Sobre la “voz del cliente” en la Sanidad

Pareciera como si en Castilla-La Mancha, desde hace ya varios años, (casi) nos hubiéramos acostumbrado a la reiterada y sucesiva aparición de noticias sobre el más que evidente y generalizado malestar ciudadano (y profesional) por el deterioro de los servicios sanitarios públicos. Las razones son de sobra conocidas: reducción del presupuesto sanitario, paralización de obras e inversiones, incremento de las listas de espera en consultas, exploraciones o intervenciones quirúrgicas, cierre de camas hospitalarias, disminución del número de profesionales, masificación en los servicios de urgencia, derivaciones a otros centros sanitarios fuera de la región, desatención a personas en situación de dependencia, privatización de servicios, recortes indiscriminados, etc. En este clima, resulta cuando menos ‘original’ y llamativo que la propia Presidenta de Castilla-La Mancha haya difundido hace unos días los (exageradamente favorables) datos de una encuesta de satisfacción con los servicios sanitarios del SESCAM. Indudablemente se trata de una novedad: nunca antes ningún presidente en ninguna comunidad autónoma había presentado un estudio de este tipo (siempre suele ser un Director General, el Gerente del Servicio de Salud o, como mucho, el Consejero/a). A la vista de los resultados presentados, (que no han dejado de sorprender a propios y extraños), la mayoría de los diarios y medios de comunicación digitales no han tardado en manifestar sus más que fundadas dudas y sospechas sobre los mismos.

Los orígenes de los estudios de satisfacción

Al menos desde los años 90 del pasado siglo, a partir de diferentes tendencias surgidas en el seno del mundo empresarial, numerosos gobiernos y administraciones públicas en todo el mundo adoptaron un enfoque que consideraba a los ciudadanos como “clientes” de los servicios gubernamentales y, en consecuencia, suponía la obligación de comprender y responder mejor a sus demandas y necesidades, desde una perspectiva que se enmarca en el contexto general de la cultura de consumo contemporánea. Fue así como algunas herramientas de la gestión empresarial, tales como la denominada “Gestión de la Calidad Total”, el “Cuadro de Mando Integral” o la metodología de la mejora continua, que ponen el énfasis en la satisfacción de los clientes como elemento clave para la mejora de la gestión, fueron progresivamente incorporadas a la administración pública, (vid. Guía para la evaluación de la calidad de los Servicios Públicos), como una forma de que las organizaciones públicas estuvieran más orientadas a los ciudadanos/clientes. En el ámbito de la calidad y de la gestión se denomina “voz del cliente” al proceso mediante el cual las empresas y organizaciones recogen las preferencias y experiencias de sus clientes/usuarios para compartirlas dentro de la organización y aprender de ellas.

Las investigaciones sobre la calidad de los servicios son esenciales si lo que se pretende es la mejora continua de cualquier organización. Estos estudios se centran en el cliente como eje sobre el que gira todo el sistema. En este sentido, las empresas de servicios han dejado de considerar a los clientes como meros destinatarios de sus ofertas para pasar a convertirse en verdaderos evaluadores y árbitros de su gestión.

Resulta ocioso señalar que, desde la perspectiva de la mejora de los servicios públicos, éstos deben ser cada vez más sensibles a las necesidades y aspiraciones de los usuarios, lo que requiere una mejor comprensión de lo que hace que estén satisfechos y de cómo esto se puede medir. Este es el origen de los estudios y encuestas de satisfacción ciudadana que periódicamente se llevan a cabo desde diferentes observatorios e instituciones para valorar distintos programas o servicios públicos: bibliotecas, transporte, educación, etc. En España, en el ámbito de la sanidad destaca el denominado Barómetro Sanitario que, a instancias del Ministerio de Sanidad, se viene realizando anualmente desde 1995.

Algunas precisiones técnicas

En general, para explorar los atributos o características de calidad de los servicios, recoger la opinión de los usuarios y medir su satisfacción existen distintos métodos: encuestas y estudios de opinión, entrevistas con directivos y técnicas con grupos focales o grupos nominales para identificar puntos fuertes y áreas de mejora, aplicación de técnicas del “cliente misterioso” para identificar puntos conflictivos, círculos de calidad o grupos de mejora, recogida y análisis sistemático de sugerencias y reclamaciones, etc.

A grandes rasgos existen dos grandes clases o tipos de estudios: técnicas o métodos cualitativos (reclamaciones, sugerencias, entrevistas, grupos focales, escucha activa, observación sistemática, etc.) y métodos cuantitativos (encuestas, cuestionarios).

En todo caso, una de las cuestiones más importantes a tener en cuenta a la hora de recopilar datos procedentes de los ciudadanos sobre sus experiencias y el grado de satisfacción con los servicios públicos es la metodología empleada. Véanse a modo de ejemplo las publicaciones:

•    Plan de Encuestas de satisfacción de asegurados del CatSalut por línea de servicio. Metodología General. (2003)

•       Guía de orientación para la realización de estudios de análisis de la demanda y de encuestas de satisfacción. (2006)

Con respecto a las encuestas de satisfacción con la atención sanitaria recibida, que se vienen utilizando en España desde finales de los años 80, presentan un formato que permite explorar múltiples aspectos y dimensiones de la atención sanitaria. Algunos autores llegan a considerarlas incluso como una forma de participación en la evaluación y mejora de los servicios sanitarios. Entre otros aspectos que pueden valorarse se encuentran: trato personal y empatía de los diferentes profesionales, cantidad y tipo de información que se presta al paciente y familiares, competencia técnica del personal sanitario, estado y confort de las instalaciones, facilidades de acceso, grado de dificultad o trámites burocráticos, continuidad de los cuidados, resultado percibido de la asistencia y valoración global de la asistencia.

Desde un punto de vista técnico, las encuestas de satisfacción de pacientes requieren una serie de propiedades psicométricas que garanticen su fiabilidad y validez, especialmente cuando el propósito es extrapolar los resultados obtenidos a la población. Entre otros criterios y requisitos que deben tenerse en cuenta se encuentran la elaboración del cuestionario, (brevedad, claridad, especificidad), formato de las respuestas, tipo de escala de valoración utilizada, así como el sistema de aplicación, recogida y toma de datos, bien mediante un cuestionario autoaplicado, por entrevista presencial o telefónica.

Otra cuestión no menor, para poder obtener inferencias o conclusiones válidas, es el de la selección de las personas a entrevistar o a quienes se aplica la encuesta, es decir el procedimiento de selección de la muestra, sus características para que sea realmente representativa y proporcional a la población objeto de estudio, el tamaño mínimo para evitar sesgos y errores de selección, etc.

Sobre la satisfacción en la atención sanitaria

Aunque en términos técnicos no es exactamente lo mismo, la calidad percibida suele identificarse con la satisfacción del paciente, es decir con la evaluación (positiva o negativa) en el largo plazo que los pacientes realizan de la atención recibida en cada encuentro con los servicios sanitarios por ellos demandados. Son percepciones subjetivas de una realidad objetiva. En última instancia, el nivel de satisfacción de los usuarios de un servicio no es sino la relación entre la percepción del servicio recibido y las expectativas previas de los usuarios.

El concepto de satisfacción del paciente, como el de calidad asistencial, es “multidimensional”; al hablar de satisfacción nos referimos, normalmente, al conjunto de elementos de la atención en los que los pacientes más se fijan y más valoran. Entre ellos se encuentran: el resultado de la intervención sanitaria, la accesibilidad al sistema, al centro y los profesionales, la rapidez y capacidad de respuesta cuando se precisa atención, preferencias y expectativas, la competencia percibida de los profesionales, la cortesía en el trato, la información que se le facilita, la coordinación y continuidad de las atenciones sanitarias, y el estado o grado de confort de las instalaciones. Una atención sanitaria “ideal” para los pacientes incluye, sobre todo información suficiente y comprensible, amabilidad y cortesía en el trato, que los profesionales sanitarios y no sanitarios le demuestren al paciente interés por su problema, que ofrezcan un trato personalizado y que den muestras de una alta competencia profesional.

Desde hace tiempo se vienen estudiando las características de las medidas de satisfacción de los pacientes. Sin tener que recurrir a (nuevas) encuestas, ya se sabe que entre un 70 y un 80% de los pacientes están satisfechos con las atenciones recibidas en el sistema sanitario público. Con carácter general, los dos aspectos que se destacan como positivos en la mayoría de las encuestas y estudios son: competencia profesional y trato. Los pacientes de mayor edad se manifiestan más satisfechos que los jóvenes, el nivel socioeconómico se relaciona también con la satisfacción, y parece que las mujeres se declaran algo más satisfechas que los varones.

Mediante técnicas de investigación cualitativa los resultados del análisis de las causas de insatisfacción de los pacientes arrojan resultados muy similares. Estos estudios muestran que las listas de espera, la lentitud en la realización de pruebas diagnósticas, la masificación de las consultas, la escasa coordinación entre niveles, una deficiente infraestructura sanitaria en el ámbito rural, la ineficacia para resolver las reclamaciones de los pacientes, las carencias de especialistas en algunos centros y la insuficiente información, generan insatisfacción en atención primaria. Las condiciones de confort inadecuadas, una reducida capacidad de respuesta, escasa accesibilidad y problemas de índole organizativa son citadas como causas de insatisfacción en hospitales.

A pesar de todo lo que ya sabemos, existen aún una serie de barreras organizacionales que afectan y dificultan un mejor uso y aprovechamiento de las encuestas. Entre otras se han señalado la deficiente infraestructura para la mejora de la calidad, la tradicional estructura jerárquica aún imperante en las organizaciones sanitarias, -que hace muy difícil tomar decisiones importantes a partir de determinados niveles-, y la competencia entre diversas prioridades de tiempo y recursos financieros, entre las cuales “escuchar la voz de los pacientes” no ocupa precisamente los primeros puestos. Entre las barreras profesionales se mencionan las actitudes defensivas o escépticas del personal ante los resultados de las encuestas y las dificultades de comunicación entre el personal que maneja los datos de las encuestas y los profesionales que tienen que reaccionar ante ellos.

Encuestas propagandísticas

Volviendo a la encuesta presentada en estos días, y a partir de los (escasos) datos conocidos (no se conoce la ficha técnica completa) cabe presumir que la encuesta se ha llevado a cabo sobre una muestra claramente insuficiente. Se desconoce el tamaño de la población estudiada (el número de pacientes atendidos en cada ámbito). No se sabe en qué periodo o en qué fechas anteriores a la encuesta los pacientes recibieron asistencia sanitaria. No sabemos la distribución de la muestra por centros; se desconoce el cuestionario utilizado, la sistemática o el procedimiento seguidos para su aplicación, así como la forma de recogida y explotación de datos. Tampoco se han explicado las escalas de valoración utilizadas. No existen -o no se han facilitado- elementos de comparación/evaluación con respecto a estudios anteriores que permitan valorar tendencias, de cara a adoptar posibles medidas correctoras. Algunas de las explicaciones facilitadas a posteriori no resultan concluyentes ni ayudan a despejar las dudas e incertidumbres sobre la metodología y el procedimiento utilizados, añadiendo mayor confusión si cabe (universo poblacional, forma de recogida de los datos, reducido tamaño de las muestras, etc.).

En todo caso, lo que sí queda claro es que no resulta adecuado emplear este tipo de instrumentos con fines exclusivamente políticos o propagandísticos, en vez de utilizarlas cómo herramientas para mejorar la gestión (vid. Cómo escuchar, cómo aprender y cómo responder: las encuestas ciudadanas como una herramienta para la reinvención del gobierno). Una perspectiva que, por otra parte, no debe hacer perder nunca de vista que los ciudadanos no son simples usuarios, sino que son también “propietarios” de su gobierno o administración. El supuesto “servicio al cliente” no puede sustituir nunca las bases constitucionales de un gobierno democrático cuya legitimidad y credibilidad ha de conseguirse y ser revalidada todos los días mediante un ejercicio continuado de transparencia, información y práctica democrática.

En 1909, Lawrence Lowell (decano de la Universidad de Harvard) refiriéndose a las estadísticas escribió que, «como algunos pasteles, son buenas si se sabe quién las hizo y se está seguro de los ingredientes». En este caso desconocemos ambas cosas,  pero parece que a algún repostero se le ha ido la mano…