Recortes, estrategias y buen gobierno…

On the tracks. Foto: Jonasginter  (flickr)

La supuesta reforma emprendida en el sistema sanitario público, (que en realidad está consistiendo en una serie de ajustes y recortes bastante indiscriminados con la gran excusa de garantizar su sostenibilidad), se está llevando a cabo sin ningún consenso político (a golpe de Reales decretos), con una notable ausencia de liderazgo, bastante opacidad, (vean lo que ocurre en la Comunidad de Madrid), sin apenas debate público (es decir, en gran medida a espaldas de la ciudadanía), abusando de la posición política dominante del partido en el Gobierno. Los cambios en el SNS suponen una modificación trascendental en la concepción y en la forma del modelo sanitario tal y como lo conocíamos hasta ahora (nivel de gasto, alcance, cobertura y dimensiones, etc.), que puede afectar a algunos de los principios básicos de equidad, universalidad o cohesión social sobre los que se asentaba. Se echa de menos una mayor transparencia en el proceso, no ya para contar con el apoyo y el respaldo a estas reformas (lo que sería una buena muestra de inteligencia política), sino como una obligación y exigencia democrática de explicación, buen gobierno y rendición de cuentas a la ciudadanía.

El argumento de la pretendida sostenibilidad futura del sistema sanitario tiene un elemento básico y fundamental en la financiación, o mejor, en la suficiencia económica y el equilibrio financiero del sistema con una evolución acompasada de las dinámicas de gasto sanitario e ingresos públicos. Sin embargo, con ser ello importante, no es lo único necesario y decisivo. Difícilmente el (cualquier) sistema sanitario será sostenible si no responde en gran medida a las necesidades, expectativas y demandas de los ciudadanos, -usuarios y profesionales-, si no es racional en su estructura o si carece de un gobierno adecuado.

Los cambios que se están impulsando en la sanidad por parte de los responsables públicos adolecen de cierta falta de legitimidad social (no nos referimos a legitimidad política, -aunque habría mucho que decir acerca de la legitimidad de origen y de la legitimidad de ejercicio-), al no contar con la intervención, implicación y participación de muchos de los agentes que intervienen en el sector.

Debido a esa opacidad, tal vez al apresuramiento, en muchos casos a la torpeza, a los propios errores o a ciertas maneras autoritarias, algunas de las medidas que se vienen adoptando (poco y mal explicadas, o en muchos casos peor desarrolladas), suponen un evidente perjuicio y están contribuyendo además a un importante deterioro de las relaciones asistenciales entre los ciudadanos y los profesionales.

Sea como fuere, es claro que existe una evidente pérdida de credibilidad que no ayuda a corregir ni a superar la actuación de los responsables de la política sanitaria de nuestro país con su constante “parcheo” de propuestas que generan más dudas e incertidumbre si cabe. Importantes expertos del policy analysis como Charles Lindblon describieron hace ya varias décadas esta forma de hacer política como “el arte y la ciencia de salir del paso”, una expresión enormemente descriptiva.

Por lo demás, en este mismo orden de cosas, sobre  el análisis de políticas públicas, no deja de resultar interesante recordar algunas de las estrategias que utilizan los Gobiernos para evitar ser culpados (y penalizados política y electoralmente) por los ciudadanos, tras la adopción de medidas decisiones impopulares de cualquier tipo (sobre todo recorte de derechos, pérdida de prestaciones o servicios), tal como las describía R. Kent Weaver en un artículo ya clásico (1986): The Politics of Blame Avoidance. Journal of Public Policy, 6, pp 371-398).

(Algunas) estrategias de los gobiernos para evitar ser culpados por decisiones impopulares

Las estrategias más frecuentes serían las siguientes:

1.    Retrasar o limitar la agenda y la toma de decisiones sobre asuntos impopulares (Deja para mañana lo que puedas hacer hoy).

2.     Redefinir el tema y presentar las pérdidas como ganancias. (No hay mal que por bien no venga). Por ejemplo, un recorte en determinados derechos o prestaciones puede presentarse como una medida seria y responsable de garantía de la sostenibilidad.

3.    ‘Ganar tiempo’ haciendo que las medidas impopulares entren en vigor mucho más tarde, alejando en el tiempo el possible coste politico. (Más vale tarde que nunca).

4.    Cargar con la responsabilidad de las decisiones a otros niveles de gobierno. (Escurrir el bulto). Por ejemplo, que sean los gobiernos autonómicos, responsables de la gestión y los presupuestos, quienes asuman medidas impopulares en sanidad, educación u otros servicios públicos.

5.    Culpar a otros de las decisiones. (Encontrar un “chivo expiatorio”). Es una de las más clásicas y socorridas. Lo más frecuente es el recurso a la “herencia recibida”, culpando a los predecesores (un pobre recurso si se piensa que la herencia sería la misma si ellos hubieran ganado la contienda electoral).

6.    Minimizar costes o reducer culpas apuntándose, de manera oportunista, a propuestas o medidas que puedan resultar más populares. (Subirse al carro a tiempo).

7.    Recabar apoyos intentando que un mayor consenso difumine la responsabilidad y la culpa de las decisiones, intentando presentar los recortes como imprescindibles o inevitables. (Cerrar filas).

8.    Tomar medidas excepcionales y de carácter obligatorio que suponga “atar las manos” a los responsables políticos, les permite después adoptar decisiones impopulares recortando gastos o restringiendo el presupuesto en determinadas situaciones invocando aquella medida. (Sujétame que no respondo de mí). Es el caso de los principios de equilibrio presupuestario y de estabilidad económica incorporados en la Constitución, que suponen que el déficit estructural no pueda superar el 0.4% del PIB.

Haciendo un sencillo ejercicio mental puede verificarse cuáles de estas estrategias se están poniéndo en marcha por los responsables politicos de turno. Obviamente no puede decirse que este tipo de prácticas, contribuyan precisamente a mejorar la credibilidad y legitimidad de las decisiones (y de quienes las adoptan). Si hay algo claro es que, como señala Vicente Ortún, “No habrá mejor gestión pública sanitaria sin mejor política.”

En general se sabe que las crisis económicas minan la legitimidad de los sistemas de bienestar y rompen el consenso interclases. Si como consecuencia de la crisis se producen recortes que empeoran la calidad y eficacia de los servicios públicos, y esta situación de deterioro se mantiene en el tiempo, es bastante probable que la confianza de los ciudadanos se debilite generando una corriente de desaprobación social con respecto al sistema público de salud.

Ello unido a la falta de liderazgo, la desconfianza y pérdida de credibilidad de la clase política, -tal como reiteradamente se viene poniendo de manifiesto en sucesivos sondeos de opinión-, junto a la comprobación de un uso inaceptable de los recursos públicos por parte de la misma, sitúa al propio sistema sanitario ante un escenario y una situación muy delicada desde el punto de vista de su aceptabilidad y legitimidad social.

Tiene uno la incómoda sensación de que hay algo de “profecía autocumplida” en lo que está ocurriendo con los servicios públicos en nuestro país (digo que algo no funciona y me aseguro de que no lo haga, recortando el presupuesto).

Muy en su línea agorera y pesimista, Paul Krugman afirmaba hace unos días en su blog (El honorabilísimo saboteador. El País, 10-octubre-2013): “Los defensores de la austeridad, (…) no decían la verdad sobre sus motivaciones. Son palabras fuertes, pero si se observan sus reacciones recientes, queda claro que todas sus afirmaciones acerca de la austeridad expansionista –los abismos del 90% y demás – solo eran excusas útiles a sus planes: desmantelar el Estado del bienestar.”

Ojalá se equivocara…