«To err is human» (IOM), 15 años después

 “Común es a todos los hombres el error; pero cuando se ha cometido una falta, el persistir en el mal en vez de remediarlo es sólo de un hombre desgraciado e insensato. La terquedad es madre de la tontería.”

Sófocles, Antígona

El 29 de noviembre de 1999 el Institute of Medicine de los EEUU publicó el que sería sin duda uno de los informes más decisivos y relevantes para el sector sanitario, y que posteriormente ha tenido una mayor trascendencia y repercusión en la asistencia sanitaria en todo el mundo: To Err is Human: Building a Safer Health System.

El Informe supuso un aldabonazo y una llamada de atención sobre un aspecto que hasta entonces había sido casi soslayado, escasamente debatido, y al que se había venido prestando poca atención: la seguridad de los procedimientos médicos y los errores derivados de la asistencia sanitaria, sus costes y consecuencias sobre la seguridad del paciente. El informe, que afirmaba que un 2-4% de todas las muertes en Estados Unidos eran causadas por errores médicos evitables, (la séptima causa de muerte, lo que suponía entre 44.000 a 98.000 personas), fue determinante para promover, impulsar y desarrollar políticas y actuaciones en materia de calidad asistencial y seguridad. Con ello, consiguió situar el foco de interés sobre este grave problema, para lograr una mayor concienciación y sensibilización sobre el mismo.

No es demasiado conocido el hecho de que el IOM publicó el informe antes de la fecha prevista porque había sido filtrado, y una de las principales agencias de noticias planeaba publicar la historia en los informativos de la noche. Los medios de comunicación de todo el país habían encontrado la oportunidad de contar una noticia con grandes titulares que describían que un gran número de muertes en los hospitales eran causadas por errores médicos. La magnitud del problema en otros ámbitos asistenciales se desconocía, pero se sospechaba que también era enorme...

La investigación inicial se centró en averiguar quién era el culpable y cómo solucionar el problema. Se realizaron audiencias y se llevaron a cabo comparecencias en el Congreso; diferentes agencias gubernamentales, asociaciones y grupos profesionales, organizaciones de acreditación, aseguradoras y otros agentes respondieron rápidamente con planes para definir eventos adversos y desarrollar sistemas de información. Las organizaciones de salud se pusieron a la defensiva. Reconociendo la necesidad de exigir responsabilidades individuales en una pequeña proporción de profesionales sanitarios cuyo comportamiento era inaceptable, imprudente o criminal, se consideró imprescindible un liderazgo eficaz y responsable de las organizaciones por parte de la dirección y del personal, que respondiera de/por las condiciones inseguras en la asistencia sanitaria. Sin embargo, incluso los requerimientos de información o el establecimiento de fórmulas para hacer rendir cuentas a las personas u organizaciones, por sí mismos no hacen que un sistema sea más seguro.

Lo que pasó más inadvertido para los medios de comunicación en relación a las muertes hospitalarias por errores médicos citados en el Informe, era la intención original de la Comisión que lo había elaborado (IOM Committee on Quality Health Care in America). Los autores consideraban que la calidad asistencial no podría mejorar sin abordar primero un componente clave, pero casi desconocido, de la calidad: la seguridad del paciente. El enfoque de la Comisión era hacer hincapié en que el "error" que provocaba un daño al paciente no era una consecuencia o resultado (exclusivo) de la competencia de los profesionales sanitarios, de sus buenas intenciones o del trabajo bien hecho. Por el contrario, la seguridad de la atención —definida como "estar libre de lesiones accidentales"— es más bien el resultado de un sistema de atención, sea un hospital, un centro de atención primaria, una residencia de mayores, una farmacia o la atención en domicilio, en el cual se presta una atención específica que asegura que los procesos asistenciales están bien diseñados para prevenir, reconocer y corregir rápidamente los errores de manera que los pacientes no resulten dañados.

Se producen errores en la atención sanitaria, así como en cualquier otro sistema complejo que involucra a las personas. El mensaje de To Err is Human es que prevenir la muerte y las lesiones causadas por errores médicos requiere cambios drásticos en todo el sistema. Entre las tres estrategias importantes —prevenir, reconocer y mitigar el daño ocurrido por el error— la primera estrategia (reconocimiento y ejecución de acciones para evitar el error) tiene el mayor efecto potencial, igual que los esfuerzos preventivos de la salud pública.

La Comisión del IOM reconoció que hacer únicamente un llamamiento genérico a los individuos para mejorar la seguridad sería tan equivocado como acusar de forma aislada a los individuos por errores específicos. Habitualmente, los profesionales sanitarios habían considerado los errores como un signo de la incompetencia o imprudencia de un individuo. Como consecuencia de ello, en lugar de aprender de este tipo de eventos y usar la información para mejorar la seguridad y prevenir nuevos eventos, los profesionales sanitarios han tenido dificultad para admitir o incluso discutir sobre los incidentes, eventos adversos o "cuasi incidentes", a menudo porque temen la censura profesional, las responsabilidades legales o administrativas o tienen sentimientos de vergüenza.

La Comisión entendió que era necesario desarrollar un nuevo campo de investigación en salud, una nueva taxonomía de errores y nuevas herramientas para abordar estos problemas. También comprendió que la responsabilidad para adoptar decisiones no podría ser soportada (solo) por cualquier grupo o individuo y tendría que ser dirigida por organizaciones sanitarias y grupos que influyan en la regulación, el pago, la responsabilidad legal, la educación y formación, así como por los pacientes y sus familias. El informe hace un llamamiento al Congreso para crear un Centro Nacional para la Seguridad del Paciente dentro de la Agency for Healthcare Research and Quality, al desarrollo de nuevas herramientas y sistemas de atención a los pacientes que hagan más fácil hacer las cosas bien y más difícil hacer las cosas mal.

En resumen, el Informe obtuvo un amplio crédito y reconocimiento en la medida en que generó una amplia conciencia sobre el problema de los errores en la atención sanitaria, al poner de manifiesto que no eran sucesos raros o aislados y que solo mediante una amplia planificación podrían disminuir. También describe que la mayoría de los errores en la asistencia sanitaria son sistémicos y que no pueden resolverse solo a nivel individual.

Hace poco más de un año, en septiembre de 2013, un nuevo estudio publicado en el Journal of Patient Safety (A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care. September 2013 - Volume 9 - Issue 3 - p 122–128), concluyó que los errores médicos que provocan la muerte de pacientes en hospitales son mucho más numerosos de lo que se pensaba anteriormente y que podrían alcanzar hasta 440.000 muertes al año.

Evidentemente, estas cifras son considerablemente superiores a las de To Err is Human de 1999. Los datos de aquel informe se basaban en la revisión de historias clínicas de 1984. El nuevo estudio revela que cada año los eventos adversos evitables (PAEs, preventable adverse events) causan la muerte de entre 210.000-400.000 pacientes que reciben asistencia hospitalaria. Esto supone que los errores médicos constituirían la tercera causa de muerte en EEUU, por detrás de las enfermedades cardíacas y del cáncer, según los datos estadísticos del CDC.

Los últimos hallazgos se basan en investigaciones realizadas por el doctor John T. James, quien supervisa el grupo Patient Safety America, una organización que fundó en memoria de su hijo de 19 años de edad que murió en 2002 como resultado de lo que él describe como atención hospitalaria negligente.

James analizó cuatro estudios más recientes (realizados entre 2008-2011) que utilizan el Global Trigger Tool, una herramienta del Institute for Healthcare Improvement para señalar pruebas específicas de errores médicos, como la orden de suprimir una medicación o unos resultados de laboratorio anormales, que apuntan hacia un evento adverso que podría haber dañado a un paciente. Basándose en el promedio ponderado de los cuatro estudios, concluyó que al menos 210.000 muertes son debidas a daños evitables en los hospitales. Pero debido a las limitaciones de la herramienta y a las historias clínicas incompletas, el número es probablemente el doble de esa cifra, es decir, más de 400.000 muertes cada año.

El doctor James afirma que, en su día, tras el informe del IOM, hubo mucho debate sobre la precisión de sus cálculos. «En cierto sentido, no importa si la muerte de 100.000, 200.000 o 400.000 norteamericanos cada año está asociada con PAEs en hospitales. Cualquiera de las estimaciones exige una acción enérgica por parte de los proveedores, los legisladores y de quienes se convertirán algún día en pacientes.»

En su opinión, el problema es que las actuaciones y el progreso en materia de seguridad del paciente han sido lentos. Espera que, en alguna medida, estas estimaciones más recientes basadas en evidencias sobre la muerte de 400.000 pacientes cada año, fomenten una "protesta por los cambios siempre aplazados y una mayor vigilancia en la atención sanitaria para abordar el problema del daño a los pacientes que solo acuden a un hospital tratando de curarse y que no son conscientes de los errores.

En un artículo publicado en la revista ProPublica (How many die from medical mistakes in U.S. Hospitals?) el doctor Lucian Leape, que en 1999 formó parte de la Comisión que escribió el informe To Err is Human, considera que la estimación del doctor James es bastante precisa y que ya en el momento del estudio de 1999 la Comisión sabía que las cifras eran muy bajas. «Se basaba en un método bastante rudimentario en comparación con lo que hacemos ahora». Además, dijo, la medicina es mucho más compleja ahora, lo que conduce a más errores…

Resumiendo, la frecuencia de daños evitables y letales para los pacientes ha aumentado desde 1984 a 2002-2008, (fecha de las historias clínicas revisadas), debido a la creciente complejidad de la práctica médica y la tecnología, la incidencia creciente de bacterias resistentes a los antibióticos, el abuso/mal uso de medicamentos, el envejecimiento de la población y la tendencia de la industria médica hacia una mayor productividad y una costosa tecnología, lo que favorece el rápido flujo de pacientes y el uso excesivo de procedimientos invasivos y arriesgados para generar ingresos.

En ello estamos…

Otras entradas sobre este tema en Regimen Sanitatis 2.0

Seguridad, eventos adversos, ‘errores’… (22 Ago 2012)

Revisando la Seguridad del paciente (28 Mar 2013)

Participación y Seguridad del paciente (28 Abr 2013)

NPSF. Cuestión de seguridad (26 Mar 2014)