El Alcalde salubrista

Portada de la revista New Yorker de 18 nov 2013 despidiendo al Alcalde Michael Bloomberg

“[Salubristas] Los que emprenden grandes obras de actividad pública, los que tienen que estar a prueba de las dilaciones más fatigosas, las desilusiones más penosas, los insultos más ofensivos, y lo que es peor aún, los juicios presuntuosos de los ignorantes.”         

Edwin Chadwick

Una entrada de Miguel Ángel Mañez [@manyez] en su blog Salud con cosas sobre el papel de los impuestos en la lucha contra la obesidad, me recordó la figura del ex-alcalde de Nueva York Michael Bloomberg y el papel de celoso guardián de la salud pública que ejerció a lo largo de sus tres mandatos (entre 2002 y 2013). Una figura pintoresca, políticamente controvertida e independiente, que mantuvo la firmeza de sus convicciones y alguno de sus polémicos proyectos contra viento y marea.

La última de sus batallas en su lucha contra la obesidad fue el intento (fracasado) de prohibir la venta de los desmesurados envases de refrescos y bebidas azucaradas:

•    NuevaYork prohibirá la venta de refrescos de más de medio litro 

•    NuevaYork prohíbe la venta de refrescos azucarados de más de medio litro 

•    Un tribunal corrobora que es ilegal vetar las bebidas gigantes en Nueva York

Un artículo publicado hace unos meses en el JAMA (Dave A. Chokshi, Nicholas W. Stine, Reconsidering the Politics of Public Health. September 11, 2013, Vol 310, Nº 10) se refería precisamente al papel de la Administración y del Estado en la Salud Pública. Una vez más la reedición del clásico y viejo debate entre el intervencionismo y el liberalismo (o, como hubiera dicho el propio Stuart Mill, el enfrentamiento entre libertad social y autonomía del individuo contra la tiranía de la mayoría).

Los autores sostienen que uno de los dilemas centrales en salud pública es precisamente (intentar) reconciliar el papel del individuo con el papel del gobierno en la promoción de la salud. Por un lado, el enfoque de las políticas gubernamentales —mediante tasas, impuestos, prohibiciones y otros reglamentos— puede verse como un ejemplo emblemático de la injerencia de un "Estado niñera" (nanny state). Desde este punto de vista, las regulaciones de la salud pública son parte de una ‘pendiente resbaladiza’ hacia la creciente intromisión del gobierno en la libertad individual. Desde otro punto de vista, las políticas reguladoras o intervencionistas pueden considerarse como un instrumento fundamental de un “Estado inteligente” (savvy state) para combatir las condiciones que subyacen a la (casi) ‘inexorable’ epidemia de enfermedades crónicas. Los defensores de las regulaciones en salud pública citan la asociación entre un agresivo control del tabaco, la actividad física y las intervenciones sobre la nutrición, que han producido aumentos demostrables en la esperanza de vida.

Bajo el mandato del alcalde Michael Bloomberg, la ciudad de Nueva York ha servido como laboratorio para desarrollar una agresiva política de salud pública. El ejemplo más reciente de la administración Bloomberg fue la tormenta desatada con la controvertida norma que limitaba el tamaño de los envases de bebidas azucaradas para intentar luchar contra la obesidad. Sus detractores, como el denominado Center for Consumer Freedom (Centro para la Libertad del Consumidor) se oponían a dicha limitación con el lema: "los neoyorquinos necesitan a un alcalde, no una niñera". La amenaza de que los municipios adoptaran medidas similares a las de Nueva York fue suficiente para que los legisladores de Mississippi aprobaran una ley, conocida como la "Ley anti-Bloomberg", que prohibía a las autoridades locales establecer regulaciones sobre alimentos y bebidas. Mientras tanto, los partidarios de las regulaciones del gobierno tienen que luchar porque la mayoría de la gente no percibe sus ventajas al no obtener un beneficio inmediato de muchas de las intervenciones en salud pública. Y además, con frecuencia existe un pequeño pero ruidoso grupo (a veces con poderosos intereses corporativos) que se opone vigorosamente a estas regulaciones. Otra consideración sobre los activistas es que a veces existen pocas pruebas de que una intervención específica de salud pública será efectiva. Ante estos importantes retos vale la pena preguntarse cuáles son las perspectivas que se plantean a los puntos de vista más intervencionistas o reguladores en la mejora la salud pública.

 El artículo explora cinco posibles vías para avanzar:

En primer lugar, la existencia de un esfuerzo concertado para cambiar los términos del debate en torno a las políticas reguladoras (según aparece en el cuadro anterior). Las normas y reglamentos sobre la salud pública aparecen a menudo falsamente descritos como un dilema entre la responsabilidad (de los individuos) frente a la restricción (de la libertad), y raramente se presentan como una opción reguladora de las consecuencias de la inacción sobre la salud pública. La actual “epidemia” de enfermedades crónicas ha emergido en un entorno en el cual la exposición a conductas poco saludables es a menudo lo más difundido y valorado. En la medida en que este ambiente está propiciado por las políticas existentes, debe haber una mayor transparencia sobre lo que supone la decisión de salud pública de no actuar. Por ejemplo, la inexistencia de una prohibición de fumar en el lugar de trabajo sería considerada una decisión política activa que provocaría una mayor exposición de los empleados a los agentes carcinógenos y un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio.

Además, para que los líderes de la salud pública promuevan y defiendan con mayor eficacia su discurso público, deben abordar y hacer frente en primer lugar a los argumentos sobre la (supuesta) "pendiente resbaladiza". El juez Milton Tingling, en el fallo de la Corte Suprema de Nueva York contra la limitación del tamaño de los envases de bebidas azucaradas en la ciudad de Nueva York, declaró: "aceptar la interpretación de los comparecientes sobre la autoridad otorgada a la Junta [de salud]... supone concederle autoridad para definir, crear, mandatar y obligar con la única limitación de su propia imaginación. Si se confirmara la norma que limita el tamaño de los envases de bebidas azucaradas, ello supondría crear un Leviatán administrativo". Para contrarrestar esos temores, los líderes de la salud pública podrían proponer unos principios para asegurar al público que la actuación reguladora es limitada, juiciosa, y más eficaz que otras alternativas razonables. Las alternativas que se consideraran y que tuvieran menos probabilidades de ser eficaces (por ejemplo, una campaña educativa sobre grandes refrescos) podrían describirse y enumerarse —con ejemplos específicos de las intervenciones que podrían ir "demasiado lejos" (como prohibir la venta de bebidas gaseosas grandes en supermercados). Delimitando las decisiones políticas de esta manera, el debate político puede centrarse en los desacuerdos legítimos sobre los costes y beneficios de una determinada actuación reguladora.

En segundo lugar, la salud pública -a menudo en el extremo del espectro político liberal- aboga por redescubrir el centro político y ganarse las recomendaciones de los moderados y conservadores. El exgobernador de Arkansas Mike Huckabee en su Vision for a Healthier America ("Visión para una América más saludable"), incluyó apoyar el consumo de alimentos saludables en las comunidades desfavorecidas; proporcionar incentivos para programas de bienestar patrocinados por los empresarios; y abordar la nutrición en las escuelas. Igualmente, el alcalde de Oklahoma, Mick Cornett, también republicano, diseñó una campaña sobre el lema This City Is Going on a Diet ("Esta ciudad está siguiendo una dieta"), y basó su apoyo público en inversión en infraestructura para nuevas áreas recreativas, para transporte público y ciclismo. Fuera de los Estados Unidos, países tradicionalmente más conservadores como Hungría y Rumania han experimentado con impuestos a los alimentos para promover hábitos alimenticios más saludables. Colectivamente, las intervenciones de salud pública apoyadas por los conservadores pueden representar un punto de partida de consenso para la acción política.

En tercer lugar, cabe destacar las consideraciones de rentabilidad como una forma de compromiso político, particularmente a nivel federal. Al igual que las condiciones de austeridad han cambiado los cálculos políticos sobre los impuestos a los alimentos en ciertas partes de Europa, ello podría aprovecharse en los Estados Unidos para avanzar en el debate sobre la salud pública. Las intervenciones reguladoras ofrecen una oportunidad poco frecuente de mejorar la salud a bajo coste — y a veces incluso generar retornos. Los opositores pueden, incluso razonablemente, desafiar la regulación por motivos políticos, pero las consecuencias en la salud y en los costes deberían ser sopesadas y valoradas frente a las consecuencias filosóficas, de manera transparente. Como en Europa, las políticas de reducción del déficit pueden dar lugar a coaliciones inesperadas —en particular teniendo en cuenta que los contribuyentes están pagando cada vez más por otras decisiones sobre salud a través de la ampliación de los programas de aseguramiento del gobierno.

En cuarto lugar, los financiadores privados, podrían invertir en campañas bien cuidadas para conseguir más defensores de la salud pública. Esté o no uno de acuerdo con este planteamiento, Bloomberg elevó la prioridad de la salud pública y revitalizó el discurso sobre cuál sería el papel apropiado del gobierno. Otros alcaldes y gobernadores podrían ser el foco de un deliberado y mayor esfuerzo para educar a los líderes sobre la prevención de enfermedades y la salud de la población. Las campañas deben tener en cuenta los datos de la opinión pública sobre las iniciativas de salud. Por ejemplo, un estudio demostró que la creencia en que "gente como yo" puede influir en los problemas de salud pública que el gobierno decide priorizar era un fuerte y consistente predictor de apoyo en la acción de gobierno. Por tanto, incluir el "cómo" movilizar a la opinión pública en el apoyo de las iniciativas de salud pública no es menos importante que el "qué".

En quinto lugar, los médicos pueden tener una especial responsabilidad en abordar el problema que los psicólogos y economistas llaman "descuento hiperbólico" —la tendencia humana a descontar el valor de las condiciones futuras por un factor que aumenta con la duración del retraso. Los médicos pueden dar fe de los remordimientos que ocurren en determinados momentos que resultan conmovedores, por las decisiones poco saludables adoptadas previamente —por ejemplo, el ex fumador con disnea tratando de poder jugar o seguir la corriente a los nietos— y trabajar para impedir que otros pacientes experimenten consecuencias evitables. Tal vez los médicos y otros profesionales de la salud tienen el deber especial de opinar sobre cómo la sociedad enfrenta las condiciones sociales y ambientales que conducen hacia opciones poco saludables.

El artículo concluye con algunas consideraciones sobre el liderazgo en Salud Pública, reconociendo que existe un importante y legítimo debate sobre el papel y el alcance que deben desempeñar los enfoques normativos para mejorar la salud pública, todo ello enmarcado en un debate más amplio acerca del papel del Estado y de la intervención de la Administración en la vida de los individuos. Sin embargo, llama la atención acerca de que este debate político puede derivar rápidamente hacia caricaturas y falsas disyuntivas. Los líderes que tienen como prioridad la salud pública son la excepción más que la norma, a menos que la población establezca un camino claro hacia un estado inteligente y políticamente acertado. Este camino debe responder directamente a las preocupaciones legítimas que subyacen en las críticas al “estado niñera” — al tiempo que guía y dirige el liderazgo político hacia planteamientos serios y creativos frente a la epidemia de enfermedades crónicas relacionadas con el moderno estilo de vida.

El caso del alcalde Bloomberg, como abanderado de la salud pública, es ciertamente singular ya que en este campo puso en marcha e hizo suyas otras notables iniciativas, como la lucha antitabaco y la promoción de la lactancia natural:

- Bloomberg propone ocultar el tabaco en las tiendas de Nueva York 

- Nueva York pretende elevar la edad de venta de tabaco a los 21 años 

- Bloomberg planta cara a la lactancia artificial 

Sin duda una figura única cuyo particular carácter se reflejaba en sus hábitos: iba al trabajo en metro, cobraba un dólar al año y sin embargo, era poseedor de la séptima fortuna de EEUU, estimada en 27.000 millones de dólares…

Video  de la campaña contra los grandes envases de refrescos. Man Drinks Fat New York City Health Department Anti Soda NYC Health Eating sugar

Tiempo, espacio, movimiento… cambio (en Thomas Mann)

Comedor del Real Sanatorio del Guadarrama, inaugurado por el Rey Alfonso XIII en febrero de 1917. Una imagen que bien podría corresponder al comedor del Sanatorio Internacional Berghof en el que transcurre “La montaña mágica”...

Hace unos meses dábamos cuenta en el blog de la creación de una tertulia y un club de lectura de novela clásica donde nos propusimos leer algunas de las novelas más “emblemáticas” de la historia de la literatura. Iniciamos nuestra andadura con la propuesta de leer La montaña mágica (Der Zauberberg) de Thomas Mann.

Como seguramente es conocido, la historia se desarrolla poco antes del inicio de la Primera Guerra Mundial en un lujoso sanatorio antituberculoso de la localidad suiza de Davos, en el que ingresa el joven ingeniero Hans Castorp. Se trata de una bildungsroman o novela de aprendizaje, de marcado carácter filosófico, que constituye una aguda y penetrante exploración de la condición humana. Un clásico indiscutible de la literatura universal, una obra excesiva, brillante, erudita, absorbente y total, narrada con una escrupulosa y minuciosa meticulosidad…

En el libro “Historia cultura de la enfermedad”, el médico y escritor Marcel Sendrail incluye la tuberculosis (término que se emplea por vez primera en 1834), entre las denominadas “fiebres románticas”, en una época en la que se descubre un “nuevo tipo de belleza” fundada en la debilidad fisiológica, que es a la vez signo de excepcionales cualidades espirituales: “…se arregló de una manera deliciosa apropiada a su aire de sufrimiento, a la enfermiza morbidez de su rostro. Su piel pálida le daba la expresión distinguida y sus cabellos negros en bandós realzaban esta palidez” (Honoré de Balzac, La Muse du département). Durante mucho tiempo la salud frágil es considerada como una muestra de elegancia que permite evadirse de la realidad y liberarse del presente; estar enfermo se convierte así en sinónimo de gracia y delicadeza.

La tuberculosis “atacaba a los jóvenes, los exaltaba para mejor abatirlos; porque exigía para aplacarse los glaciares y las nieves, esta enfermedad tenía un estilo de un raro vigor que se imponía a la estética, una altura comparable a la de las cimas donde se cuidaba. Aísla, liberándolos de toda preocupación material, de todo nexo con la historia, de toda responsabilidad familiar y social, a un grupo de jóvenes, que acaban por parecer una élite y cuyos largos ocios se consagraban a la espera favorable del desarrollo de un pensamiento y de una ética idealista”.

Transcribo aquí los párrafos iniciales del Capítulo VI de la obra [Cambios] en traducción de Isabel García Adánez:

«¿Qué es el tiempo? Uh misterio omnipotente y sin realidad propia. Es una condición del mundo de los fenómenos, un movimiento mezclado y unido a la existencia de los cuerpos en el espacio ya su movimiento. Pero ¿acaso no habría tiempo si no hubiese movimiento? ¿Habría movimiento si no hubiese tiempo? ¡Es inútil preguntar! ¿Es el tiempo una función del espacio? ¿O es lo contrario? ¿Son ambos una misma cosa? ¡Es inútil continuar preguntando! El tiempo es activo, posee una naturaleza verbal, es “productivo”. ¿Y qué produce? Produce el cambio. El ahora no es el entonces, el aquí no es el allí, pues entre ambas cosas existe siempre el movimiento. Pero como el movimiento por el cual se mide el tiempo es circular y se cierra sobre sí mismo, ese movimiento y ese cambio se podrían calificar perfectamente de reposo e inmovilidad. El entonces se repite sin cesar en el ahora, y el allá se repite en el aquí. Y como, por otra parte, a pesar de los más desesperados esfuerzos, no se ha podido representar un tiempo finito ni un espacio limitado, se ha decidido “imaginar” que el tiempo y el espacio son eternos e infinitos, pensando –al parecer- que, dentro de la imposibilidad de hacerse una idea, esto es un poco más fácil. Sin embargo, al establecer el postulado de lo eterno y lo infinito, ¿no se destruye lógica y matemáticamente todo lo limitado y finito? ¿No queda todo reducido a cero? ¿Puede haber sucesión en lo eterno? ¿Puede haber coexistencia en lo finito? ¿Cómo armonizar esta “solución de compromiso” respecto a lo eterno y lo infinito con conceptos tales como distancia, movimiento y cambio… e incluso con la mera presencia de cuerpos limitados en el universo? ¡Es inútil preguntar!»

«Estas cuestiones y otras semejantes rondaban la cabeza de Hans Castorp, que desde su llegada allá arriba, se había mostrado más que dispuesto a tales disquisiciones y sutilezas, movido por un ansia peligrosa pero inmensa, que había pagado muy cara desde entonces y que tal vez había sido lo que le había sensibilizado y animado a lanzarse a tan temerarias elucubraciones.»

(...)

Sobre copagos y ‘costes compartidos’

                                                                                                                 Caja registradora antigua by Zazzle.es

Partimos de la premisa básica de que la financiación de la sanidad pública, como uno de los componentes principales del Estado del Bienestar, debe ser una responsabilidad social, es decir, entre todos se deben sufragar los costes de atender a los enfermos. Es un modelo social y político que, desde un punto de vista ético, responde a la idea de que todos somos responsables del bienestar de cada uno de los miembros de la comunidad: se basa en la solidaridad mutua. Este es el sentido de financiar de forma colectiva la asistencia sanitaria, con cargo a los Presupuestos Generales del Estado, y de mantener su carácter público, universal y la gratuidad de sus prestaciones (pues, de una u otra forma, todos pagamos impuestos).

Toda esta (triste) historia de actualidad sobre los copagos sanitarios comienza hace ya casi dos años, con la aprobación del Real Decreto ley 16/2012 del 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Esta norma estableció que, por primera vez, los jubilados iban a tener que pagar por sus medicinas (el 10% con topes de 8, 18 o 60 euros mensuales en función de la renta). Los trabajadores en activo, que ya abonaban el 40%, incrementaban también su aportación, que podría llegar al 60 % en función de la renta.

El Real Decreto ley suprimió el carácter universal de la asistencia sanitaria al limitar el acceso a la sanidad a los inmigrantes en situación irregular y avanzó que los enfermos iban a tener que aportar una parte del coste de las prótesis, los dietoterápicos y el transporte sanitario no urgente.

Poco después, el RD 1506/2012, de 2 de noviembre, estableció el importe que habría que pagar por las prótesis. Los pensionistas que necesitaran un aparato ortoprotésico, de sillas de ruedas a bastones, prótesis o implantes, abonarían un 10% de su importe. El resto de asegurados, en función de sus ingresos.

A diferencia de los impuestos generales cuyo destino y finalidad inicial es inespecífica, la participación del usuario en el coste de los servicios públicos a través de precios públicos, “tiques moderadores” o copagos se relaciona de forma directa con los pagos realizados y el servicio recibido, es decir con el beneficio derivado de la utilización del servicio público de que se trate.

El copago sanitario puede definirse pues como la participación directa del paciente en parte del coste de los servicios sanitarios en el momento de utilizarlos. El copago se plantea como una alternativa de financiación y de racionalización de los gastos sanitarios relativos a la corresponsabilidad financiera del usuario en los servicios sanitarios. Supone compartir los costes del servicio entre dos partes: el usuario y el Estado o asegurador. El copago, además de perseguir recaudar fondos para contribuir a la financiación de la sanidad y sostener el sistema sanitario, se propone también como una herramienta disuasoria para eliminar (o disminuir) el consumo abusivo e innecesario, que no aporta salud pero genera costes, y reducir así la demanda.

El objetivo recaudatorio no corresponde (o no debiera corresponder) al sistema de salud (para eso ya está el sistema fiscal), por lo que el objetivo principal de los copagos, y su gran reto, consiste en mejorar la eficiencia global, es decir reducir la utilización innecesaria sin afectar a la salud de los pacientes y de las poblaciones, tanto a corto como a largo plazo. A nivel individual del paciente, el objetivo de los copagos es evitar abusos (uso innecesario) que se pueden producir si el paciente no paga por los servicios que utiliza.

En un artículo publicado hace ya unos años en la revista AMF José Ramón Repullo (@repunomada) comentaba que, en general, los copagos son muy apreciados por las instituciones económicas, políticos liberales y algunos ilustres economistas representantes de la ‘ciencia lúgubre’, que son en general contrarios al ‘coste cero’ de los servicios públicos personales; pero también son apoyados por muchos médicos y gestores sanitarios, como una medida para intentar manejar (reducir) la creciente y supuestamente caprichosa demanda de los usuarios.

Sin embargo, las razones y argumentos habitualmente utilizados (financieros, de eficiencia y psicológicos o disuasorios) son débiles y no aconsejan un uso indiscriminado de los copagos sanitarios ya que pueden provocar efectos indeseables sobre la equidad y la eficiencia del sistema. Por ello, cualquier política que se proponga en este sentido debería asumir la carga de la prueba de que los presuntos beneficios a conseguir superan a las desventajas.

Hay alternativas previas que deben explorarse para mejorar la eficiencia y racionalizar los servicios sanitarios que pueden ser mucho más efectivas que los copagos: puesto que la mayor parte de las decisiones de consumo sanitario (pruebas y exploraciones, prescripciones, etc.) son tomadas por los médicos, lo más razonable para reducir el uso inapropiado sería contar con el compromiso y participación de los propios facultativos que lo indican o prescriben mediante la incorporación de políticas de incentivos, información, sistemas de gestión clínica, etc.

Como es conocido, la última vuelta de tuerca en la deriva ‘economicista’ del Ministerio de Sanidad ha sido la ampliación del copago a una serie de fármacos que eran dispensados gratuitamente en los hospitales y que afecta a un número importante de pacientes con enfermedades crónicas de larga duración. La inoportuna medida, calificada por algún responsable sanitario como “una feliz idea”, es en realidad una ocurrencia de dudosa eficacia y escasa utilidad, habiendo cosechado un rechazo bastante generalizado, prácticamente unánime, por parte de CCAA, pacientes y profesionales. (El portavoz del Gobierno vasco llegó a calificarla como un auténtico “disparate desde el punto de vista humano, sanitario y administrativo"). Este copago hospitalario afecta a 43 fármacos, en 157 presentaciones, que toman enfermos crónicos y graves (cáncer de próstata, de pulmón, mama o renal; hepatitis C; diversas leucemias; artritis reumatoide; psoriasis...). Se les cobra el 10% del precio del envase, con un tope de 4,26 euros, habiéndose convertido en un auténtico “impuesto a la enfermedad” ya que no cumple ninguno de los objetivos citados, recaudatorio o disuasorio. Por un lado los pacientes que toman estas medicinas, prescritas por sus médicos, no deciden si deben tomarlas o no y por otro, el coste de poner en marcha un sistema de cobro o facturación puede ser incluso superior a lo que se espera recaudar.

Con respecto al supuesto ahorro global en el gasto farmacéutico, los estudios realizados hasta ahora vienen a demostrar que el 80% de su reducción sería imputable al efecto del copago, es decir a un cambio de financiador: en lugar de pagar el Sistema Nacional de Salud paga el usuario/paciente, (en un gran porcentaje atribuible a pensionistas con bajo poder adquisitivo); sólo el 20% sería atribuible a una disminución de la dispensación de recetas, (aunque, como sabemos, el que se expidan menos recetas no siempre conlleva un menor gasto, pues los medicamentos prescritos pueden ser más caros). Esto confirma una vez más que el efecto disuasorio de los copagos en sanidad es indiscriminado y, por lo tanto, más injusto e inefectivo. Lo más preocupante, además, es que la literatura existente demuestra que el copago afecta por igual a los tratamientos de valor como a los de más dudosa utilidad. Esto supone que afectan tanto al consumo de los medicamentos menos necesarios como al de los más efectivos y necesarios, ocasionando potenciales efectos negativos sobre la salud.

No parece que la evolución que se observa en los indicadores de gasto farmacéutico esté contribuyendo a la tan cacareada sostenibilidad del modelo sanitario, sino que está sirviendo más bien a hacer pasar estrecheces al sistema y a algunos de los usuarios que más lo necesitan. Como se ha descrito en algunos estudios sobre su impacto, a medio y largo plazo, los copagos son un instrumento poco útil para estabilizar el crecimiento del gasto farmacéutico.

Sea como fuere, resulta más que evidente el notable grado de alboroto, confusión y descoordinación en este asunto: no solo algunas comunidades gobernadas por el partido del Gobierno acuden a los tribunales para evitar la aplicación de esa “feliz idea” del copago, sino que en Castilla-La Mancha, la propia secretaria general del PP, que preside la Comunidad, en vez de solicitar la retirada de la medida, ha anunciado que la Junta de Comunidades se hará cargo o devolverá a sus ciudadanos el importe del copago de los fármacos hospitalarios. 

A esta serie de despropósitos se añade las últimas noticias conocidas de que, finalmente, el Ministerio ha descartado que se vayan a fijar nuevas aportaciones a los usuarios en la prestación ortoprotésica, dietoterápica o para el transporte sanitario no urgente, (tal y como anunciara en su día el ya citado RDL 16/ 2012), tras conocer un dictamen del Consejo de Estado de noviembre pasado que ponía en duda y echaba por tierra el supuesto ahorro que el Ministerio esperaba conseguir con la medida. En su  diseño, el proyecto inicial contemplaba la imposición de un pago de cinco euros por cada trayecto en ambulancia (con un límite mensual en función de la renta) de pacientes que, por ejemplo, acuden a diálisis o a rehabilitación…

Por otro lado, cuando se dice -a veces como mera justificación- que en la mayoría de los países de la Unión Europea se aplican diferentes tipos de copago en la asistencia sanitaria hay que advertir de la diversidad de contextos de los sistemas sanitarios y de las formas tan distintas que estas políticas pueden adoptar, sumadas a otras medidas concurrentes. Ello aconseja mucha prudencia a la hora de realizar comparaciones o intentar trasladar resultados y conclusiones precipitadas a sistemas de salud muy diferentes, sin llevar a cabo estudios o evaluaciones rigurosas y una planificación y diseño cuidadosos cuando se pretendan introducir medidas de costes compartidos en la asistencia sanitaria.

Sería deseable una cierta coherencia y sobre todo algo más de prudencia y sentido común ante esta política sanitaria a la que, como poco, cabe calificar de poco seria, errática, disparatada y esperpéntica, dominada por gentes a las que bien podría aplicárseles aquella sentencia de Jonathan Swift en la que advertía: “Algunas personas son más cautas en ocultar su sabiduría que su torpeza.”

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¿Cómo serán los hospitales del futuro? ('retake')

Aunque el NHS ya no es lo que era, y probablemente no sea ya el espejo en el que debamos mirarnos, (sobre todo tras los sucesivos recortes presupuestarios y el progresivo desmantelamiento que está sufriendo en los últimos años), puede decirse, con carácter general, que siempre hay que estar atentos a los numerosos documentos, estudios, informes o libros blancos que se realizan en (sobre) la sanidad británica. Desde hace décadas el Reino Unido ha venido siendo un laboratorio permanente de innovaciones en el ámbito de la organización y gestión sanitaria, destacando importantes avances en economía y sociología de la salud, evaluación de tecnologías o sobre la participación y el papel de los pacientes/ciudadanos. La incorporación de nuevas herramientas de análisis y la aportación de diferentes planteamientos, siempre con un enfoque plural e interdisciplinar, han contribuido a la formación y a la mejora del desempeño de muchos profesionales en estas áreas.

En marzo de 2012 el Royal College of Physicians creó la Future Hospital Commission, como un grupo de trabajo independiente con la tarea de identificar cómo deberían adaptarse los servicios hospitalarios para satisfacer las necesidades de los pacientes, ahora y en el futuro. El resultado es el informe Future hospital:caring for medical patients publicado a mediados de septiembre de 2013.

En una entrada de su blog “Salud con cosas” (El hospital del futuro) Miguel Ángel @manyez casi nos emplazaba a realizar nuestro propio análisis del documento, que por otra parte él ya adelantaba y resumía, (como siempre con muy buen criterio).

Conviene leer detenidamente los compromisos y recomendaciones del Informe, cuya redacción y conclusiones finales aparecen claramente marcadas por los aparatosos sucesos ocurridos en el hospital de Staffordshire, que ya reflejaba el Francis Report.

 Me limitaré a exponer dos de los aspectos que más me han interesado acerca de los principios y valores en los que, a juicio de la Comisión, deberían sustentarse los hospitales del futuro…

Por un lado, una serie de principios fundamentales que deben inspirar la atención y el cuidado a (de) los pacientes. Por otro, los principios básicos del profesionalismo médico, que en realidad deberían constituir unas auténticas ‘señas de identidad ‘del comportamiento y la práctica de cualquier profesional sanitario.

(Once) Principios para el cuidado de los pacientes

Los profesionales sanitarios y los hospitales deben proporcionar a los pacientes unos cuidados compasivos y de alta calidad, que den respuesta a sus necesidades clínicas. Para conseguirlo, los servicios deberían diseñarse teniendo en cuenta los siguientes principios, que constituyen la base de las recomendaciones sobre el hospital del futuro:

1. Como norma fundamental que siempre debe cumplirse en la atención sanitaria, los pacientes deben:

- ser tratados con amabilidad, respeto y dignidad, respetando la privacidad y confidencialidad

- recibir confort físico, incluyendo el control efectivo del dolor

- recibir alimentación y nutrición adecuadas y ayuda para realizar las actividades de la vida diaria

- estar en un entorno limpio y cómodo

- recibir apoyo emocional y alivio frente al miedo y la ansiedad, sobre cuestiones tales como su situación y estado clínico, pronóstico e impacto de la enfermedad sobre ellos mismos, sus familias y sus finanzas.

2. La experiencia del paciente ha de valorarse tanto como la efectividad clínica; hay que medirla, informar sobre ello a los responsables de los servicios y actuar en consecuencia.

3. La responsabilidad en los cuidados de cada paciente debe estar clara y debe comunicarse. Existirá una línea de responsabilidad claramente establecida para la atención de cada paciente, conducida por un médico especialista junto a una enfermera responsable de planta. Los médicos desempeñarán este papel de forma rotatoria durante un periodo de tiempo.

4. Los pacientes tendrán acceso a la atención de manera efectiva y con puntualidad, minimizando los tiempos de espera para citaciones, pruebas, ingresos y altas hospitalarias.

5. Los pacientes no deben ser trasladados de habitación si no es estrictamente necesario para sus cuidados clínicos. La atención y quienes la proporcionan deben acudir al paciente, y no al revés.

 6. Deben existir acuerdos sólidos y planificados para la transferencia y el traspaso de cuidados entre equipos y unidades y entre el hospital y la comunidad.

7. La comunicación con los pacientes es un elemento fundamental del profesionalismo médico. En este sentido, una buena comunicación con (y sobre) los pacientes debe ser la norma, compartiendo información con (entre) familiares y cuidadores. Los profesionales sanitarios deben ser entrenados adecuadamente en habilidades de comunicación con los pacientes y sus familiares, incluyendo el diagnóstico y manejo de las demencias.

8. Hay que (re)diseñar los cuidados para favorecer la autonomía, el autocuidado y la promoción de la salud. El trabajo con los pacientes para favorecer su capacitación (empowerment) es un aspecto básico del profesionalismo médico. Ello supone compartir la toma de decisiones, facilitar el acceso de los pacientes a la información y proporcionarles educación y consejo experto sobre su estado clínico, evolución y pronóstico. Los profesionales deben adquirir habilidades para compartir decisiones y alentar a los pacientes en su autocuidado (por ejemplo mediante técnicas de entrevista motivacional, explicación de riesgos, etc.).

 

9. Los servicios deben diseñarse para satisfacer las necesidades individuales de los pacientes, incluyendo los más vulnerables, es decir pacientes mayores, frágiles, con deterioro cognitivo, déficits sensoriales o con problemas de salud mental. El entorno físico debe adaptarse y ser adecuado para todo tipo de pacientes, (demencia y otros), y sensibles desde el punto de vista cultural a las múltiples y diferentes necesidades de apoyo.

10. Todos los pacientes tendrán un plan de cuidados que recoja sus necesidades clínicas y de apoyo, implicándoles en la planificación del mismo. Deben verificarse sus preferencias, adoptando las medidas necesarias para optimizar el control de síntomas. Hay que ayudar a los pacientes y a sus familias de manera que se mejore su dignidad y confort, incluyendo a los pacientes que se encuentren en sus últimos días de vida.

11. El personal debe ser apoyado para proporcionar una atención segura, compasiva y comprometida con la mejora de la calidad. El hospital debe apoyar a los médicos para incorporar los principios del profesionalismo en su práctica habitual. El bienestar del personal y su implicación constituirán una prioridad, de cara a promover buenos resultados en los pacientes.

Principios del profesionalismo médico

Los médicos deben aportar el liderazgo clínico para el cuidado total del paciente, trabajando de forma individual y a nivel del sistema. Todos los médicos deben sentirse responsables de la calidad de los cuidados básicos proporcionados a los pacientes y tomar las medidas oportunas si son conscientes de que son inadecuados, con independencia de si el paciente está o no 'bajo su cuidado'. Esto está en el centro del profesionalismo médico.

1. La Medicina es una vocación en la que los conocimientos del médico, su juicio y sus habilidades clínicas se ponen al servicio de la protección y restauración del bienestar humano. Este objetivo se lleva a cabo a través de una alianza entre médico y paciente, basada en el respeto mutuo, la responsabilidad individual y una apropiada ‘rendición de cuentas’ (accountability). Los médicos están comprometidos con:

  

-          integridad

-          compasión

-          altruismo

-          mejora continua

-          excelencia

-          trabajo conjunto con el resto de miembros del equipo

  

2. Los valores profesionales deben expresar la necesidad de:

i- Liderazgo clínico para una atención global a los pacientes, trabajando en la atención directa al mismo y a nivel del sistema para organizar la atención general a todos ellos. La 'atención global al paciente' cubre los cuidados que reciben a través de diferentes especialidades, distintos dispositivos asistenciales y en todos los dominios de la calidad, (por ejemplo, seguridad, resultados y experiencia). Esto incluye la responsabilidad de plantear preguntas y adoptar medidas cuando existan preocupaciones sobre los estándares de la atención.

ii- Comunicación efectiva con los pacientes, sus familias y cuidadores. Los médicos y el resto del personal deben estar entrenados en métodos y habilidades de comunicación con los pacientes y sus familias, incluyendo el diagnóstico y tratamiento (manejo) de la demencia y el delirio.

iii- Capacitar (to empower) a los pacientes. El personal médico debe adquirir habilidades para la toma de decisiones compartida y fomentar un mejor autocuidado por los pacientes (por ejemplo mediante técnicas de entrevista motivacional, explicación de riesgos, etc.).

iv- El personal médico tiene la responsabilidad de comunicarse y colaborar con otros equipos y profesionales para asegurarse de que los pacientes reciben cuidados eficaces a lo largo del sistema de asistencia sanitaria y social.

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En conclusión, la visión del hospital del futuro incluye una serie de principios que articulan un ‘nuevo modelo de atención clínica’, basado en la centralidad del paciente, la colaboración, coordinación y continuidad de los cuidados entre hospital y comunidad, una adecuada información y comunicación, el respeto en la toma de decisiones compartida, la mejora continua, la orientación hacia la investigación e innovación, la medición de los resultados y la incorporación y consideración del profesionalismo sanitario en la práctica habitual a todos los niveles.

Finalmente, el Informe establece un conjunto de 50 recomendaciones a modo de “hoja de ruta” que permita alcanzar ese modelo futuro de hospital en el que todos los pacientes reciben una atención segura y de alta calidad, coordinada para satisfacer sus necesidades clínicas en todo momento. Estas recomendaciones se basan en los mejores servicios hospitalarios existentes, tomando ejemplos innovadores y orientados al paciente para desarrollar ese modelo integral de atención hospitalaria apto o necesario para el futuro.

En todo caso un Informe de lectura prácticamente obligada…

Otro médico (Ibn Wafid)

Aprovechamos estos días festivos para ver “El médico”, exitosa adaptación cinematográfica de la novela de Noah Gordon que en su día, hace ya más de 25 años, se convirtió en un best-seller. A pesar de no haber recibido críticas excesivamente elogiosas es una película interesante y de buena factura, entretenida y que se deja ver bien, a pesar de su tal vez excesiva duración. Como en una clásica película de aventuras asistimos a la odisea del joven protagonista, un aprendiz de barbero-cirujano británico, que recorre medio mundo en busca de los mejores conocimientos médicos del siglo XI. Su viaje le conduce hasta Ispahan (Persia), donde un fascinante personaje (histórico), el médico, filósofo, científico y polímata Ibn Sina (Avicena) será su maestro y mentor.

Por la misma época en que transcurre esta historia ficticia, en el reino taifa de Toledo bajo el reinado de Yahya ibn Ismail al-Mamún, un buen número de estudiosos de todas las ramas del saber encontraron el apoyo necesario para desarrollar su trabajo y avanzar en numerosas disciplinas. Entre ellos destaca la figura de Ibn Wafid médico y botánico célebre que llegó a alcanzar el cargo de visir. Sus dos obras médicas principales fueron el Libro de los medicamentos simples, (Kitab al-Adwiya al-Mufrada) y el Libro de la almohada, sobre medicina (Kitab al-Wasad fi al-tibb). Este último es una auténtica Guía Médica, una farmacopea y un manual terapéutico.

La medicina que representa Ibn Wafid ya incorporaba los conocimientos griegos, a través de las enseñanzas galénicas, que se habían ido introduciendo en el mundo árabe a partir del siglo IX, a lo que se sumaban aportaciones persas e hindúes. Era una medicina con un marcado carácter preventivo y quienes la practicaban combinaban en su labor profesional la utilización de medicamentos con la de alimentos, añadiendo un régimen de sueño, baños y ejercicios físicos adecuados a la constitución de cada organismo, así como consejos sobre el vestido o la vivienda.

El médico debía conocer la constitución del cuerpo humano, a partir de la vigente teoría humoral que, desde Hipócrates consideraba como elementos fundamentales del organismo cuatro sustancias líquidas o “humores”: bilis negra, bilis amarilla, flema y sangre. Cada uno poseía las cuatro cualidades de calor, frialdad, sequedad y humedad, y el conjunto se vinculaba a los cuatro elementos básicos, es decir, tierra, agua, aire y fuego. A ello se une la idea del pneuma, (el ruh árabe), considerado el “espíritu vital” o “calor innato”.

De acuerdo con estos fundamentos, el arte de la medicina consistía en mantener el equilibrio de los humores como expresión de salud, adoptando medidas preventivas o terapias adecuadas cuando el equilibrio se había alterado y convenía restablecerlo. Había que conocer, por tanto, las distintas enfermedades y sus remedios, o sea las sustancias que debían aplicarse en cada caso, empleando para ello medicamentos obtenidos a partir de plantas y de otros elementos minerales o animales, utilizados de forma aislada o combinados.  

Ibn Wafid fue un experto botánico, teórico y filósofo, pero al mismo tiempo un médico práctico que recogió en sus obras tanto los conocimientos previos, procedentes de autores antiguos, como los de sus contemporáneos y sus propios conocimientos científicos obtenidos a partir del trato diario con el enfermo. El Libro de la almohada es una buena prueba de ello, como una especie de recetario o manual para uso del médico común que solo necesita saber qué medicamentos o recetas podía utilizar contra una dolencia específica y el modo de prepararlos. El propio nombre de la obra muestra su propósito de ser un libro útil, para tenerlo como libro “de cabecera” o “bajo la almohada”…

A modo de ejemplo, transcribimos una de las más de 900 recetas que se recogen en este curioso manual.

  

Receta de un aceite de hierbabuena útil para el frío del estómago, el vómito y el hipo

Se toma un arrelde de agua de hierbabuena y se vierte en él otro arrelde de aceite de rosa o de aceite de sésamo, preferentemente el primero. Esta mezcla se coloca al fuego de una  marmita de arcilla barnizada interiormente o de piedra y se cuece a fuego lento hasta que se pierda la mayor cantidad posible de agua. Luego se filtra el aceite y se le echa otro arrelde de agua de hierbabuena, volviendo a cocer hasta que solo quede un pequeño resto de agua, filtrando entonces de nuevo. Esta operación se hace tres o cuatro veces. Cuanto más la repitas, mejor será el producto.
(arrelde: peso antiguo equivalente a cuatro libras)

Actualización (3 de enero de 2014):

El periódico publica hoy una entrevista con Noah Gordon. “En nuestra sociedad el médico ocupa el lugar del sacerdote”, afirma el escritor.

Partidario y admirador del presidente Barack Obama, el escritor apoya apasionadamente la reforma del sistema sanitario que aquel pretende implantar, con la feroz oposición del partido Republicano: “Si consigue hacer pasar la ley, que es absolutamente necesaria porque hay 45 millones de personas en Estados Unidos que no tienen seguro médico ni se pueden pagar uno, Obama pasará a la Historia como un gran presidente. Cruzo los dedos para que así sea. Porque necesitamos que muchos jóvenes le apoyen, y sucede que como los jóvenes suelen gozar de buena salud no son conscientes de la importancia de este asunto. No se imaginan que un día vayan a caer enfermos también ellos, como es ley de vida, y que necesitarán esa red de protección”.