestra (inmensa) tarea por  La montaña mágica (Der Zauberberg) tal vez la mejor novela de Thomas Mann que, como es bien conocido, transcurre en un sanatorio antituberculoso enclavado en Davos, en los Alpes suizos, en la época inmediatamente anterior a la Gran Guerra.

Tiempo habrá de volver algún día sobre la novela...

(1) El Club, que se presentará formalmente el día 17 de octubre a las 7 de la tarde, tiene su sede en la Librería Taiga en la ciudad de Toledo (Trav. Gregorio Ramirez, 2) e-mail: taiga@libreriataiga.com

(Contra)Reformas sanitarias

Los cinco botones de control de las reformas sanitarias

El pasado verano, mi amigo Joan Artells me hizo llegar (a través de Amazon) un ejemplar de la última edición (2008) de un texto ya clásico de la política y la gestión sanitaria: Getting Health Reform Right. A Guide to Improving Performance and Equity, un libro cuya primera versión es de 2002 (ver aquí), que los autores (M. Roberts, W. Hsiao, P Berman y M. R. Reich, profesores de la Harvard School of Public Health) presentan como una guía o manual para comprender y valorar los diversos procesos de reformas y cambios ocurridos en los (complejos) sistemas sanitarios de numerosos países en todo el mundo. Se trata de una aproximación muy completa que incluye el análisis económico, la estrategia política y las consideraciones sobre la gestión, sin eludir las preocupaciones éticas sobre la equidad en el acceso por parte de la población más desfavorecida.

Como explican en el prefacio:

“In recent decades many governments have undertaken efforts to reform and reorganize their health-care systems. They have created new insurance systems, changed how primary care is delivered, restructured hospital governance, decentralized the government's health-delivery system -all in pursuit of better performance and equity. Yet many of these reforms efforts have yielded disappointing results. Patients still complain about poor service, doctors about low salaries, and budget-makers about the costs of the health sector. Some countries have enacted succesive rounds of reform, while others have struggled to implement the plans they adopted. Still others wonder what to do next.”

[“En las últimas décadas muchos gobiernos han realizado esfuerzos para reformar y reorganizar sus sistemas de salud. Han desarrollado nuevas fórmulas de aseguramiento, han cambiado la forma de prestar la atención primaria, han reestructurado el gobierno y la dirección de los hospitales, han descentralizado el sistema sanitario público, todo ello en busca de un mejor funcionamiento y una mayor equidad. Sin embargo muchos de estos esfuerzos de reformas han producido resultados decepcionantes. Los pacientes siguen quejándose por un mal servicio, los médicos por los bajos salarios y los que hacen el presupuesto por los (elevados) costes del sector sanitario. Algunos países han promulgado sucesivas reformas, mientras que otros han peleado para poner en marcha los planes elaborados. Otros todavía se preguntan qué hacer a continuación.”]

Los botones de control

Una de las ilustraciones más interesantes que proponen en el libro es la metáfora del “botón de control” para actuar sobre el sistema sanitario. Con este nombre designan “algo” que puede ajustarse por la acción del gobierno, produciendo cambios en el funcionamiento de un sistema complejo (como el sanitario), para conseguir un resultado concreto. Desde este enfoque, todos aquellos factores en el funcionamiento de un sistema sanitario que no pueden ser cambiados como parte de una reforma sanitaria no forman parte de los botones de control. Los autores identifican cinco categorías críticas que consideran los factores más importantes que determinan los resultados del sistema sanitario y que pueden modificarse deliberadamente para cambiar estos resultados:

1. Financiación (Financing): Se refiere a todos los mecanismos para recaudar el dinero que paga las actividades en el sector sanitario. Estos mecanismos incluyen impuestos, primas de seguros y pagos directos por los pacientes. El diseño de las instituciones que recaudan el dinero (por ejemplo, fondos o compañías de seguros) forma también parte de este botón de control, igual que la asignación de recursos a diferentes prioridades.

2. Sistemas de pago (Payment): Se refiere a los métodos utilizados para transferir dinero a los proveedores de asistencia sanitaria (médicos, hospitales y trabajadores sanitarios), bien como honorarios, por capitación o presupuesto global. Estos métodos a su vez crean incentivos, que pueden influir en cómo se comportan los proveedores. El dinero pagado directamente por los pacientes también se incluye en este botón de control.

3. Organización (Organisation): Se refiere a los mecanismos que pueden usarse para afectar el conjunto (mix) de proveedores en los mercados sanitarios, su papel, estructura y funciones, y cómo estos proveedores operan internamente. Típicamente estos mecanismos incluyen medidas que afectan a la competencia, la descentralización y el control directo de los proveedores que componen la prestación de servicios públicos. Incluyen quién hace qué y quién compite con quién, así como los aspectos gerenciales de cómo funcionan los proveedores internos, tales como la forma de selección de los gerentes y cómo se recompensa a los empleados.

4. Regulación (Regulation): Se refiere al uso de medios coercitivos por el estado para alterar el comportamiento de los actores en el sistema de salud, incluyendo proveedores, compañías de seguros y pacientes. Por supuesto que sólo porque exista una norma o un reglamento no significa que se ejecuta y se cumpla. Se considera que el gobierno debe tenerlo en cuenta para asegurarse de que la reglamentación funciona según lo previsto.

5. Comportamiento (Behavior): Este botón incluye los esfuerzos para influir en cómo actúan los individuos en relación con la salud y la atención sanitaria, incluyendo tanto a los pacientes como a los proveedores. Este mando incluye desde campañas contra el uso del tabaco, hasta cambios en el comportamiento sexual para la prevención del VIH, el uso de la clase profesional para influir en el comportamiento de los sanitarios, hasta intentar persuadir a los ciudadanos de aceptar determinadas restricciones o recortes.

La configuración y el manejo de estos mandos (por ejemplo, los cambios en un botón de control a menudo provocan cambios en otro), explican muchos aspectos del funcionamiento del sistema sanitario. La financiación determina qué recursos están disponibles. Las formas de pago determinan en qué condiciones están disponibles esos recursos para los proveedores. La organización determina el tipo de organizaciones de proveedores que existen y sus estructuras internas, lo que a su vez determina cómo funcionan estas organizaciones. La regulación impone restricciones a esos comportamientos. Finalmente, los esfuerzos para cambiar el comportamiento influyen en cómo los individuos responden a organizaciones del sector sanitario, lo que a su vez condiciona las oportunidades que enfrentan las organizaciones.

A partir de estos botones de control, como refleja la ilustración, conviene echar un vistazo, al menos de reojo, a algunas de las medidas de funcionamiento intermedio que vienen indicadas por la eficiencia, la calidad y la accesibilidad, (más allá de la forma en que se definan éstas). Y, por supuesto, tener en cuenta los fines (resultados finales) del sistema, que tienen que ver con una serie de objetivos éticamente relevantes. El primero es el estado de salud de la población: Cuánto tiempo vive la gente, qué discapacidades tienen y cómo varían éstas entre diferentes grupos de población. Un segundo conjunto de resultados es el grado de satisfacción que la asistencia sanitaria produce entre los ciudadanos de una sociedad. Un tercer conjunto de resultados incluiría también la protección frente a los riesgos económicos (la capacidad de un sistema sanitario para proteger a los individuos contra la grave carga financiera que puede suponer la enfermedad).

Sin embargo, los mandos no lo explican todo. Como bien sabemos, otros factores estructurales y culturales también influyen en los resultados del sector salud. Finalmente, las reformas de los sistemas sanitarios son específicas y dependen sobre todo del contexto (es decir, del sistema de valores y la política económica) en donde se llevan a cabo. Su complejidad, la resistencia al cambio y la diversidad de perspectivas hacen que las reformas del sector sanitario tengan un carácter cíclico y episódico, en el que se hacen sentir las diferencias en los valores, intereses, filosofía política y responsabilidades institucionales de los diferentes agentes implicados.

Aplicaciones prácticas

Encontramos un buen ejemplo de todo ello en lo ocurre ahora mismo en nuestro país. En un lugar destacado de la página Web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad aparece el epígrafe “La Reforma de la Sanidad” en el que, de manera grandilocuente, sin el menor atisbo de rubor y con un adanismo digno de mejor causa, se afirma:

“La reforma sanitaria hará posible una sanidad universal, gratuita, justa, solidaria, equitativa, sostenible, de calidad, eficaz, eficiente y profesional.”

En la misma página puede descargarse un bonito folleto propagandístico que explica las supuestas bondades de esta (contra)reforma iniciada con el ya tristemente famoso RDL 16/2012 de 20 de abril:

“Con este conjunto de medidas se fortalece el sistema sanitario público, se hace más solidario, y se promueve su calidad, al tiempo que se garantiza su sostenibilidad económica. Por ello la reforma sanitaria garantiza la viabilidad del sistema para que siga siendo universal, público, gratuito y de calidad.”

Pues mira qué bien… Está claro que el lenguaje ya no es lo que era: por lo visto, palabras y expresiones tales como solidaridad, calidad, sostenibilidad, viabilidad, universalidad, carácter público o gratuidad significan cosas muy diferentes según quien las pronuncie.

El ejercicio práctico consiste en comprobar cuántos “botones de control” y cómo se están manipulando en esta pretendida reforma del SNS, así como sus efectos y consecuencias en la eficiencia, la accesibilidad y la calidad (de verdad).