«La prestación
farmacéutica es un elemento esencial de la asistencia sanitaria. Garantizar la
sostenibilidad a medio plazo de una prestación farmacéutica accesible, de
calidad utilizada de modo racional, terapéutica y económicamente eficiente
exige una actuación integrada en el ámbito regulador, asistencial y de gestión,
que atienda a la viabilidad de las pretensiones legítimas de la industria
farmacéutica, a la inexcusable alineación de los incentivos de los
profesionales y sea capaz de responder a las preferencias responsables de los
usuarios, orientándose en conjunto a maximizar el incremento social de la
salud.»
El
pasado miércoles 26 de noviembre, el Presidente del CGCOM de España, Juan José
Rodríguez Sendín, @jrsendin impartió en Toledo una interesante conferencia
sobre La
Política del medicamento en España. (Resulta llamativo, dicho sea
entre paréntesis, que no asistiera a la misma ningún miembro de la Junta
Directiva del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Toledo).
En
su intervención el Dr. Rodríguez Sendín explicó el contenido del importante, amplio
y bien documentado Informe sobre el Sector Farmacéutico elaborado por el Observatorio de la
Prescripción de la OMC y aprobado por la Asamblea General de la corporación
el pasado 4 de octubre. El Informe, presentado al Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad, fue analizado también recientemente en una de
las Mesas desarrolladas en el marco de la IV Convención de la Profesión Médica (Madrid,
14 y 15 de noviembre de 2014).
En
las últimas semanas el documento ha generado una notable polémica entre
distintos agentes del sector. Desde Farmaindustria, la Asociación Nacional Empresarial de la Industria Farmacéutica, se afirma que «está plagado de errores» en las cifras y tópicos; y que contiene
valoraciones de la industria farmacéutica
«con carga ideológica y superadas por la evidencia científica». Algunos medios especializados hablan incluso de un imaginario cisma (?) entre médicos y farmacéuticos o se refieren a una “histórica
(sic) batalla contra la atención farmacéutica”. Otros terminales mediáticos, (sin duda
bien financiados), se refieren a un supuesto “ataque frontal a la oficina de
farmacia”.
Nada
de esto es cierto, desde luego. Sin embargo, sí que llama poderosamente la
atención –y sobre ello estos mismos medios apenas se pronuncian- el hecho de
que el Ministerio de Sanidad, apoyado por el Ministerio de Hacienda promueva precisamente
un acuerdo con Farmaindustria para ligar el crecimiento del gasto farmacéutico a la evolución del Producto Interior Bruto (PIB). Y es llamativo porque la crisis
económica y las políticas presupuestarias de estabilidad desarrolladas en los
últimos años, que han supuesto la aplicación de duras medidas de austeridad,
recortes y ajustes drásticos en el sector sanitario público, no han tenido la
misma repercusión sobre los diferentes actores que intervienen en el mismo. En
el periodo 2010-2013 los capítulos y rúbricas de gasto más afectadas han sido
el empleo y las rentas salariales. De acuerdo con lo establecido en la Actualización del Programa de Estabilidad del Reino de
España 2014-2017 remitido a Bruselas (ver
pág.41), el gasto en salud se reducirá aún más, hasta llegar a un magro 5.3%
PIB en 2017, (sin duda muy por debajo de lo que sería razonable para el nivel
de renta de nuestro país). Ello nos retrotraerá hasta niveles de 2009 y
supondrá menos medios técnicos o instalaciones
con peor mantenimiento pero, sobre todo, menos personal y peor retribuido, lo
que se traducirá en un menor tiempo de atención y una peor calidad asistencial.
No parece lógico por tanto, que solo se pretendan garantizar y asegurar
determinados ingresos a una de las partes, acompasando el crecimiento de la industria farmacéutica al ritmo del PIB, pero olvidándose de los profesionales, haciendo recaer sobre ellos el peso de los recortes o vinculando una teórica sostenibilidad del sistema sanitario fundamentalmente a las retribuciones del personal.
El
medicamento es un instrumento fundamental en la lucha contra la enfermedad y
sus consecuencias, -se dice en el Informe- y es indudable que el papel de cada
uno de los agentes que intervienen en la cadena del medicamento tiene
repercusiones directas e indirectas sobre la salud y que todo ello tiene efectos
importantes sobre la sostenibilidad del SNS en un momento de grave crisis
económica. Sin embargo, no existe ninguna relación ni hay una razón concreta
que explique, por ejemplo, por qué el proceso diagnóstico de una enfermedad
determinada, en el que participan directamente los profesionales, cuesta 10,
20, 100 o 1.000 veces menos que el tratamiento de la misma, prescrito también
por cierto por los mismos profesionales.
Como
explica el documento, el sector farmacéutico es obviamente un ámbito
esencialmente innovador de la economía industrial y social, que precisa de una
regulación permanente tanto nacional como internacional, de políticas de
precios transparentes y socialmente responsables, de garantías públicas para
blindar la propiedad industrial y de un sistema de I+D+i para impulsar las
funciones estratégicas y de mayor valor añadido. Pero el hecho de que por los
representantes de la industria se reclame un marco económico estable y predecible, no empece en absoluto que
los médicos y el resto de profesionales sanitarios no deban también ver suficientemente
reconocido y valorado su papel esencial en la atención sanitaria (también desde
un punto de vista económico).
El objetivo básico de una política
de medicamentos, -se recuerda-, es asegurar que están disponibles medicamentos
seguros, eficaces y de calidad para cubrir las necesidades sanitarias de un
país. Hay que considerar por tanto al medicamento como un bien social que ha de
estar disponible en el sistema sanitario para mejorar la salud de los
ciudadanos, que el acceso al mismo sea universal y equitativo, se use de forma
eficiente de acuerdo con la evidencia científica disponible y sean asumibles
por el sistema de salud los gastos que origine la prestación farmacéutica.
Un aspecto
destacado por el Presidente del CGCOM en su intervención fue el de la
responsabilidad clínica y social de la profesión médica en cuanto a la libertad de prescripción, recordando en este sentido el documento
elaborado en febrero de 2011 por la Comisión Central de Deontología de la OMC. El médico ha de actuar
conforme a una noción actual y responsable de la misma, que se fundamenta en la
autoridad clínica y consiste en elegir entre las opciones disponibles, una vez
realizado un correcto diagnóstico clínico, la que más conviene a su paciente,
tras haber sopesado su validez y utilidad, atendiendo a criterios de seguridad
eficacia y eficiencia.
Finalmente,
se reconoce, hay que «armonizar recursos
y costes, beneficios y resultados en la práctica clínica y conseguir la mejor
eficiencia. La salud deber ser coste–efectiva, el precio de los medicamentos
debe estar en relación con su valor clínico. Por todo ello y a modo de resumen,
el médico, al decidir por una innovación
diagnóstica o terapéutica, debe tener en cuenta siempre que la “razón
científica“ forma parte de la “razón ética”, y sin la primera no se puede
construir la segunda».
El Dr. Rodríguez Sendín se refirió también -una
vez más- a la "opacidad" y falta de datos oficiales acerca del gasto
farmacéutico hospitalario. A pesar de la obligación legal, establecida en
diversas normas, de remitir mensualmente el número de envases consumidos en los
centros hospitalarios del SNS, no existen datos oficiales del gasto agrupado a
nivel nacional ni de su evolución, lo que impide la comparación entre CCAA y
con el total nacional.
No obstante, el Informe de la OMC ofrece unos
datos estimados a partir de informes de la OCDE y de la Federación Europea de
Industrias y Asociaciones Farmacéuticas (EFPIA). Según estas fuentes, el gasto
farmacéutico en España (en 2012) en recetas ascendió a 10.225 millones de
euros; el gasto farmacéutico hospitalario fue de 5.700 millones; el total del
gasto farmacéutico sobre el porcentaje de PIB fue de 1.5%, representando en conjunto
un 25.5 % sobre el total del presupuesto del SNS.
El Informe concluye recordando que no
hay justificación alguna para que nuestro gasto público total en farmacia siga
siendo superior a la media de la Eurozona. Por ello, desde una visión
institucional las políticas de gasto farmacéutico precisan una serie de reformas estructurales que deberían centrarse
en:
«1. Mejorar la calidad y transparencia de la
información y puesta al día del medicamento que incluya un Sistema de información público y transparente específico para el
conjunto del SNS con todos los medicamentos nuevos aprobados para su
financiación, así como información agregada periódica sobre consumos y gastos
en medicamentos, tanto ambulatorio como hospitalario.
2. Aumentar el número de principios activos
como genéricos, promoviendo su uso,
reforzando institucionalmente sus garantías y atributos de calidad, seguridad y
eficiencia en el uso apropiado de los mismos, especialmente contrarrestando los
efectos negativos de la bioapariencia.
3. Promover la prescripción de todo tipo de
medicamentos en forma de Denominación
Común Internacional (DCI).
4. Impulsar el gasto en I+D de la industria farmacéutica en España, actualmente
muy por debajo del porcentaje que nos correspondería en relación al porcentaje
de ventas del mercado farmacéutico español en el paneuropeo.
5. Promover criterios de eficiencia en la financiación pública
de medicamentos, que no debería pagar precios elevados por ninguna innovación,
salvo que puedan generar mejoras significativas en el estado de salud de la población
(AVAC,..). Una evaluación económica técnicamente rigurosa será imprescindible
para ponderar el óptimo social de esta última observación.
6. Agilizar la introducción y
comercialización de medicamentos
biosimilares.
7. Introducir nuevas formas de gestión de la prestación farmacéutica, no sólo
mediante control de los precios unitarios, sino con especial atención a cantidades
prescritas, demanda y consumo de medicamentos a través de copagos socialmente
equitativos o a la definición de márgenes comerciales de los diferentes agentes
económicos. Son imprescindible estrategias más atentas a la evolución de los
patrones de consumo (cantidades) y sus alternativas y efectos (calidades).
8. Revisar la distribución para mejorar la eficiencia y calidad.
9. Reducir
la publicidad de medicamentos.
10. Asumir por el SNS la formación continuada de los
profesionales sanitarios, basada en las necesidades científicamente definidas y
en las causas de los problemas, como un requisito indispensable para mejorar
autonomía e independencia del médico.
11. La formación continuada de los
profesionales sanitarios en su práctica habitual debería incluir aspectos
relacionados con la eficiencia en el
campo de la salud y la importancia de
los genéricos desde el punto de vista educativo y económico.
12. Establecer plena y automáticamente los precios de referencia tan pronto se
comercialice un genérico de un principio activo.
13. Progresar en la regulación de precios
farmacéuticos estableciendo una evaluación
económica comparada del medicamento. En este sistema evaluativo se apoya el
denominado precio basado en el valor (value-based
pricing) que se vincula al resultado del análisis coste–efectividad de la
prestación farmacéutica.»
Por último, el documento detalla un conjunto de recomendaciones y propuestas, que merece la pena leer íntegramente (pág. 77-80 del Informe), centradas en las políticas farmacéuticas vinculadas a la eficiencia; la regulación de funciones y competencias; la evaluación económica y social de la prestación farmacéutica; las reformas estructurales en las actividades esenciales de la cadena de valor farmacéutica y los roles agenciales en el sector del medicamento.
Algunas de las propuestas y recomendaciones del documento en lo referente a las políticas farmacéuticas vinculadas a la eficiencia son las siguientes:
Llevar el copago vigente hacia
la modalidad de copago evitable, de
acuerdo a un criterio de coste-efectividad, ajustado a la renta y estado de
salud y no a la condición de activo o pensionista, estableciendo un límite de
aportación máxima anual por persona en medicamentos para una mayor protección
económica a los más débiles; regular la prescripción de todos los medicamentos
sujetos a la misma por toma/día y por tiempo de tratamiento; avanzar en el
diseño y la implementación de formas dinámicas y nuevos modelos de financiación
total o parcial teniendo en cuenta pautas como el riesgo compartido, descuentos
según volumen de ventas, financiación parcial según patología, eficacia
demostrada, etc. evaluando las experiencias y resultados en otros lugares; revisión
de precios de referencia. Insistir en la trazabilidad
del medicamento, es decir, establecer la identificación singular de cada envase
de medicamento, sujeto o no a prescripción, mediante un sistema que incorpore
además fabricante, país de origen del principio activo, excipiente y empresa
envasadora. Extender al conjunto del SNS los procesos de licitación en
concurrencia competitiva en precios (subastas) para la adquisición de todos los
medicamentos o productos farmacéuticos.
Sobre la regulación de funciones y competencias en el sector, se propone
presentar al Consejo Interterritorial informes anuales de transparencia por los
laboratorios farmacéuticos fabricantes de medicamentos sanitarios financiados
por el SNS. El marco normativo debe garantizar la comercialización de las
prestaciones autorizadas otorgando seguridad jurídica al sector industrial, al
distribuidor y al consumidor. Por otro lado, los profesionales tendrán
disponibles la información y puesta al día de los medicamentos aprobados y
comercializados, así como de las distintas modificaciones que vayan surgiendo,
a través de la página Web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad y de la Intranet de los Servicios de Salud Autonómicos.
En las propuestas sobre evaluación económica
y social de la prestación farmacéutica, la cobertura
pública de productos farmacéuticos debe estar sujeta con carácter general a
criterios de valor terapéutico incremental comparado, evaluación económica y
estado de suficiencia presupuestaria. Asimismo, el criterio de precios por
valor de resultado clínico de los medicamentos debe basarse en una relación
positiva coste-efectividad y ser socialmente aceptable.
Entre las reformas estructurales, una de las propuestas que sin duda ha
despertado una mayor controversia es la de considerar que las farmacias
debieran ser concesiones temporales, obtenidas por sistema meritocrático, retornando
el derecho de la autorización a la Administración por jubilación, renuncia o
defunción del titular: una Autorización Administrativa no debiera ser, en el
ámbito sanitario público, objeto mercantil en sí misma. Por ello, la directiva
de la Comisión Europea de Liberalización de Servicios para aumentar la competencia,
debe aplicarse efectivamente al ámbito de las oficinas de farmacia para mejorar
la eficiencia social y la profesionalización de este servicio. Cabe destacar la
recomendación de hacer un replanteamiento competencial y del marco jurídico de
una nueva Agencia Nacional de Evaluación e Investigación de Tecnologías y
Servicios del SNS, independiente y participada colegiadamente por los Servicios
de Salud de todas las CCAA, que guíe desde principios de buen gobierno los
procesos de decisiones, fundamentando económica y socialmente la incorporación
de nuevas prestaciones y productos sanitarios.
Sobre los roles agenciales en el sector del medicamento se recomienda que,
para garantizar la sostenibilidad de una política de uso racional de
medicamentos, es preciso contar de forma inexcusable con la implicación de
médicos y usuarios. Conviene no olvidar que el motivo por el cual los pacientes
confían en los medicamentos que toman es que la confianza que tienen en sus médicos
se extrapola a lo que éstos les recetan. Es preciso por ello incorporar
incentivos de manera transparente a una prescripción de calidad, acorde con los
objetivos institucionales del SNS, al tiempo que se promueve la necesaria
participación activa y responsable de los usuarios, garantizando la equidad en
el conjunto del Sistema.
El Informe establece que la coordinación de la atención socio-sanitaria corresponde al médico como garantía incondicional de calidad del servicio. En este mismo sentido, las comisiones de ética asistencial y de calidad de las Instituciones Sanitarias deberán ser garantes de las buenas normas de prescripción.
España es el séptimo mercado
mundial de medicamentos, por lo que hay que recordar la necesidad de fomentar
la prevención cuaternaria y la
investigación para elaborar guías de práctica clínica orientadas a pacientes
pluripatológicos y polimedicados con el fin de optimizar la terapéutica y
reducir la yatrogenia. La misión de toda
intervención sanitaria es disminuir en una magnitud relevante los riesgos
basales graves y moderados de/en un individuo, sin que, como consecuencia de esa
intervención, se le añada un daño tal que iguale o supere el de su situación
inicial. El resultado del balance entre los Beneficios (riesgos
evitados) y los Riesgos añadidos
además debe justificar los Inconvenientes y los Costes (BRIC), en el
marco de los valores y preferencias del individuo. En clínica se resume en “el
bien último del paciente”.
En definitiva, y para concluir, parece bastante evidente que, si se pretende garantizar la sostenibilidad de una prestación farmacéutica accesible, de calidad y utilizada de modo racional, terapéutica y económicamente eficiente, tal como determina la propia OMS, toda política farmacéutica que se diseñe (y quiera tener éxito), debe contar en última instancia con los decisores efectivos de la elección terapéutica, los prescriptores…
