Sobre Equipos de Atención Primaria

             Penn 2nd varsity crew team in Poughkeepsie (1914). Foto vía Shorpy

Con el lema “La primària fa pinya” durante los pasados 26 y 27 de junio se ha celebrado en Barcelona el I Congrés d’Equips d’Atenció Primària que, con un marcado carácter multidisciplinar, hemos tenido ocasión de organizar conjuntamente entre la Societat Catalana de Medicina Familiar y Comunitària (CAMFiC), la Associacio d’infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFICC), la Asociación española de Trabajo Social y Salud (AETSYS) y la Sociedad Española de Atención al Usuario de la Sanidad (SEAUS).

Transcribo a continuación parte de la intervención en la mesa inaugural del Congreso, en la que pretendía destacar la importancia del trabajo en equipo en el primer nivel asistencial:

«Hace unos días, con motivo de la celebración del Día Europeo de la Música, tuve ocasión de oír una entrevista a una prestigiosa directora de orquesta. Hablaba esta destacada profesional de las dificultades y los retos que suponía dirigir y liderar a un grupo humano de profesionales tan cualificados y expertos como los componentes de una orquesta. Si no recuerdo mal, creo que fue precisamente Peter Drucker, uno de los más conocidos y reputados gurús del management, quien afirmó que una orquesta sinfónica es la única organización de complejidad semejante a la de un hospital o cualquier equipo sanitario asistencial.

Han pasado ya treinta años desde que el conocido RD 137/84 sobre estructuras básicas de salud hablara de la necesaria multidisciplinariedad, al referirse a los componentes del equipo de salud como el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios con actuación en la zona básica de salud. Entre las funciones que se atribuían a los equipos de atención primaria se encontraban, entre otras:

•   Prestar asistencia sanitaria, tanto a nivel ambulatorio como domiciliario y de urgencia, a la población adscrita a los equipos en coordinación con el siguiente nivel asistencial.

•   Realizar actividades encaminadas a la promoción de la salud, a la prevención de la enfermedad y a la reinserción social.

•      Contribuir a la educación sanitaria de la población.

•      Evaluar las actividades realizadas y los resultados obtenidos.

•      Realizar actividades de formación pregraduada y posgraduada de atención sanitaria, así como llevar a cabo los estudios clínicos y epidemiológicos que se determinen.

•     Participar en los programas de salud mental, laboral y ambiental.

•    Aquellas otras de análoga naturaleza que sean necesarias para la mejor atención de la población protegida. 

Transcurrió mucho tiempo hasta la definitiva y desigual implantación de este modelo de Atención Primaria que, indudablemente, supuso un salto cualitativo en la calidad y mejora de los servicios y prestaciones, sin que llegase a su pleno desarrollo, como han puesto de manifiesto numerosos informes, análisis y documentos posteriores. (Y ello a pesar de la puesta en marcha del denominado Marco Estratégico para la mejora de la Atención Primaria en España: 2007-2012 (Proyecto AP-21), aprobado por el propio Consejo Interterritorial del SNS en 2006). Algunos de los principales documentos y publicaciones aparecidos en los últimos años:

·         Atención Primaria de Salud: nuevos retos, nuevas soluciones. SEDAP, 2009

·         La refundación de la Atención Primaria. VVAA, 2011

·         La renovación de la Atención Primaria desde la consulta. VVAA, 2012

·         Informe final del Proyecto AP-21, 2012

Al margen de otro tipo de dificultades políticas, presupuestarias y organizativas, como bien saben, y seguramente han tenido ocasión de vivir en primera persona, el trabajo en equipo no consiste solo en trabajar juntos, no es únicamente la suma de las aportaciones individuales de una serie de personas en la que cada una realiza su trabajo de forma individual sin que exista ninguna coordinación entre ellas y sin que le afecte el trabajo del resto de compañeros… Aunque en el mundo de la música un solista puede alcanzar la perfección técnica, solo un grupo, es decir, un ensemble o una orquesta pueden lograr determinadas armonías, como es el caso también en el ámbito de la asistencia sanitaria...

En un libro muy recomendable editado hace un par de años por la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP) -y que conviene revisar de vez en cuando- “Equipos con emoción”, su editor y compilador, Joan Carles March @joancmarch, ofrecía una serie de claves para crear un buen equipo. Eran las siguientes:

1.    (Existencia de) Objetivos y roles (claros y bien establecidos).

2.    Liderazgo.

3.    (Procedimiento de) Toma de decisiones.

4.    Procedimientos formales.

5.    Comunicación y participación.

6.    Análisis del comportamiento individual.

7.    Usos y costumbres informales.

8.    Identidad. (Crear sentido de pertenencia y lealtad)

9.    Valoración de esfuerzos y contribuciones.

10.  (Adecuada) Resolución de conflictos.

11.  Clima o ambiente de trabajo.

12.  Cultura de equipo.

Existe la suficiente evidencia científica que demuestra que el trabajo en equipo es una de las características fundamentales de las organizaciones sanitarias excelentes (esas que algunos denominan como high performing healthcare systems) y que obtienen mejores resultados. Motivación, compromiso, más ideas y mayor creatividad, mejor comunicación y aumento en la capacidad de resolución de conflictos son algunas de sus incuestionables ventajas.

Por ello, en un tiempo en el que se habla, (tal vez en exceso y de forma bastante retórica), de calidad, eficiencia y sostenibilidad, resulta indispensable volver la mirada y reinventar si fuera necesario el trabajo multidiscipilinar de los equipos de atención primaria para garantizar esa deseable continuidad asistencial en un contexto de redes integradas de cuidados y de una atención centrada en las personas que nos reclaman los pacientes, usuarios y ciudadanos, y que se encuentra, sin duda, en el centro de sus preocupaciones, necesidades, demandas, expectativas y preferencias.

A menudo he recordado una hermosa cita del poeta norteamericano Wallace Stevens, que decía (que) “La confianza, como el arte, nunca proviene de tener todas las respuestas, sino de estar abierto a todas las preguntas”. Hoy, sin embargo, en estos complicados y difíciles momentos por los que atraviesa el sistema sanitario público, tal vez debamos ajustar también nuestras propias expectativas sobre el futuro. En este sentido, como dijo en su día William Astor, “los pesimistas se preocupan por el viento, los optimistas esperan que llegue y los realistas ajustan las velas”. Ahora no hemos de ser pesimistas, ni optimistas sino realistas… »

No se me ocurre mejor forma de terminar esta entrada que enlazar unos divertidos vídeos proyectados en el Congreso por Olga Ruesga @oruesga. Forman parte de una campaña publicitaria de la empresa belga de autobuses De Lijn para promocionar el transporte colectivo, pero son al mismo tiempo una excelente demostración del trabajo en equipo. 

Reformar (transformar) desde dentro (II)

 Children from Bradford, England, line up for a dose of medicine (1939). Foto: Jot Down Magazine

Uno de los capítulos del Informe Reforming the NHS from within. Beyond hierarchy, inspection and markets que hemos encontrado más interesantes se refiere expresamente al papel que deben jugar los pacientes en este proceso:

Muchos de los ejemplos de las excelentes organizaciones sanitarias citadas (high-performing health care organisations) han centrado sus esfuerzos de mejora en situar a los pacientes en el primer lugar de sus preocupaciones (putting the patiens first) y proporcionar mejores resultados para los ciudadanos y pacientes utilizando grupos de trabajo conjunto con enfermos y familiares para anteponer las necesidades de los pacientes.

Potenciar el papel de los pacientes y usuarios en el marco de los equipos de atención es una de las innovaciones que deben incorporarse a las nuevas formulas de prestación de servicios. Ello incluye experiencias de diseño compartido de los planes de atención y cuidados, en los que los pacientes deben ser co-partícipes y co-productores en el proceso de atención sanitaria. Supone también que hay que apoyar a los pacientes para que puedan desempeñar un papel activo como “pacientes expertos” en su propio cuidado. El incremento creciente de la prevalencia de enfermedades crónicas y de larga duración subraya la importancia de ese apoyo al autocuidado.

La toma de decisiones compartida entre pacientes y proveedores de cuidados es otra de las vías en las que las necesidades de los pacientes deben ser priorizadas y situarse en primer lugar. Las preferencias del paciente sobre posibles opciones de tratamiento han de ser tenidas en cuenta para conseguir una atención más personalizada. Los “cuidados autodirigidos” permiten a los usuarios y pacientes asumir un mayor grado de control sobre su cuidado y los servicios y apoyo que precisan. Algunas experiencias con resultados positivos en el uso de los llamados “presupuestos personales de salud” (personal health budgets), que pueden emplearse para ‘comprar’ servicios de apoyo social, apuntan también en este mismo sentido.

De cara al futuro las TIC tienen un gran potencial para revolucionar la experiencia de usuarios y pacientes, como puede comprobarse en otros sistemas sanitarios que ya están haciendo uso de este tipo de tecnologías para transformar el modo de comunicarse entre pacientes y proveedores de atención sanitaria. Algunos sistemas integrados de atención como Kaiser Permanente o Group Health, por ejemplo, han invertido en sistemas globales de información sanitaria que permiten a sus asegurados el acceso on line a su historia clínica digital, al resultado de sus pruebas y a las prescripciones, pueden concertar citas y comunicarse vía e-mail con sus médicos y otros proveedores de cuidados. También se anima a los usuarios a utilizar el teléfono para pedir consejo médico. Group Health ha aprovechado la tecnología junto a otras innovaciones para rediseñar todo su sistema de provisión de atención primaria, utilizando las consultas presenciales sobre todo en aquellos casos con necesidades complejas que requieren más tiempo con el médico.

En otro informe elaborado en 2012 para King’s Fund, Angela Coulter argumentaba la necesidad de mantener un enfoque estratégico dirigido hacia la implicación del paciente, que debía estar basado en ocho elementos centrales:

·         Liderazgo fuerte y comprometido

·         Dedicación entusiasta

·         Implicación activa de pacientes y familias

·         Claridad en los objetivos

·         Centrarse en el personal

·         Capacitación del personal

·         Dotación adecuada de recursos en el diseño de la atención

·         Medición del desempeño y retroalimentación

El desafío para transformar (de verdad) la prestación de atención sanitaria es poner en marcha todos estos elementos y superar los obstáculos que impiden su desarrollo efectivo.

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El siguiente diagrama ilustra las principales presiones externas y los factores internos que impulsan la(s) reforma(s) en las organizaciones sanitarias:

Main external pressures and internal factors that drive reform in health organisations

Visualising reform in the NHS

En fin, parece que aún tenemos mucho camino que recorrer en nuestro hoy maltrecho SNS…

Reformar (transformar) desde dentro (I)

 “…hay que estar dispuesto a hacer cosas para que el futuro deseado se haga realidad.”

J.R. Repullo

…Un nuevo Informe del King’s Fund al que, como casi siempre, merece la pena echar un vistazo: Reforming the NHS from within. Beyond hierarchy, inspection and markets. En esta ocasión, el profesor Chris Ham, director ejecutivo del centro, revisa -y cuestiona- el impacto de los enfoques que se han venido adoptando en la(s) reforma(s) llevadas a cabo en el NHS-England desde finales de los noventa: los que hacen hincapié en el establecimiento de objetivos y en la gestión del desempeño; los que insisten más en la adopción de medidas de regulación e inspección; y los que se han centrado en la introducción de medidas sobre competencia y capacidad de elección.

El Informe debate y argumenta sobre cuál debería ser el cambio fundamental para reformar (o más bien transformar) hoy el NHS, aprendiendo de lo que ha funcionado (y lo que no) en Inglaterra y en otros países. Un cambio que requiere centrarse de una manera más intensa que hasta ahora en lograr la mejora y cambiar desde dentro las organizaciones de salud y las redes de atención. Sostiene que es el mejor camino para conseguir una transformación más completa del sistema, especialmente teniendo en cuenta el limitado impacto de las reformas basadas (sobre todo) en estímulos externos. El documento explica que hay que acabar con las reformas realizadas de arriba hacia abajo (top-down). Basándose en destacados ejemplos de organizaciones sanitarias británicas e internacionales, (high-performing health care organisations), muestra cómo apelando a la motivación intrínseca del personal para proporcionar la mejor atención posible y fortaleciendo el liderazgo se pueden impulsar las reformas desde dentro. Estos ejemplos probarían que una cultura compartida y una visión centrada en el paciente son más importantes que los cambios estructurales en la mejora de la atención.

Entre los hallazgos clave que destaca el informe se encuentran:

• La transformación del NHS depende bastante menos de golpes de audacia o de grandes gestos políticos que de la participación e implicación de médicos, enfermeras y otro personal en programas de mejora.
• Se necesitan unas nuevas bases en las que el papel estratégico de los políticos esté claramente demarcado para evitar los frecuentes cambios de dirección que generan barreras al cambio transformacional.
• La mejora en las organizaciones del NHS debe basarse en el compromiso más que en el cumplimiento de las normas, apoyado por la inversión en personal para conseguir una mejora continua de la calidad tanto en el largo como el corto plazo.
• La experiencia de las organizaciones sanitarias con (de) alto rendimiento demuestra el valor de la continuidad en el liderazgo, la estabilidad organizacional, una visión clara y unos objetivos de mejora y el uso de una metodología de calidad explícita.
• El liderazgo en las organizaciones del NHS debe ser colectivo y distribuido, con líderes clínicos expertos trabajando junto a gerentes experimentados.
• Las organizaciones del NHS deben priorizar el desarrollo del liderazgo y capacitación (preferentemente interna) en métodos y sistemas de mejora de calidad.

El Informe señala también una serie de Implicaciones políticas:

• Los líderes del NHS necesitan aplicar en las reformas enfoques complementarios que combinen descentralización con liderazgo nacional, colaboración con competencia e innovación con estandarización o normalización. Debe ponerse más énfasis en propiciar cambios y mejoras localmente desde dentro, y menos énfasis en el uso de estímulos externos.
• Se necesita mucha más transparencia, facilitando la recopilación y el acceso abierto a la información de los datos sobre la gestión y el desempeño.
• Tiene que haber una visión más realista de lo que pueden aportar la inspección y regulación. La inspección sólo puede ser eficaz si los equipos de primera línea y los directivos del NHS están completamente comprometidos e implicados en proporcionar la mejor atención posible.
• La competencia y la capacidad de elección tienen un papel que desempeñar, pero deben ser vistas como medios para mejorar los cuidados, no como un principio rector.
• Los sistemas o proveedores integrados son la forma más prometedora de promover innovaciones en la atención sanitaria que realmente merezcan la pena.
• Se necesita una mayor continuidad en el liderazgo de las organizaciones del NHS para apoyar nuevos estilos y formas de liderazgo y facilitar el desarrollo de líderes a todos los niveles.

Como conclusión, el informe sugiere que las futuras reformas (del NHS) deberían centrarse y estar basadas sobre todo en los siguientes puntos:

-       Adoptar enfoques complementarios en las reformas.

-       Delimitar (mejor) el papel de los políticos.

-       Promover la transparencia.

-       Permitir la descentralización.

-       Ser realistas sobre el (limitado) papel de la inspección y regulación.

-     Entender la competencia como un medio para mejorar la atención más que como un principio rector.

-       Apoyar la integración de la atención y los cuidados.

-       Promover la colaboración.

-       Fortalecer el liderazgo y desarrollar habilidades para la mejora.

-       Compromiso con la mejora continua a largo plazo.

(Continuará...)

En busca de la excelencia profesional...

Con el lema “EL ADMINISTRATIVO DE LA SALUD, VALORES ACTUALES”, el próximo día 12 de junio arranca en Cuenca la 4ª edición del Congreso de la Asociación de Administrativos de la Salud (AAS), que se desarrollará durante los días 12, 13 y 14 de junio de 2014.

Declarado de interés sanitario por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y de interés científico sanitario por la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales de Castilla La Mancha, el Congreso presenta un interesante Programa, que se inicia con una Conferencia Inaugural de Rafael Bengoa:

“Las claves para el nuevo SNS: Sostenibilidad y Transformación”.

La convocatoria el Congreso servirá una vez más para intercambiar conocimientos y experiencias, ideas, puesta en marcha de programas, en definitiva, abordar aspectos que interesan a este colectivo profesional y que de manera directa también afectan al usuario de los servicios sanitarios. Como recuerda Juan Carlos García Benito, Presidente de la AAS: “no debemos olvidar que, el administrativo forma parte de la estructura de los servicios sanitarios y, en muchos casos, es la primera imagen, la puerta de entrada, con la que el ciudadano se encuentra cuando entra al sistema.”

En los últimos años, la Sociedad Española de Atención al Usuario de la Sanidad (SEAUS) ha venido colaborando regularmente con la AAS. Así, en el marco de este Congreso se presentará la publicación “El administrativo de la salud: conceptos básicos para alcanzar la excelencia profesional” fruto del trabajo conjunto llevado a cabo por varios profesionales, miembros de ambas Asociaciones. Se trata de un documento que recoge una serie de puntos que se consideran de gran importancia para lograr la excelencia en la actividad propia del administrativo de la salud incluyendo una serie de textos, y la bibliografía revisada para la definición de dichos puntos.

Transcribimos a continuación el texto de la Presentación de esta Guía, que en breve estará disponible en las páginas Web de las dos Sociedades:

La experiencia de enfermar pone a la persona ante una de las situaciones más difíciles de sobrellevar: el itinerario de la incertidumbre. El devenir del itinerario de la incertidumbre es inevitable, pero humanizar la navegación por el mismo no debería serlo.

Albert J. Jovell

Los estatutos de la Sociedad Española de Atención al Usuario (SEAUS) definen su misión como la contribución a la mejora de la calidad de los servicios sanitarios, fomentando la difusión y aplicación de los derechos y deberes de los usuarios de la sanidad y promoviendo el dialogo entre estos, los profesionales de la salud y las instituciones sanitarias, al objeto de conseguir una mejor comunicación y participación. De hecho, las unidades de atención al usuario/paciente actúan como intermediarios y facilitadores del acceso a los servicios sanitarios mediante la información, orientación, derivación y resolución, y en su caso, de las sugerencias, reclamaciones y/o disconformidades recibidas en los mismos. Su labor es, por lo tanto, fundamental para permitir la participación de los ciudadanos en el sistema, contribuir a reducir la incertidumbre y ayudar a la navegación a través de la creciente complejidad de las modernas organizaciones sanitarias. En esta tarea es indudable también, y resulta oportuno y obligado señalar, el papel destacado que desempeñan los profesionales que prestan sus servicios en áreas o funciones administrativas, cuyo trabajo se ha hecho cada vez más visible y se ha venido poniendo de manifiesto gracias a la labor que desde hace tiempo realiza la Asociación de Administrativos de la Salud (AAS).

Los pacientes y usuarios que requieren atención sanitaria tienen derecho a exigir una asistencia óptima desde el punto de vista de la calidad científico-técnica, así como a recibir el tratamiento y los cuidados que necesitan en un ambiente de confianza, amabilidad y confortabilidad al que los profesionales estamos obligados a contribuir, cada uno desde su puesto de trabajo. Desde esta perspectiva, la presente publicación resultado de la colaboración y de la confluencia de intereses entre la SEAUS y la AAS, pretende ser una herramienta que ayude a mejorar la relación entre el sistema sanitario y los pacientes, en un contexto cada vez más complejo, cambiante, plural y globalizado en el que la atención debe fundamentarse en la corresponsabilidad, la transparencia, la participación y la búsqueda de la excelencia.

Es casi un lugar común decir que las organizaciones sanitarias actuales deben ser empresas excelentes, basadas en la gestión del conocimiento, en las que la calidad y la mejora continua deben ser un elemento clave para su progreso, su desarrollo y su buen gobierno. En este sentido, como indica el propio título de este documento-guía, El administrativo de la salud: conceptos básicos para alcanzar la excelencia profesional, se marca precisamente ese ambicioso objetivo en la actividad propia de los administrativos de la salud, teniendo en cuenta que la excelencia no es una meta o un fin en sí misma, sino un camino que exige un sólido armazón estructural, técnico y conceptual, inteligente y flexible a la vez. La ética de la organización, entendida como un conjunto de procesos que transmiten valor a todas las partes de su estructura, puede aportar ese tipo de armazón, capaz de contribuir a la mejora continua.

Puede decirse así que las organizaciones sanitarias excelentes son aquellas que fomentan la calidad, armonizan las capacidades de los equipos y del grupo a través del liderazgo, promueven las buenas prácticas, el trabajo bien hecho y la mejora continua en el ejercicio de su actividad y tratan de crear un clima ético.

Los diferentes apartados que incluye esta publicación constituyen una serie de hitos que deben tenerse en cuenta en ese recorrido conjunto y compartido por los profesionales y los pacientes, incorporando elementos básicos tales como: calidad, eficiencia, generación de valor, transparencia, información, seguridad, meritocracia, humanismo, competencia profesional, capacidad de adaptación, equidad, accesibilidad y satisfacción.

En relación con ello, si hubiera que destacar la importancia de algún aspecto particular o concreto, cabría señalar la necesidad de adquirir, mantener y aumentar de manera continua por parte de los profesionales las competencias técnicas en comunicación y afrontamiento de las situaciones conflictivas en la atención a los usuarios. La mejora permanente de la comunicación interpersonal y de las habilidades sociales debe entenderse como el desarrollo de la capacidad para simplificar conceptos y favorecer un mejor entendimiento, para escuchar y comunicarse con personas de diferentes niveles culturales y sociales, para empatizar y para manejar situaciones estresantes, manteniendo siempre una relación de respeto y confianza mutua. Estas competencias se deben mantener en la comunicación con los compañeros y con la administración.

Por otro lado, cualquier empresa u organización se entiende desde la cultura que asume y desde el conjunto de valores por los que se orienta y que les confiere su identidad corporativa, generando seguridad y transmitiendo confianza a todos sus miembros y agentes implicados. La confianza es una parte importante de lo que se denomina el capital ético de cualquier organización, pues aumenta su eficiencia productiva al potenciar el espíritu de equipo y la colaboración en el trabajo, cohesiona a sus componentes desde valores compartidos, confirma el liderazgo auténtico y promueve el compromiso con la misión. Al mismo tiempo, sirve para incrementar la reputación corporativa, el prestigio y la legitimación social de sus actuaciones.

Estamos seguros de que una lectura atenta y detenida de las recomendaciones contenidas en este documento contribuirá, sin duda, a mejorar la competencia técnica de los profesionales de las unidades administrativas, su adaptabilidad al cambio constante y su capacidad de análisis para identificar y proponer soluciones o alternativas a los problemas existentes. Todo ello debe reforzar su madurez, expresada esta en la aplicación del buen juicio, la prudencia y la sensatez, aspectos todos ellos que deben conducir a una gran determinación y capacidad de decisión en las situaciones dudosas y potencialmente conflictivas o problemáticas.

Finalmente, queremos agradecer de manera expresa el trabajo desarrollado por todas las personas que han hecho posible esta publicación, especialmente a los autores, a los expertos y revisores del documento y a los coordinadores del mismo. El Servicio de Salud de Castilla-La Mancha ha colaborado amablemente en la cesión de algunas imágenes de esta publicación.

Rodrigo Gutiérrez Fernández, Presidente de la SEAUS

Juan Carlos García Benito, Presidente de la AAS

Mayo de 2014