De la estupidez (y su abundancia)

Golf en el Empire State en construcción (1922)

 

En 1976, en una edición limitada reservada únicamente para sus allegados, el historiador económico Carlo M. Cipolla publicó un breve ensayo, de apenas treinta páginas, cuyo título dejaba poco lugar a dudas sobre el tema abordado: "Las leyes fundamentales de la estupidez humana". El inesperado éxito obtenido llevó a que algunas personas comenzaran a intentar conseguir el ensayo por medio de amigos y familiares de Cipolla. De este modo, se inició una creciente circulación en forma (semi)clandestina a través de fotocopias e incluso copias manuscritas del texto. Finalmente, y con el sugerente título de "Allegro ma non troppo", el autor decidió publicarlo en 1988 junto a otro curioso ensayo de tono humorístico (“El papel de las especias (y de la pimienta en particular) en el desarrollo económico de la Edad Media”). La traducción al castellano fue realizada poco después, en 1991. En estos tiempos difíciles y sombríos su lectura es más que recomendable, y en muchos aspectos resulta bastante reconfortante.

En la Introducción a "Las leyes fundamentales de la estupidez humana" el autor sostiene que, como cualquier otra especie animal, los seres humanos deben hacer frente a diferentes tribulaciones, temores, frustraciones, catástrofes, penas y adversidades. Sin embargo, tienen el exclusivo privilegio de tener que cargar con un peso añadido y una dosis extra de penalidades provocadas por un grupo no organizado de personas que, aunque carece de reglamentaciones, líderes o manifiestos formales, consigue ejercer un gran efecto con una coordinación increíble, como si estuviese guiado por una mano invisible: las personas estúpidas… 

El ensayo estudia el comportamiento, la (gran) abundancia y el enorme peligro que representan estos individuos para todos sus congéneres en general. Explica que este grupo de sujetos, distribuido de forma homogénea en la sociedad, es más peligroso que cualquier otro y, además, causante (por su estupidez) de la mayor parte de las desdichas pasadas y presentes que los seres humanos deben soportar. A continuación, Cipolla formula y desarrolla una serie de leyes fundamentales sobre el tema:

Primera Ley Fundamental: Siempre e inevitablemente cualquiera de nosotros subestima el número de individuos estúpidos que circulan por el mundo.

 

Por muy alta que sea la estimación cuantitativa que se haga de la estupidez humana, siempre quedaremos sorprendidos de forma repetida y recurrente por el hecho de que personas que uno ha considerado racionales e inteligentes en el pasado resultan ser inequívocamente estúpidas. Es imposible atribuir un valor numérico a la fracción de personas estúpidas respecto del total de la población: siempre nos quedaremos cortos. Cualquier estimación numérica (digamos un coeficiente X), resultaría ser siempre una subestimación. Se trata de un hecho conocido desde muy antiguo: en el Libro del Eclesiastés (versión de la Biblia Vulgata antigua, la traducción del texto hebreo realizada por San Jerónimo por encargo del Papa Dámaso I en 382, y que fue confirmada en el Concilio de Trento como versión oficial de la Biblia de la Iglesia Católica), se dice: Perversi difficile corriguntur et stultorum infinitus est numerus (los malvados difícilmente se corrigen, y es infinito el número de los necios). Recordemos también que Baltasar Gracián, en un conocido aserto, señalaba: "son tontos todos los que lo parecen y la mitad de los que no lo parecen".

Segunda Ley Fundamental (o Ley de Hierro): La probabilidad de que una persona determinada sea estúpida es independiente de cualquier otra característica de esa misma persona. 

No todos los seres humanos son iguales con respecto al grado de estupidez ya que unos son más estúpidos que otros. Esta condición vendría determinada genéticamente por la naturaleza, pero no está asociada a ninguna otra característica de raza, sexo, nacionalidad o profesión. 

Al parecer el profesor Cipolla realizó amplios estudios demográficos con diversos sectores y grupos de población. Afirmó haber comprobado que entre trabajadores manuales existía una fracción X de estúpidos y que esa fracción era mayor de lo que inicialmente esperaba, con lo que se confirmaba la primera Ley. Sospechando que podría deberse a una escasa formación o a situaciones de marginación social estudió muestras de trabajadores "de cuello blanco" y de estudiantes, comprobando que entre ellos se mantenía la misma proporción. Más sorprendido aún quedó al medir el mismo parámetro entre los profesores de universidad. Decidió por tanto ampliar sus estudios hacia algunas élites sociales, como las personas premiadas con el Premio Nobel. El resultado confirmó también esta Ley de Hierro: una proporción X de laureados con el Nobel son estúpidos.

Tercera Ley Fundamental (o Ley de Oro): A partir de un sencillo análisis de costes y beneficios, esta ley establece que todos los seres humanos están incluidos en una de las siguientes categorías: los incautos, los inteligentes, los malvados y los estúpidos. En un sistema de coordenadas, si representamos en el eje de abcisas el beneficio (ganancia), positivo o negativo, que obtiene el individuo y en el eje de ordenadas el beneficio (+) o perjuicio (-) que causa a los demás, podemos definir y estimar la posición de dichos tipos en cada cuadrante:

El incauto es aquel que se causa un perjuicio a sí mismo, beneficiando a otros. El inteligente es aquel que se beneficia a sí mismo, beneficiando al mismo tiempo a los demás, (en una estrategia que la teoría de juegos y la dinámica de grupos han denominado como win-win o juego de suma-no-cero). El malvado es aquel que persigue y obtiene un beneficio para sí mismo, perjudicando a los demás. La tercera ley fundamental explica expresamente que una persona estúpida es aquella que causa un daño a otra persona o grupo de personas sin obtener ningún beneficio para sí mismo e incluso incurriendo en un perjuicio.

Cuarta Ley Fundamental: Cipolla insiste en destacar el enorme poder de la estupidez. Los estúpidos son peligrosos y funestos porque a las personas razonables y sensatas les resulta difícil imaginar y entender un comportamiento estúpido. Una persona inteligente puede entender la lógica de un malvado ya que sus acciones siguen un modelo de racionalidad (aunque perversa) en la búsqueda de su beneficio. Las relaciones con un malvado son posibles ya que por lo general sus maniobras y sus maquinaciones pueden preverse y, en muchos casos, se puede preparar la oportuna defensa. Con una persona estúpida esto es absolutamente imposible. No existe modo racional de prever si, cuando, cómo y por qué, una persona estúpida actuará de una u otra manera. Frente a un individuo estúpido, uno está completamente desarmado.

La Cuarta Ley Fundamental afirma por ello que: Las personas no estúpidas subestiman siempre el potencial nocivo de las personas estúpidas. Los no estúpidos, en especial, olvidan constantemente que en cualquier momento y lugar, y en cualquier circunstancia, tratar y/o asociarse con individuos estúpidos se manifiesta infaliblemente como un costosísimo error.

Hay que tener en cuenta, además, que la mayoría de los individuos no actúa siempre de forma consistente. Bajo ciertas circunstancias una persona puede actuar inteligentemente y en otras actuar como un incauto. La única importante excepción a esta regla es la de las personas estúpidas que siempre muestran una fuerte tendencia hacia un comportamiento estúpido en cualquier actividad o empresa. Para los demás, puede calcularse su posición en el eje de coordenadas del gráfico anterior como una media de los resultados de sus acciones en términos de costes y beneficios causados sobre sí mismos y sobre los demás (es decir, unas veces actúan de forma inteligente y otras de forma estúpida). Teóricamente y de forma gráfica puede comprobarse que a lo largo de la línea roja que bisecta los cuadrantes opuestos se situarían los incautos y los malvados “perfectos”, es decir aquellos que con sus acciones siempre obtienen para sí mismos un beneficio igual al coste que originan en los demás. Por desgracia estos son relativamente escasos, siendo más frecuentes los que se encuentran a uno u otro lado de la línea. El gráfico permite comprobar que toda actividad representable a la derecha y arriba de la línea roja implica una redistribución con beneficio social neto, mientras que las actividades que caen a la izquierda o debajo de dicha línea implican pérdidas sociales netas.

Macroanálisis y Quinta Ley Fundamental: La persona estúpida es el tipo de persona más peligrosa que existe. El corolario de esta ley dice también: El estúpido es más peligroso que el malvado.

Como puede comprobarse en el gráfico anterior, la ley y su corolario tienen profundas implicaciones y derivaciones de naturaleza "macro". Si todos los miembros de una sociedad fuesen incautos o malvados perfectos, la sociedad quedaría en una situación de estancamiento pero no se producirían grandes desastres. Todo quedaría reducido a transferencias masivas de riqueza y bienestar. Pero cuando los estúpidos entran en acción las cosas cambian por completo. Las personas estúpidas ocasionan pérdidas a otras personas sin obtener ningún beneficio para ellas mismas y, por consiguiente, la sociedad entera se empobrece.

Tras realizar un estudio empírico de numerosas sociedades a lo largo del tiempo, el profesor Cipolla llega a la conclusión de que el coeficiente X es una constante histórica. El hecho de que unas sociedades prosperen y otras entren en decadencia depende exclusivamente de la capacidad de los individuos inteligentes para mantener a raya a los estúpidos. Más aún, en un país en decadencia el porcentaje de individuos estúpidos sigue siendo igual a X; sin embargo, en el resto de la población el autor observa, sobre todo entre los individuos que están en el poder, una alarmante proliferación de malvados con un elevado porcentaje de estupidez. Y entre los que no están en el poder, un igualmente alarmante crecimiento del número de los incautos. Tal cambio en la composición de la población de los no estúpidos es el que refuerza inevitablemente el poder destructivo de la fracción X y puede llevar al país (sociedad, región, etc.) a la ruina.

Algunas ocupaciones o determinadas actividades parecen estar bien surtidas de la categoría de los estúpidos (cuando no de la de los malvados). Para comprobarlo basta con asomarse a las tertulias vociferantes que pueblan algunas cadenas televisivas, en las que cualquier idiota ruidoso pasa por ser un analista brillante, o echar un vistazo a los boletines oficiales que dan cuenta de los acuerdos y decisiones gubernamentales adoptadas. Tal vez algún ingenuo (o más bien incauto) pueda pensar que todas estas consideraciones son algo excesivas o exageradas, pero un somero repaso a las noticias diarias acabará sin duda de convencerle de lo contrario. Sonroja oír las declaraciones de algunos portavoces políticos o leer las notas de algunos gabinetes de prensa a sueldo del poder, que constituyen la prueba más evidente de la veracidad de las leyes.

A la luz del análisis de Carlo M. Cipolla conviene pues, extraer nuestras propias conclusiones aunque, como dijo alguien, a veces es inútil hacer cualquier cosa a prueba de tontos, porque los tontos son muy ingeniosos…

Gestión sanitaria pública: confluencia y conflicto de intereses

Foto: LIFE

Repaso en estos días algunos capítulos de un viejo -pero aún útil y vigente- manual de gestión sanitaria publicado en 1998 por Masson y codirigido en su edición y compilación por Juan del Llano, Vicente Ortún, José Mª Martín Moreno, Jesús Millán y Joan Gené con la participación de más de 40 expertos colaboradores: Gestión sanitaria: Innovaciones y desafíos, considerada en su momento como una obra de referencia, de gran utilidad para todos los interesados en la gestión sanitaria.

La obra está estructurada en tres grandes secciones: en la primera, "Política Sanitaria" se abordan una serie de temas cuyo horizonte es de un mayor alcance o amplitud (macrogestión); la segunda, "Gestión de servicios sanitarios" contiene aquellos capítulos que se encuentran en el ámbito de la gestión de las estructuras y organizaciones sanitarias (mesogestión); finalmente, la tercera, "Gestión en la práctica clínica", engloba los temas que conciernen directamente al entorno asistencial en el que tiene lugar el encuentro clínico (microgestión). Esta división, basada en una conceptualización de los distintos niveles de gestión en sanidad elaborada por Vicente Ortún, sirve bien para delimitar el relevante papel de los políticos y la eficiencia asignativa en el primer nivel; de los gestores y la eficiencia técnica en el segundo nivel; y de los médicos (y otros profesionales sanitarios) y la efectividad clínica en el tercer nivel. Cada uno de los niveles contribuye (o debería contribuir) a la eficiencia global del sistema sanitario, pero tiene objetivos diferenciados, obedece a lógicas distintas y requiere de instrumentos específicos.

En el que es, a mi juicio, uno de los capítulos más interesantes de la primera parte (Organización y eficiencia en la producción de servicios sanitarios), el profesor Guillem López Casasnovas revisa los problemas asociados a la provisión y suministro de servicios sanitarios en un sistema público, así como la diversidad de intereses y aspiraciones de los distintos agentes que interactúan para alcanzar sus (legítimos) objetivos individuales. En un contexto de (permanentes) restricciones presupuestarias ello conlleva la necesidad de articular estructuras organizativas y de gobierno que ayuden a la resolución de conflictos y a lograr las aspiraciones individuales de manera que sean compatibles con los objetivos colectivos del sistema sanitario público en su conjunto. Resumimos aquí parte de ese capítulo.

En la tabla siguiente se ofrece -a grandes rasgos y de forma simplificada- una perspectiva general de la complejidad de la gestión sanitaria a la vista de los distintos intereses y aspiraciones, no siempre coincidentes, que concurren en cada uno de los agentes intervinientes en el sistema sanitario, así como los comportamientos esperados de cada uno en particular respecto del resto, (a falta de incorporar algún otro agente decisivo a este esquema, como la industria farmacéutica, las empresas de tecnología sanitaria, los medios de comunicación, las asociaciones de pacientes, grupos políticos o sindicales, etc., que incorporan entropía y condicionan también desde su propia perspectiva la lógica imperante en el sistema en un momento dado):

Pacientes: Los pacientes esperan de los profesionales que les atienden, el esfuerzo y la dedicación necesarios para solucionarles de forma efectiva sus problemas de salud, sin otros condicionantes financieros que puedan limitar su tratamiento; de las instituciones productoras en las que los profesionales sanitarios desarrollan su actividad, los pacientes esperan un entorno cómodo y agradable; de quién compra los servicios en nombre del financiador el paciente espera el mínimo de limitaciones de acceso al servicio; del financiador, espera gratuidad (es decir, que lo que se paga a través de impuestos cubra los costes de la atención requerida), y del ciudadano contribuyente, el paciente espera solidaridad (comprensión y tolerancia en su circunstancia y condición, en la que él mismo puede encontrarse en otro momento).

Profesionales sanitarios: Los profesionales sanitarios (microgestores del sistema) esperan de los pacientes un comportamiento y una conducta adecuada; de los gestores de las organizaciones sanitarias, determinados niveles predeterminados o pactados de satisfacción (vinculada a retribuciones, condiciones de trabajos y otros aspectos); de quien ejerce la función de compra de (sus) servicios esperan que no entorpezca su libertad de ejercicio y prescripción; de los responsables políticos demandan la suficiente holgura financiera para el sistema; y de los ciudadanos, los profesionales –al menos los médicos- aspiran a mantener y salvaguardar su posición y prestigio social.

Instituciones productoras de servicios: estas instituciones esperan que los pacientes hagan un consumo racional de los servicios puestos a su disposición; de los profesionales esperan que pongan a su disposición su capacidad y aptitud profesional, de manera que sirvan los intereses de la institución en la que prestan sus servicios como “agentes perfectos”; de la autoridad compradora esperan una financiación estable que permita mantener el coste de los equipamientos y recursos profesionales. De la autoridad sanitaria pública las organizaciones productoras esperan transparencia en los mecanismos de financiación de los servicios, y, finalmente, de los ciudadanos, las instituciones buscan obtener lealtad en la utilización de los servicios, acorde con el prestigio y reputación de las mismas.

Agencias compradoras de servicios: Estas agencias, que adquieren los servicios financiados públicamente en nombre de los ciudadanos, desean que los pacientes hagan una utilización adecuada del conjunto del sistema; de los profesionales esperan, (más allá de su capacidad técnica), una actitud favorable a la satisfacción del usuario y una mayor conciencia y responsabilidad sobre los costes en que incurren. Las entidades compradoras esperan también de las organizaciones proveedoras de servicios unas reducidas tarifas de actividad y una financiación suficiente por parte de los responsables políticos con una adecuada transferencia de riesgos (ni completamente retrospectiva, pues ello premia la ineficiencia de los competidores y perjudica la propia, ni totalmente prospectiva, pues ello introduce un riego elevado). Por último, del ciudadano, aspira a que realicen elecciones racionales entre competidores para introducir los cambios de financiación adecuados (la conocida orientación de que el dinero sigue al paciente).

Autoridad financiadora: Esta autoridad espera que los pacientes apliquen criterios de racionalidad individual en la utilización del sistema, de la misma manera que lo haría en la asignación de recursos propios en el ámbito de su esfera privada, evitando el abuso moral y el despilfarro de los servicios de libre disposición. También espera una conducta ética y eficiente por parte de los profesionales, a quienes retribuye en última instancia; eficiencia económica de las instituciones proveedoras de servicios, que les haga sentirse partícipes y garantes de la sostenibilidad global del sistema público en su conjunto. De quien dé cumplimiento a la cobertura pública exigida, espera un escrupuloso respeto a las prestaciones sanitarias reales establecidas como derecho de los ciudadanos (sin que se produzca selección de riesgos o limitación de servicios). Finalmente, de los ciudadanos, como contribuyentes, espera que las medidas aplicadas o inducidas en los agentes citados, se entiendan como favorables para sus intereses y para la racionalidad colectiva, pues aminoran la carga fiscal y persiguen mejores cuidados asistenciales.

Ciudadano: Desde la óptica del ciudadano, como contribuyente con sus impuestos a la suficiencia económica y financiera del sistema, considera que el paciente ha de tener un aseguramiento y una cobertura apropiada, prudente (que, en lo posible, no genere ni selección adversa, ni sobreutilización). De los profesionales espera una conducta ejemplar, que aúne criterios de eficacia, eficiencia y deontología; de las instituciones, que mantengan externalidad de opción, esto es, que la eficiencia a corto plazo no les lleve a un exceso de especialización o a unos coeficientes de utilización que impidan que, en situación de urgencia, no se pueda acceder al servicio: el valor de la posibilidad de uso es un beneficio externo positivo, que se extiende entre los ciudadanos incluso sin ser pacientes; de quien ejerce la función de compra de asistencia sanitaria, el contribuyente espera un esfuerzo de servicio y excelencia a costes razonable; y del financiador, que las cargas fiscales de asumir los costes asistenciales sean mínimas.

A la vista de esta exposición, resulta obvio que, si se pretende un funcionamiento integrado del sistema, deben buscarse al menos aquellos mínimos coincidentes en cada una de las pretensiones coincidentes, para contraponerlos a los objetivos individuales de cada uno de los actores o, al menos, elevar máximos que faciliten, por agrupación, la disuasión de las tensiones entre dichos agentes. Es decir, buscar contextos que puedan facilitar mejor una resolución integrada de los distintos intereses en conflicto.

Guillem López Casasnovas propone, como principal elemento aglutinador que permita esa mejor resolución integrada de intereses y el establecimiento de una estructura razonable de un sistema sanitario, la idea de transparencia y de reglas claras, sobre situaciones, derechos y obligaciones de los agentes/actores del sistema:

a)   Para los pacientes, sobre cuestiones relativas al acceso a prestaciones, cuáles, cómo, cuándo y a cambio de qué tipo de comportamiento.

b)  Para los profesionales, garantizando el cumplimiento de las reglas de juego establecidas y la inexistencia de discrecionalidades adicionales.

c)  Para los mesogestores del sistema (gerentes y directivos), asegurando que su actividad siempre estará guiada por el interés del comprador, financiador y contribuyente en función de criterios de competitividad en producción o coste-eficiencia en el suministro de los servicios.

d)  Con las agencias compradoras que soportan un riesgo financiero y, en consecuencia, compran servicios por ello, con criterio de coste mínimo, con el límite implícito de la valoración que de la calidad del servicio hagan los ciudadanos en el uso de su derecho y capacidad de elección,

e)   Exigiendo comportamientos claros y con obligaciones recíprocas del financiador, que una vez exigidos los impuestos con criterios de equidad social, hace pública y transparente la financiación disponible en su política de compra de actividad de acuerdo con un plan de salud previo (una vez cuantificados y evaluados los derechos y obligaciones de los ciudadanos en el sistema sanitario.

Transcurridos más de quince años desde que se publicara el texto que comentamos, es bien sabido que las tensiones descritas siguen provocando conflictos de intereses y desencuentros entre los distintos agentes del sistema. La crisis económica y financiera desatada a escala internacional a partir de 2008 con la caída de ingresos fiscales y la consiguiente crisis de liquidez ha supuesto en los últimos años una reagudización de los problemas de financiación, sostenibilidad y solvencia de los sistemas sanitarios. En nuestro caso, para el SNS ha supuesto la adopción de severas medidas de ajuste y recortes económicos, con frecuencia indiscriminados, que han agravado en muchos casos algunos de los problemas a los que aquí se ha hecho referencia, sin que apenas se hayan incorporado (aún) medidas o soluciones adicionales de transparencia y buen gobierno, (que se vienen proponiendo de manera generalizada ya desde hace tiempo desde diversos ámbitos) y que sin duda contribuirían a reducir el impacto de algunos de los problemas señalados y mejorarían la rentabilidad social del sistema sanitario en su conjunto.

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La rebelión de los pacientes

Una entrada de mi amiga Teresa Suárez Fernández.

[Nota bene: El editor de este blog advierte de que no necesariamente comparte el punto de vista y algunas de las opiniones y consideraciones de la autora.]

“Te perdono esos palos en atención a la dignidad a que me has elevado; mas prepárate, de aquí en adelante, a vivir sintiendo un gran respeto hacia un hombre de mi importancia, y piensa que la cólera de un médico es más de temer de lo que pudiera creerse”.

El médico a palos. Molière

“Todo el mundo debería tener derecho a 15 minutos de gloria”, dijo Warhol, y en busca de los suyos se ha lanzado el presidente de la Organización Médica Colegial (OMC), entidad que agrupa a los colegios de médicos de toda España. A falta de la creatividad e ingenio de Andy, o tal vez en un pobre intento de imitarle, ha decidido dejar su impronta modelando y volviendo a remodelar la sufrida figura del usuario/cliente/participante (¡bufs!) del sistema sanitario añadiéndole el matiz de irresponsable (¡paciente malo, paciente malo!) y proponiendo una justa pena para tan imperdonable delito.

En una reciente intervención en el Foro de la Nueva Economía, y en presencia de la Ministra de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, se declaró contrario a establecer un copago por asistir al médico, ni siquiera a los que acuden mucho porque, a su pío juicio, “van por miedo y porque creen que ir al médico les va a hacer retrasar el momento final de su vida”, pero sí defendió que un mal uso de la sanidad es una infracción que debe ser castigada con su correspondiente multa, englobando, dentro de ese genérico y temible mal uso acudir a urgencias en vez de al centro de salud (El abuso de urgencias se paga), no recoger pruebas diagnosticas, no asistir a las consultas de especialistas (difícil, a fe mía, recordar la fecha, cuando te citan para dentro de un año; bueno, eso si tienes suerte), o no retirarse de la lista de espera aunque ya hayas sido atendido (¡me lo explique cómo me borro si aún no tengo claro como apuntarme!).

Hizo hincapié en que el 40% de las visitas que se realizan a los servicios de urgencias hospitalarias responden a procesos “banales” que podrían ser tratados en los centros de salud pero que la gente no va a las consultas de atención primaria porque “no le conviene”.

¿Pero de donde se saca que preferimos acudir a un hospital, sabiendo lo que ello conlleva, que ir al centro de salud? Para mí es obvio que este señor no ha tenido que acudir a las urgencias de un hospital en fin de semana, cuando algunos de los centros de atención primaria están cerrados. No sabe de la angustia del enfermo, del desconcierto y miedo con el que llegamos los familiares y al que nos vemos sometidos durante horas hasta que alguien nos informa de la situación, de las escenas, a veces violentas y siempre dolorosas, a las que asistimos como espectadores obligados, del cansancio y agotamiento físico y mental que supone la permanencia en ese lugar que todos los ciudadanos, en general tememos y odiamos. ¡Lo largo que se te hace el tiempo esperando a que te atiendan, te suban a planta para ingresar o morir, aunque sea de rabia o asco, en el pasillo!

Un vistazo a algunas de las preguntas del Barómetro Sanitario de 2012, elaborado por el Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS) y el Ministerio de Sanidad, Asuntos Sociales e Igualdad, proporciona bastantes datos a tener en cuenta.

• Pregunta 16: Durante los últimos doce meses, ¿ha tenido Vd. que acudir a un centro sanitario público o privado por alguna urgencia exceptuando las ocasiones en las que ha podido acompañar a otra persona? El 72% respondió que NO (69% en CLM) y un 29% respondió que SÍ (31% en CLM), siendo la población más joven (entre 18 y 34 años) la que acude en mayor proporción a este servicio (intoxicaciones etílicas, consumo de estupefacientes, peleas, accidentes de tráfico, etc.). Pues parece que el porcentaje de los que han acudido a urgencias es significativamente inferior comparado al de los que no lo han hecho. A esos que suelen acudir en mayor proporción, dadas las condiciones en que lo hacen, parece que no se les puede pedir demasiada mesura y mucho menos un criterio atinado a la hora de decidir si lo suyo es una urgencia, ¿no le parece?

• Pregunta 16b: La última vez que tuvo Vd. alguna urgencia, ¿qué tipo de servicio utilizó?

	% TOTAL	% CLM
Solo un servicio de urgencias de At. primaria publico.	39	40
Solo un servicio de urgencias de un hospital publico.	45	40
Urgencias de At. primaria y un hospital, públicos.	7	10

Entre los que tuvieron una urgencia, un 7% fue considerado y se desplazó primero al centro de salud y desde allí fue enviado al hospital. Si a ese porcentaje le sumamos el de aquellos que solo utilizaron las urgencias de atención primaria, tenemos que el 46% actuó como se espera de un buen paciente (el 50% en CLM), mientras que el de aquellos que directamente lo hicieron mal fue del 45% (40% en CLM).

• Pregunta 16c: Cuando acudió usted al servicio de urgencias del hospital esta última vez, fue porque…

	% TOTAL	% CLM
Decidió usted ir directamente.	75	64
Le mandó su médico de cabecera.	15	25
Le mandaron desde urgencias de At. primaria.	9	9

En esta pregunta se ve claramente que frente al 24% que fue enviado por su médico de cabecera o desde las urgencias de atención primaria, el 75% de los que acudieron a las urgencias del hospital lo hizo por decisión propia.

·         Pregunta 16d: ¿Y cuál de las siguientes fue la razón principal por la que acudió a un servicio de urgencias de un hospital?

	% TOTAL	% CLM
No coincidía con el horario del medico de cabecera.	43	42
En urgencias del hospital hay más medios.	36	20
Donde pasa consulta mi medico o pediatra no hay urgencias.	5	15
No conozco las urgencias de atención primaria.	3	5
La cita para el especialista era muy tarde.	2	2
Estaba fuera de mi residencia habitual.	2	2

No hay que olvidar que estas respuestas se refieren, únicamente, a la razón por la cual el usuario decidió acudir al servicio de urgencias de un hospital. En ningún caso reflejan -puesto que esos son datos confidenciales- la patología que el paciente sufría ni si la percepción que tenía sobre la gravedad de su dolencia justificaba o no esa decisión.

Preguntados sobre algunas propuestas relacionadas con los servicios sanitarios públicos, que podría ser necesario implantar, estos son los porcentajes de rechazo, ordenados de mayor a menor, manifestado por los encuestados hacia las mismas:

  

	% TOTAL	% CLM
Que las visitas al medico de cabecera y a urgencias tengan algún coste económico.	81	85
Aumento de la cantidad que actualmente abonan los pacientes en las recetas.	76	75
Que se aumenten los impuestos en la cantidad precisa para destinarlos a los servicios sanitarios públicos.	68	73
Que los pensionistas, a partir de un determinado nivel de renta, paguen una cantidad del precio de sus recetas.	55	52
Que todos los pacientes paguen sus recetas según su nivel de renta.	48	46

A la vista de los datos expuestos parece poco razonable que el presidente de la OMC se lance a hacer este tipo de declaraciones incendiarias (vid. El abuso de urgencias y otras ocurrencias y Conductas sanitarias). Menos mal que el grueso de los profesionales ha manifestado su desacuerdo con la imposición de sanciones económicas a personas que ya de por sí atraviesan situaciones difíciles (El fonendo que impartía justicia: sobre pagar por"abusar" de las urgencias). Estamos de acuerdo en que entre todos podemos o debemos buscar soluciones para mejorar nuestro sistema sanitario. Existen propuestas alternativas (No multemos a los pacientes pícaros o necios… aunque algunos lo merecieran en justicia) que van desde concienciar a la población de que la sanidad la pagamos todos, por lo que debemos hacer un uso (más) responsable de sus recursos, a educar a los pacientes para que aprendan a diferenciar las dolencias que pueden esperar al lunes de las que no, etc. No obstante, tengo la sensación de que la balanza que mide ese mal funcionamiento o indebida utilización de los recursos sanitarios siempre se inclina, sospechosamente, hacia el mismo lado (Su moco no es una Urgencia: son 15 €).

Abogando por la equidad en el reparto de la responsabilidad, propongo la creación de una escuela donde los enfermos crónicos, los que mejor conocen los entresijos tanto del hospital como de todo aquel que pulula por allí, impartan clases a los sanitarios para mejorar el descontento con el sistema que, según refleja ese mismo Barómetro Sanitario, ha aumentado. Un cliente descontento es un cliente insatisfecho y eso perjudica a la organización ¿no? Pues vamos a establecer una gradación de las faltas por las que los médicos deberían ser sancionados, según criterios del paciente. Por ejemplo:

• Médico borde, poco atento y nada empático que no aparta la vista de la pantalla del ordenador.
• Médico alarmista que te hace salir de la consulta peor que entraste.
• El cachondo que, con sus comentarios jocosos, te informa de que no te va a recetar nada porque lo tuyo no tiene solución.
• Médicos de urgencias de atención primaria que, con más cara de susto que tú, escuchan, sin mirarte, tus síntomas mientras los buscan en un libro gordo, siempre sobre la mesa, que te induce a pensar que deberías haber ido directamente al hospital.

Culpabilizar y/o sancionar a los enfermos no es la solución.

Ya me veo en mis excursiones de fin de semana, además de la mochila con el bocata y el agua, cargada con mi DESA (desfibrilador externo semiautomático) para que, en caso de posible paro cardíaco, que previamente habré aprendido a diagnosticarme en la escuela de pacientes, soltarme una buena descarga en el corazón que me restablezca un ritmo cardiaco efectivo, eléctrica y mecánicamente, consiguiendo con ello ganar tiempo hasta el día en que pueda acudir a la consulta del Doctor Pérez, mi medico de cabecera (siempre y cuando consiga cita, porque después de dos días la lista de pacientes se duplica), evitando con ello pasar a engrosar las listas de los desconsiderados que saturan las urgencias hospitalarias con premeditación y, la mayoría de las veces, con nocturnidad (supongo que ésta última habrá dejado de ser un agravante, por lo menos en Castilla-La Mancha, dado que ahora es utilizada como la panacea universal para reducir las listas de espera en el Servicio de Radiología del Hospital de Toledo).

Una última reflexión: no estaría de más recordar a los médicos que si, como tanto insisten, nos convertimos en pacientes cívicos, concienciados, educados y empoderados para reconocer los síntomas y la gravedad de nuestras dolencias, de manera que acudamos cada vez menos a centros de salud y hospitales, acabarán poniéndole en bandeja a los gestores sanitarios el argumento para justificar la medida líder que parece presidir su gestión: Sobra personal sanitario, aumenten los despidos.

“(...) Cuando he visto que querían a toda costa que fuera yo médico, me decidí a serlo a expensas de aquel a quien esto concierne. Sin embargo, no podríais imaginaros cómo se ha esparcido el error, y de qué modo les ha dado a todos la manía de creerme un hombre docto. Vienen a buscarme de todas partes, y si las cosas siguen así, creo que voy a dedicarme toda la vida a la medicina. Encuentro que es el mejor oficio de todos; pues lo haga uno mal o lo haga bien, pagan igual. La mala tarea no recae nunca sobre nuestras espaldas, y cortamos como queremos la tela sobre la cual trabajamos. Si un zapatero, al hacer unos zapatos, estropea una pieza de cuero, tiene que pagar los vidrios rotos; pero en esto puede uno deteriorar a un hombre sin que cueste nada. El error no es nunca nuestro: siempre tiene la culpa el que fallece. En fin; lo bueno de esta profesión es que hay entre los muertos, una honradez y una discreción únicas en el mundo: no se les ve nunca quejarse del médico que los ha matado”.

El médico a palos. Molière

El Principio de Peter revisitado

Hace algunas semanas, Alfonso García Lorente, viejo amigo y compañero de trabajo, empleado público de largo recorrido en esta Administración española de nuestras desdichas, me hizo llegar algunas consideraciones en torno al nuevo Proyecto de Ley reguladora del ejercicio del alto cargo de la Administración General del Estado, que transcribo casi en su literalidad.

La aprobación de este Proyecto fue anunciada en la rueda de prensa posterior al Consejo de Ministros del pasado 21 de febrero de 2014, y fue presentado al día siguiente en el Congreso de los Diputados y registrado como iniciativa 121/000083. La lectura de la exposición de motivos de la futura norma, -decía Alfonso-, nos ha recordado la descripción del sistema de la Administración de ese país llamado “Cabezovia” que L. J. Peter y R. Hull describen en el capítulo 7 de su obra “El Principio de Peter” un clásico de la literatura del management publicado en 1969 y subtitulado certeramente como “Tratado sobre la incompetencia o por qué las cosas van siempre mal”. La formulación del principio es también sobradamente conocida: “En una organización jerárquica, todo empleado tiende a ascender hasta alcanzar su nivel de incompetencia”.

“Consideremos un país imaginario llamado Cabezovia, en el que son totalmente desconocidos los exámenes para acceso a la Administración, la igualdad de oportunidades y el ascenso por mérito. Cabezovia tiene un rígido sistema de clases, y los grados elevados de todas las jerarquías al Gobierno, la industria, las Fuerzas Armadas, la Iglesia, se hallan reservados a los miembros de la clase dominante.”

“Observará usted que evito la expresión “clase alta”; ese término tiene desafortunadas connotaciones. Se lo considera generalmente referido a una clase que es dominante por razón de nacimiento aristocrático o noble. Pero mis conclusiones se aplican también a sistemas en los que la clase dominante se halla separada de la clase subordinada por diferencias de religión, estatura, raza, idioma, dialecto o afiliación política.”

“En cualquier caso, ni las propuestas sensatas ni las insensatas pueden ser puestas eficientemente en práctica, debido a que la maquinaria de gobierno es una vasta serie de entrecruzadas jerarquías, surcadas de incompetencia en todas direcciones”

Hasta aquí “El Principio de Peter”…

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La Exposición de motivos del citado Proyecto de Ley dice así:

“Un alto cargo, por la responsabilidad que conlleva y la relevancia de las funciones que desempeña, sólo puede ser ejercido por personas que, constatada su competencia personal y profesional, respeten el marco jurídico que regule el desarrollo de su actividad.”

Y, más adelante:

“El Título I regula las condiciones de nombramiento y ejercicio del alto cargo. Además de incluir expresamente la obligación de formación de los altos cargos, que deben conocer, por lo tanto, las obligaciones previstas en esta ley, se regulan los principios rectores que deben presidir su actuación: servir con objetividad a los intereses generales, desempeñar sus funciones con integridad, absteniéndose, por lo tanto, de incurrir en conflictos de intereses; objetividad; transparencia y responsabilidad y austeridad.”

Pero sin duda lo mejor de la exposición de motivos es el siguiente párrafo aclaratorio de los principios de idoneidad y honorabilidad:

 .. 

“La ley aclara las condiciones para proceder al nombramiento de un alto cargo. Se introduce como novedad en este punto la idoneidad como requisito para el nombramiento de los altos cargos, tomando como referencia los criterios de mérito y capacidad así como los de honorabilidad. Para ello, se regulan las causas por las que se considera que no concurre honorabilidad y, por lo tanto, no pueden considerarse idóneos para el desempeño de un alto cargo. La honorabilidad, además, debe concurrir en el alto cargo durante el ejercicio de sus funciones, por lo que su falta sobrevenida será causa de cese. La constatación previa de que se cumplen las condiciones de idoneidad para el desempeño del cargo se hará mediante una declaración responsable que deberá suscribir el candidato, que también deberá suministrar a la Oficina de Conflictos de Intereses, en caso de que así se lo solicite, la documentación que acredite dicho cumplimiento”.

De hecho se define quién es “idóneo” y -lo que es más importante- para quién (y, lógicamente, para qué) se es idóneo, en el punto 1 del artículo 2:

“Son idóneos quienes reúnen honorabilidad y la debida formación y experiencia en la materia. La idoneidad será apreciada tanto por quien propone como por quien nombra al alto cargo”.

Con ello eximen de facto de la responsabilidad y de la ingrata tarea de apreciar la idoneidad a algún otro alto cargo y a la alta autoridad que otorga el nombramiento, puesto que en el punto 5 del mismo artículo 2 se responsabiliza al ya por entonces nuevo alto cargo, con posterioridad a su nombramiento, de la autovaloración de su idoneidad, mediante un documento rimbombantemente denominado “Declaración responsable”, veamos:

“El alto cargo deberá suscribir una declaración responsable en la que manifestará, bajo su responsabilidad, que cumple con los requisitos de idoneidad para ser nombrado alto cargo, especialmente la ausencia de causas que impidan la honorabilidad requerida y la veracidad de los datos suministrados, que dispone, cuando sea susceptible de ello, de la documentación que así lo acredita, y que se compromete a mantener su cumplimiento durante el periodo de tiempo que ocupe el puesto”.

Se crea una Comisión, aquí llamada “Oficina de Conflictos de Intereses” receptora de la “Declaración responsable” y en su caso, si la Oficina lo estima necesario y oportuno, encargada de reclamar al alto cargo los documentos acreditativos de su autovaloración de la idoneidad, como señala el segundo párrafo del mismo punto 5 del artículo 2:

“Esta declaración responsable, cumplimentada de acuerdo con el modelo diseñado por la Oficina de Conflictos de Intereses, será remitida a la mencionada Oficina por el alto cargo. Asimismo, el alto cargo remitirá a la Oficina de Conflictos de Intereses, si ésta se lo solicita, la documentación que acredite el cumplimiento de los requisitos de idoneidad conforme a la declaración responsable suscrita”.

La “Oficina de Conflictos de Intereses” tiene una sorprendente función atribuida en el punto 1 del artículo 10 del Proyecto de Ley, a saber:

“Artículo 10. Obligación de formación.

1. Los altos cargos deben conocer las obligaciones que conlleva el ejercicio de sus funciones. La Oficina de Conflictos de Intereses comunicará al alto cargo sus obligaciones tras su toma de posesión”.

Que, no obstante, para no que no sea malinterpretada en su alcance por la ciudadanía, se matiza en el punto 2 del mismo artículo 10:

“Artículo 10. Obligación de formación.

2. La Oficina de Conflictos de Intereses podrá proponer a los centros de formación iniciativas formativas para los altos cargos en materia de conflictos de intereses y buen gobierno”.

Finalmente, la “Oficina de Conflictos de Intereses” tiene otra difícil función atribuida en el punto 2 del artículo 12 del Proyecto de Ley, aunque nuevamente matizada en su alcance por el segundo párrafo del mismo punto 2 del artículo 12 que limita el conocimiento de la citada Oficina a través del contenido de la “Declaración responsable” del alto cargo, veamos:

“Artículo 12. Sistema de alerta para la detección temprana de conflictos de intereses.

2. Los altos cargos que tengan la condición de autoridad se abstendrán de intervenir en el procedimiento administrativo correspondiente cuando, por afectar a su intereses personales, definidos en el artículo 11, concurran las causas previstas en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. Asimismo, podrán ser recusados en los términos previstos en la mencionada ley. La Oficina de Conflictos de Intereses, de acuerdo con la información suministrada por el alto cargo en su declaración de actividades y, en su caso, la que pueda serle requerida, le informará de los asuntos o materias sobre los que, con carácter general, deberá abstenerse durante el ejercicio de su cargo”.

El artículo 1 punto 2 define a quienes se considera “alto cargo” a los efectos previstos en la norma, sea o no idóneo según lo previsto en este Proyecto de Ley, aunque el único momento en el que se introduce un criterio justificativo de esa idoneidad es en la apelación que se hace en la Exposición de motivos a la toma como referencia a los criterios de mérito y capacidad en el nombramiento de altos cargos:

“La ley aclara las condiciones para proceder al nombramiento de un alto cargo. Se introduce como novedad en este punto la idoneidad como requisito para el nombramiento de los altos cargos, tomando como referencia los criterios de mérito y capacidad así como los de honorabilidad”.

Y el punto 6 del artículo 2, que en su prolija redacción incluye acotaciones y casos particulares que limitan su aplicación como referencia general:

“Artículo 2. Nombramiento.

6. Por Ley podrán establecerse requisitos adicionales para acceder a determinados cargos de la Administración General del Estado para los que sean precisas especiales cualificaciones profesionales, respetando, en todo caso, el principio de igualdad consagrado en la Constitución.

El nombramiento de los Subsecretarios y Secretarios Generales Técnicos que presten sus servicios en la Administración General del Estado deberá realizarse entre funcionarios de carrera del Estado, de las comunidades autónomas o de las entidades locales, pertenecientes a Cuerpos clasificados en el Subgrupo A1. Esta disposición es también de aplicación al nombramiento de los Directores Generales, salvo que el Real Decreto de estructura del Departamento permita que, en atención a las características específicas de las funciones de la Dirección General, su titular no reúna dicha condición de funcionario, debiendo motivarse mediante memoria razonada la concurrencia de las especiales características que justifiquen esa circunstancia excepcional”.

En fin, que como señalan muy acertadamente los autores del “El principio de Peter” en el capítulo 7 citado, y hoy vemos y comprendemos que se cumple plenamente en este Proyecto de Ley:

“En cualquier caso, ni las propuestas sensatas ni las insensatas pueden ser puestas eficientemente en práctica, debido a que la maquinaria de gobierno es una vasta serie de entrecruzadas jerarquías, surcadas de incompetencia en todas direcciones”.