Hacer negocio con (en) la sanidad (I)

Periódicamente, al hilo de algunas noticias que los medios de comunicación traen a la actualidad, reaparece el tema de las “Privatizaciones sanitarias”, un asunto que siempre resulta controvertido, discutible y polémico, no solo en España, sino en muchos otros lugares, como lo demuestra la siguiente publicación: “Privatizando Europa. La crisis como tapadera para consolidar el neoliberalismo”, del Transnational Institute of Policy Studies. El caso más reciente en nuestro país es la intención del Gobierno regional de Castilla-La Mancha de privatizar buena parte de la gestión del nuevo hospital de Toledo mediante un contrato de concesión de obra pública para la construcción, conservación y explotación del mismo por un periodo de treinta años. La licitación del contrato ya ha sido objeto de un recurso especial ante el Tribunal Administrativo Central de Recursos Contractuales, dependiente del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas.

Hace un par de meses Gaceta Sanitaria publicaba el Informe SESPAS 2014. Uno de los artículos del Informe llevaba como significativo título: “La privatización de la gestión sanitaria: efecto secundario de la crisis y síntoma de mal gobierno” (F.I. Sánchez-Martínez et al. Gac Sanit. 2014;28(S1):75–80). Lo primero que se destaca en el texto es que, aunque muchas de las recientes medidas adoptadas en el ámbito del Sistema Nacional de Salud (SNS) se han justificado con argumentos de eficiencia (es decir, la obtención de los mismos o mejores resultados a un menor coste), existen motivos más que fundados para dudar de que detrás exista realmente un proceso meditado de evaluación.

En un corto periodo de tiempo, una buena parte de los mensajes políticos de los gobernantes han pasado de un discurso acrítico y laudatorio sobre las bondades del SNS, a una inmisericorde sucesión de mensajes catastrofistas que dibujan un escenario de despilfarro generalizado, profesionales desmotivados que persiguen su propio interés, ciudadanos egoístas que utilizan inadecuadamente los servicios sanitarios y, en consecuencia, un sistema sanitario público financieramente insostenible.

Como es sabido, uno de los ámbitos en que de forma recurrente se invoca el objetivo de mejorar la eficiencia es el de la gestión de los centros sanitarios públicos. Con (demasiada) frecuencia, y sin aportar evidencias o pruebas concluyentes, se afirma que la gestión pública es rígida y poco flexible, lo que provoca inevitables disfunciones y redunda en un gasto superfluo. A partir de estas premisas se aboga por la necesidad de introducir elementos privatizadores en la gestión de los servicios sanitarios. Quienes defienden este camino encuentran en la difícil situación presupuestaria de las administraciones públicas el marco perfecto para elevar sus argumentos a la categoría de verdad científica. Al mismo tiempo, los responsables políticos, presionados por la necesidad de cumplir con los objetivos de déficit establecidos en las políticas de austeridad, ven en las fórmulas de privatización un mecanismo mediante el cual pueden aliviar unos maltrechos presupuestos públicos.

Evidentemente, el término «privatización» engloba fórmulas de gestión muy diferentes. Para ser precisos, conviene distinguir entre privatización formal, funcional y material. La privatización formal consistiría en la gestión de los servicios sanitarios por parte de las administraciones públicas (gestión directa) a través de entidades de titularidad pública sometidas al derecho privado (consorcios, fundaciones, etc.). La privatización funcional implica, por el contrario, la gestión indirecta de los servicios públicos mediante su contratación con entidades privadas, con o sin ánimo de lucro. Finalmente, la privatización material supone la transferencia plena al sector privado de la competencia en la prestación de los servicios, de manera que el aseguramiento y la provisión de la asistencia sanitaria pasarían a manos de compañías privadas.

El supuesto de partida en que se basan las estrategias privatizadoras es que resulta posible mejorar la eficiencia en la gestión de los servicios sanitarios incorporando al sistema público elementos propios del mercado. Por un lado, la gestión empresarial orientada hacia la medición, la evaluación de objetivos y la obtención de resultados, la atribución de responsabilidades y la gestión profesional, con una visión “gerencialista”. Por otra parte, la competencia entre proveedores y la transferencia de riesgos en la gestión, lo que exige la separación efectiva de las funciones de compra y prestación de los servicios. Finalmente, la sujeción de la actividad de las entidades encargadas de la prestación de los servicios al derecho privado, tanto en lo que se refiere a la compra de bienes y contratación de servicios como por en lo que respecta al régimen laboral de su personal, lo que teóricamente permitiría una mayor flexibilidad y disponibilidad en la gestión de recursos humanos.

El debate actual se centra en algunas modalidades de gestión indirecta de los servicios sanitarios que se basan en un contrato entre la Administración Pública (que interviene como financiador) y un proveedor(es) privado(s) con ánimo de lucro, en virtud del cual tiene lugar una gestión común de los recursos y un cierto grado de reparto de los riesgos vinculados a la actividad, y que se engloban bajo la denominación genérica de «colaboraciones público-privadas» (CPP). Dentro de esta categoría pueden distinguirse dos modelos: el de concesión de obra pública o PFI según sus siglas en inglés (Private Finance Initiatives), y el de concesión administrativa para la gestión integral del servicio público, el denominado «modelo Alzira» (por ser éste el primer lugar en que se utilizó dicha fórmula). El primer tipo se limita a la construcción de una infraestructura sanitaria por parte de la entidad concesionaria a cambio de la gestión de los servicios no asistenciales (hostelería y restauración, limpieza, lavandería, seguridad, mantenimiento, locales comerciales, parking, etc.) durante un determinado periodo de tiempo, mediante el abono por parte de la Administración Pública de una cantidad pactada o canon regulador (este es el caso del hospital de Toledo). En el segundo tipo la concesión alcanza también la prestación de los servicios clínicos y de asistencia sanitaria a la población adscrita al área correspondiente.

Sin embargo, como señalan los autores del artículo, el excesivo empeño en apuntar a la privatización de la gestión como elemento central y piedra angular para la mejora de la eficiencia del sistema sanitario no sólo no está avalado por datos nacionales ni internacionales, sino que desvía la atención de otras reformas que serían necesarias y que aparecen recurrentemente aplazadas. Lo cierto es que la experiencia del Reino Unido y de algunas CCAA, como Madrid, demuestra que las PFI multiplican los costes reales (hasta siete veces) y permite a las administraciones ocultar el endeudamiento ya que EUROSTAT no lo computa como tal.

En el campo de la gestión indirecta de los servicios sanitarios en España cabe destacar la ausencia de evaluaciones independientes que contrasten y comparen el desempeño de estas distintas formas de gestión. Para valorar las distintas fórmulas o modalidades existentes es oportuno revisar la experiencia acumulada en otros lugares, particularmente en el Reino Unido, donde las CPP (sobre todo el modelo PFI) tienen una cierta tradición desde hace dos o tres décadas. Una primera conclusión importante de la experiencia británica es que, como se ha dicho, estas formas de CPP pueden entrañar un coste global superior al que resultaría de recurrir al endeudamiento público, debido a los mayores costes financieros a los que se enfrentan los concesionarios privados (empresas) y al margen de beneficio de éstos. Los mayores costes se asocian, en ocasiones, a una menor calidad y flexibilidad. Otro problema relevante identificado en los informes existentes es la ausencia real de transferencia de riesgos al sector privado. Esta ausencia ha desembocado en no pocas operaciones de «rescate» financiero de las concesiones británicas; prácticas que también han ocurrido en España, no sólo en hospitales modelo PFI (en 2010 en la Comunidad de Madrid), sino también en el primer experimento de gestión integral mediante concesión realizado en Alzira, que hubo de ser rescatado por la Generalitat Valenciana.

(Continuará…)