Crónicas de un “sumidero de entropía”

       Foto: Michael Shade. Vía flickr

Seguramente la noticia sanitaria de la semana ha sido la presentación del Informe “Las urgencias hospitalarias en el Sistema Nacional de Salud: derechos y garantías de los pacientes”, realizado conjuntamente por la institución del Defensor del Pueblo y todos los comisionados autonómicos (un total de nueve defensores del pueblo) con funciones análogas. Un amplio y documentado estudio que examina la realidad de los servicios de urgencias hospitalarios y el impacto de su funcionamiento sobre los derechos fundamentales de los ciudadanos. Elaborado con la participación de profesionales de los servicios de urgencias, gestores, directivos y asociaciones de pacientes, el informe analiza los problemas comunes de esta importante área asistencial. Su importancia estriba en una serie de factores que aparecen claramente destacados: 1) se trata de un ámbito que vive en un escenario de constante presión asistencial; 2) las perspectivas demográficas sobre envejecimiento de la población y el paulatino aumento de las patologías crónicas, apuntan a que la demanda no se moderará de forma sustancial en el futuro si no se adoptan medidas estructurales; 3) los servicios, áreas o unidades hospitalarios de urgencias (SUH) han experimentado cambios profundos en las últimas décadas, aunque estos no han ido acompañados de una reconsideración del modelo asistencial que mejore la coherencia global del sistema; 4) la ciudadanía considera estos servicios como una garantía muy relevante para la efectividad de su derecho a la salud; 5) de acuerdo con la Encuesta de morbilidad hospitalaria, la urgencia es el principal motivo de ingreso hospitalario, concretamente en alrededor del 61% de los casos, y 6) la celeridad e incluso el entorno físico en que ha de producirse la atención de urgencia incrementa el riesgo de que los derechos de los pacientes puedan verse vulnerados.

Como Presidente de la Sociedad Española de Atención al Usuario (SEAUS), el pasado mes de octubre tuve la oportunidad de participar en una de las jornadas de trabajo preparatorias del informe. En el transcurso de la misma tuvimos ocasión de analizar y debatir, junto a otros profesionales, un documento previo con 124 cuestiones conexas, relacionadas con la atención en urgencias, basado en las quejas recibidas y las visitas de campo realizadas por los defensores. A este respecto, cabe señalar como principales motivos de quejas y reclamaciones en los SUH denunciados ante los defensores del pueblo los siguientes: demoras y tiempos de espera excesivos (clasificación o primera atención, pruebas diagnósticas, asignación u ocupación de camas, alta en urgencias); calidad percibida al alta; competencia profesional y conocimientos del personal; condiciones físico-estructurales: limpieza, confort, señalización, higiene; trato y atención de los profesionales; dotación de personal; cartera de servicios; y calidad de la información a los pacientes y acompañantes.

La aproximación y el enfoque del estudio viene acotada por tres objetivos generales, definidos ya en la fase inicial del proyecto: 1) identificación de los derechos y garantías implicados en la asistencia sanitaria de urgencias y estándares de aplicación; 2) consideración especial de la atención a personas en situación vulnerable; y 3) las reclamaciones y sugerencias de los ciudadanos como barómetro indicador del servicio prestado y como herramienta para su mejora.

No es la primera vez que el Defensor del Pueblo manifiesta su interés y preocupación por este problema. En 1989 la Institución elaboró un informe monográfico sobre Servicios de Urgencia del Sistema Sanitario Público. La puesta en práctica de las recomendaciones dirigidas a la Administración pública motivó entonces el desarrollo de programas especiales de inversión y la potenciación de la estructura, tanto material como de recursos humanos, de las áreas de urgencias.

En este nuevo informe se analizan los problemas comunes al conjunto de los servicios de urgencias, sin detallar la situación de ninguno de ellos, puesto que “son las grandes cuestiones, en las que hay un alto nivel de coincidencia, las que resultan más determinantes para la atención que reciben los pacientes”.

Lo cierto es que la respuesta a la demanda de atención sanitaria urgente ha adquirido en nuestros días una importante complejidad, tanto médica como organizativa que, sin lugar a dudas, plantea uno de los retos permanentes en todos los sistemas sanitarios públicos.

En los SUH convergen una serie de factores que no son fáciles de analizar separadamente, lo que exige un especial rigor en la planificación y la actuación a fin de compensar el mayor riesgo de error y la especial fragilidad de la población atendida. Entre otros, cabe citar los siguientes:

-         Incremento exponencial de la frecuentación.

-         Problemas de información y coordinación con otros niveles asistenciales.

-         La necesidad de priorizar la atención (triaje).

-    Importancia del factor tiempo en algunos tratamientos junto a la dificultad inherente a un diagnóstico rápido.

-         Un significativo índice de mortalidad temprana.

-         La ansiedad y las expectativas de pacientes y familiares.

Todo ello contribuye a que los SUH se conviertan en una fuente de conflictos, auténticos “sumideros de entropía”, (en terminología de J.R. Repullo), que concentran el caos y desorden procedente de otros ámbitos del sistema sanitario, (de la misma manera que los agujeros negros son lugares ideados por la naturaleza para redimensionar su incremento, según el físico y matemático Roger Penrose).

El estudio contiene un total de 40 conclusiones y recomendaciones. Entre ellas, valora positivamente las medidas de ampliación o renovación llevadas a cabo en los espacios físicos dedicados a la atención de urgencias en los hospitales, pero considera necesario que se introduzcan cambios en la organización y gestión de los servicios para resolver los problemas de presión asistencial y de saturación permanente.

El informe señala que las repetidas situaciones de saturación de las urgencias, que provocan situaciones de colapso en los hospitales, pueden suponer, además de  mayores riesgos y un  incremento de la mortalidad, un menoscabo de la dignidad de los pacientes, y propone que se tenga en cuenta a los coordinadores y responsables de los servicios de urgencias en la toma de decisiones sobre disponibilidad de recursos, camas hospitalarias y personal. Las carencias aumentan el riesgo

Los defensores del pueblo piden también que se garantice la existencia de suficientes profesionales en los SUH en todas las franjas horarias y todos los días de la semana (24/7/365), incorporando herramientas y recursos tecnológicos que mejorarían la equidad, la calidad y la seguridad de la atención.

Además, reclaman la creación de una especialidad médica de urgencias, (una propuesta que ya ha generado controversia y tensiones corporativistas desde algunas instancias, que han llevado incluso a cuestionar la imparcialidad y solvencia del informe). Se trata en cualquier caso de una una demanda reclamada por muchos “urgenciólogos” desde hace bastante tiempo, y ante la que algunas CCAA ya han adoptado algunas iniciativas (vid. Las urgencias en su sitio). 

Por otro lado, el informe recuerda que la insuficiente dotación de plantillas titulares en muchos centros provoca que sean los médicos internos residentes quienes asuman un grado excesivo de responsabilidad. La escasez de profesionales y las inadecuadas condiciones de trabajo dan lugar a situaciones de tensión asociadas o que pueden derivar en conflictos, haciendo de estos servicios entornos de riesgo por estrés laboral o lugares propicios para el desarrollo del síndrome del burnout.

El estudio señala igualmente que una buena coordinación entre los SUH y servicios extrahospitalarios es imprescindible para que los pacientes hagan un uso adecuado de las urgencias y para que los enfermos crónicos, las personas de edad avanzada y las personas en situación de exclusión social, reciban la atención adecuada. (Véanse: Colapso de urgencias: Primaria es parte de la solución o: La saturación de la urgencia hospitalaria y de la Atención Primaria: es necesario actuar).

Finalmente, con respecto a algunos colectivos en situación de vulnerabilidad, los defensores apuntan y ponen de manifiesto que en muchos lugares la continuidad asistencial de los inmigrantes en situación irregular no está garantizada. Recuerdan por ejemplo que, aunque sean atendidos en los SUH, estos pacientes deben recibir asistencia médica más allá del alta en los servicios de urgencias, hasta que se resuelva el problema de salud que dio lugar a la urgencia por enfermedad grave o accidente.

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 Como se ve, el problema de la atención sanitaria urgente, sea en el ámbito de la atención primaria en las zonas rurales o en el nivel hospitalario, sigue siendo objeto de debate. Se trata de un asunto complejo, con muchas aristas, fuertemente ideologizado y, obviamente, con importantes connotaciones y derivaciones políticas…

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Diseñando la calidad (QbD)

  Bright Star (1929). Via Shorpy

«Everyone has two jobs: to do their job and to do that job better.»

Sven-Olof Karlsson

Hablábamos en un post anterior del compromiso e implicación de los equipos directivos en la calidad asistencial y en la seguridad. En relación con ello y siguiendo con este asunto, en el marco de un proyecto denominado Quality by Design, el Ministry of Health and Long-Term Care de Ontario patrocinó en 2008 una interesante publicación en la que, mediante una serie de estudios de caso, un grupo de expertos revisaban diferentes ideas y propuestas sobre estrategia, liderazgo, cambios y transformaciones organizacionales e inversiones necesarias para contribuir a la mejora y mantenimiento de la calidad asistencial: High Performing Healthcare Systems: Delivering Quality By Design.

En última instancia el objetivo de la iniciativa pretendía identificar cuáles eran los elementos comunes de los sistemas y organizaciones sanitarias de mayor calidad y con mejores resultados (high-performing healthcare organisations).

La idea original de que la calidad puede ser diseñada y planificada se debe a Joseph M. Juran, que fue el primero que destacó el concepto de Quality by Design (QbD). Los principios de la QbD vienen siendo aplicados y desarrollados desde hace algunos años por la FDA norteamericana en el proceso de fabricación y desarrollo de medicamentos.

El reconocimiento de que la calidad es una “propiedad” de los sistemas y no sólo de los individuos o unidades operativas obliga a plantearse diversas preguntas: 

• ¿Qué aspectos/elementos de los sistemas sanitarios son clave para conseguir un mejor rendimiento y unos buenos resultados?
• ¿Qué sabemos sobre la relación entre estos elementos y la obtención de buenos resultados?
• ¿Cuál es la mejor manera de estudiar estas cuestiones?

 Como es sabido, (y explican numerosos manuales), los esfuerzos empeñados para mejorar los servicios y la asistencia sanitaria suelen denominarse como "mejora de la calidad" (Quality Improvement QI), un término bastante genérico que incluiría muchos conceptos superpuestos, tales como la idea de mejora continua, la participación de los profesionales, el compromiso conjunto de toda la organización, el conocimiento de lo que el usuario/cliente demanda y necesita, aplicar un enfoque y pensamiento sistémicos, análisis sistemático de los procesos, uso de métodos de análisis basados en datos científicos y la implicación y participación de equipos inter y multidisciplinares. (Véanse, por ejemplo:

•   Paul B Batalden, Frank Davidoff. What is ‘‘quality improvement’’ and how canit transform healthcare? Qual Saf Health Care 2007;16:2–3 

•    Stephen Atkinson, Jane Ingham, Michael Cheshire and Susan Went. Defining quality and quality improvement. Clinical Medicine 2010, Vol 10, No 6: 537–9).

Los conocimientos y habilidades necesarias para este trabajo de mejora proceden de diversas disciplinas. Los diferentes métodos de mejora ponen énfasis en diferentes herramientas, pero la mayoría de los enfoques incluyen métodos para analizar y mejorar (o diseñar) los procesos de trabajo, técnicas para recoger e integrar la información disponible sobre las necesidades de los pacientes y otros usuarios clave para informar sobre el diseño del trabajo, y procedimientos para probar e implementar las mejoras.

Gran parte de la literatura sobre mejora de la calidad (QI) describe el trabajo asistencial como un “microsistema clínico de cuidados” en el que interactúan los pacientes, el personal de apoyo, la información y los materiales necesarios, y las actividades y resultados generados. Una atención sanitaria de alta calidad sería el resultado de un conjunto de prácticas efectivas y de las interacciones de los cuidadores en estos microsistemas.

Los esfuerzos para mejorar los resultados y el rendimiento de la asistencia sanitaria dependen de múltiples apoyos, tanto dentro de las propias organizaciones como en el contexto y en el entorno más amplio en el que operan. Las mejoras a nivel local dependen en gran medida del liderazgo y del apoyo de niveles superiores, por lo que los responsables de los grandes sistemas en los que se insertan los microsistemas clínicos deben respaldar el liderazgo local, promover el desarrollo de una cultura eficaz y facilitar los recursos para la mejora clínica. En este sentido, algunos autores señalan que un contexto organizacional propicio o receptivo es un “determinante crucial” para el éxito de las iniciativas de mejora de la calidad. 

Aunque el nombre de los factores críticos y de los procesos de apoyo puede variar, los principales elementos que contienen los modelos de éxito para la mejora de la calidad coinciden en gran medida. La siguiente tabla ofrece un resumen de los nueve principales atributos y elementos identificados, a partir de una síntesis de diversos estudios recogidos en la publicación que comentamos (que incluirían la cultura, el liderazgo, la política y estrategia, la estructura, los recursos, la información, los canales de comunicación, el entrenamiento de habilidades y la implicación de los clínicos):

Para terminar, y aunque las imágenes y las metáforas mecánicas no sean tal vez las más apropiadas para entender hoy el funcionamiento de los sistemas sanitarios, (que en realidad son sistemas adaptativos complejos, más comprensibles en términos de fenómenos biológicos y de organismos vivos), la siguiente ilustración resume gráficamente el cuadro anterior:

               Fuente: MacIntosh-Murray et al, 2006 in Baker et al, 2008

Los gerentes y la calidad asistencial

   Every minute counts (1942) Vía SHORPY

“Our systems are too complex to expect merely extraordinary people to perform perfectly 100 percent of the time. We as leaders have a responsibility to put in place systems to support safe practice.”

James Conway

(IHI Senior Fellow; former Executive Vice President and CEO, Dana-Farber Cancer Institute)

¿Están realmente comprometidos y preocupados (en serio) por la calidad asistencial los gerentes y los equipos directivos de los hospitales? ¿Les importa de verdad la seguridad de los pacientes? ¿Lo consideran una prioridad? ¿Cuánto tiempo les ocupa y qué nivel de dedicación tienen a estos temas? ¿Qué tipo de actuaciones desarrollan o llevan a cabo?

Hace pocos meses la revista BMJ Open publicaba una interesante revisión de la literatura especializada existente al respecto, intentando identificar las actividades, el tiempo empleado y el compromiso (real) de los directivos hospitalarios con la calidad y la seguridad de(en) la atención sanitaria: The role of hospital managers in quality and patient safety: a systematic review.

Para ello, los autores realizaron una búsqueda sistemática en varias bases de datos (MEDLINE, PSYCHINFO, EMBASE y HMIC) a partir de los términos gestión, calidad de la atención y centro hospitalario. Tras examinar 15.447 títulos/resúmenes y un total de 423 textos completos, se aplicaron unos rigurosos criterios de inclusión en el estudio. El proceso permitió la selección final de 19 artículos.

Hay que indicar que la mayoría de los trabajos seleccionados se habían llevado a cabo en EE.UU. y se referían a gerentes y a equipos directivos senior, es decir, con bastante experiencia. Los diseños de investigación más comunes fueron las entrevistas y encuestas sobre la percepción de los gerentes acerca de la calidad asistencial y las prácticas de seguridad del paciente. Las actividades desarrolladas incluían actuaciones centradas en la estrategia, en la cultura o en el uso de la información; por ejemplo, impulsar una cultura de mejora y promoción de la calidad asistencial, el establecimiento de objetivos estratégicos o facilitar el feed-back de la información. Se encontró también una asociación significativa de carácter positivo en la existencia o no de compensaciones vinculadas a la calidad utilizando medidas de mejora, o si se había constituido y existía o no una Comisión de Calidad.

Hay algunas pruebas de que el tiempo y el trabajo empleado por los gerentes puede influir en el rendimiento, en los procesos y en los resultados clínicos en calidad y seguridad. Sin embargo, hay muy pocas investigaciones empíricas sobre el papel que desempeñan los directivos hospitalarios en la calidad asistencial y la seguridad de los pacientes (Patient Safety) y en su mejora (Quality Improvement).

En términos generales, los gestores sanitarios tienen la obligación legal y moral de asegurar una alta calidad asistencial y esforzarse en mejorar la atención a los pacientes (o al menos intentarlo):

-   Goeschel CA, Wachter RM, Pronovost PJ. Responsibility for Quality Improvement Safety: Hospital Board and Medical Staff Leadership Challenges. Chest. 2010;138(1):171-178.

Supuestamente, los equipos directivos se encontrarían en una posición privilegiada al poder gestionar las políticas, los procedimientos, los sistemas y el clima organizacional. De aquí que de hecho se haya considerado como algo evidente que los gestores sanitarios desempeñan un papel importante en la calidad de la atención y la seguridad del paciente, y que es una de sus prioridades más importantes:

-    West E. Management matters: the link between hospital organisation and quality of patient care. Qual Saf Health Care 2001;10:40–8.

De acuerdo con este aserto, se han venido haciendo llamamientos para que los equipos directivos asuman su responsabilidad y se tomen en serio los resultados sobre calidad y seguridad. Véanse por ejemplo:

-         Gautam KS. A call for board leadership on quality in hospitals. Qual Manag Health Care. 2005 Jan-Mar; 14(1):18-30

-    Joshi MS, Hines SC. Engaging Hospital Boards in Quality and Patient Safety. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2006; 32(4):179-187.

Uno de los artículos citados en la revisión comentada llega a advertir a los gerentes de los peligros de seguir los pasos de los banqueros (!!) y “caer en recesión” (Denham Ch.R. Is your hospital as safe as your bank?...Time to ask yourboard J Patient Saf 2009; 5:122–6), debido a su falta de conciencia del riesgo y a su reticencia para asumir responsabilidades. A esta situación se añaden algunos de los casos más graves y llamativos ocurridos en otros lugares, que demuestran una preocupante falta de compromiso y de liderazgo en la aplicación de medidas de calidad y seguridad.

La revisión intenta identificar los estudios empíricos relacionados con el papel que desempeñan los directivos hospitalarios en la calidad de la atención y en la seguridad de los pacientes, es decir, todo aquello que forma parte de las actividades de gestión, el tiempo empleado y el compromiso activo con la calidad y la seguridad y su mejora. Se tomaron en consideración los factores del contexto que rodean (y afectan) a este papel y su impacto o importancia según los estudios considerados.

Las preguntas de investigación específicas de la revisión fueron las siguientes:

•    ¿Cuánto tiempo dedican los gerentes (y equipos directivos) hospitalarios a la calidad y a la seguridad de la asistencia sanitaria, y a su mejora?

•     ¿Cuáles y de qué tipo son las actividades gestoras relacionadas con la calidad y la seguridad, y con su mejora?

•     ¿Cómo participan/intervienen los gerentes en la calidad y la seguridad, y en su mejora?

•      ¿Qué impacto tienen los gerentes sobre la calidad y la seguridad, y su mejora?

•     ¿Cómo influyen los factores concretos del contexto en el papel de los directivos y cuál es su impacto en la calidad y seguridad asistencial, y en su mejora?

A los efectos del estudio, la calidad de la atención y la seguridad del paciente se definieron en los términos establecidos y aceptados por el Institute of Medicine (IOM) y la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). El IOM define la calidad en la atención médica como aquella que posee las siguientes dimensiones: “segura, eficaz, oportuna, eficiente, equitativa y centrada en el paciente”. La seguridad del paciente se define simplemente como "la prevención del daño a los pacientes", mientras que la AHRQ la define como "estar libre de lesiones accidentales o prevenibles producidos por atención médica".

En la revisión se propone el denominado modelo IPO (Imput Process Output), que ayuda a estructurar y sistematizar los hallazgos encontrados, a partir del análisis de los siguientes aspectos:

-   Tiempo que dedican los gerentes y directivos a la calidad asistencial y a la seguridad del paciente.
-   Actividades desarrolladas por los gerentes y directivos relacionadas con la calidad asistencial y la seguridad del paciente, que pueden sistematizarse como:
• Centradas en desarrollo de estrategias (alineadas con objetivos de calidad y seguridad)
• Centradas en impulsar la cultura de calidad y seguridad
• Centradas en el uso de los datos y la información

-      Impacto de las actividades de los gerentes y directivos en los resultados de calidad asistencial y seguridad del paciente.

-     Factores del contexto relacionados con el papel de los gerentes y directivos en la calidad y la seguridad (como la existencia de Comisión de calidad).

Gracias a este modelo IPO pueden considerarse qué tipo de factores contribuyen (input) a las actividades de gestión (procesos) e impactan sobre la calidad y la seguridad del paciente (output). Estos tres tipos de factores interrelacionados e intercambiables, se presentan en un diagrama cíclico interconectado. El esquema permite hacerse una imagen mental más clara de lo que un gerente debe tener en cuenta al considerar su papel en la calidad asistencial y en la seguridad del paciente. Específicamente, los factores input sugieren ciertos factores organizativos que deben estar alineados junto a otros factores individuales para poder desempeñar esa función (por ejemplo, medidas estandarizadas de calidad, motivación, formación y conocimiento experto, y una buena relación con los clínicos). Los procesos incluyen la estrategia, la cultura y las áreas centradas en la información y los datos, en las que los gerentes están implicados o deberían estarlo (por ejemplo, impulsar una cultura de mejora, establecer objetivos y proporcionar feed-back sobre acciones correctoras para los eventos adversos). Los output identifican influencias gerenciales que son positivas, negativas o que tienen poca o ninguna asociación con un desempeño de calidad (por ejemplo resultados positivos de la atención, objetivos alcanzados e implicación de otros en la calidad asistencial). Esto ayuda a identificar las áreas donde es posible incrementar su impacto a través de los procesos citados. Con la realización de nuevos estudios empíricos sobre este tema, este modelo podría fortalecerse para convertirse en un sistema más robusto con criterios basados en la evidencia y en los resultados.

En conjunto, esta revisión examina el papel desempeñado por los directivos para promover y mantener una asistencia sanitaria segura y de calidad. Los estudios existentes hasta ahora especifican y detallan el tiempo invertido, las actividades desarrolladas y el compromiso (real) de los directivos y gestores hospitalarios, y sugieren que pueden influir positivamente sobre la seguridad y la calidad asistencial. El trabajo desvela que tal participación a menudo no existe, y que ciertas condiciones podrían ayudarles en su trabajo. 

La revisión aporta suficiente evidencia como para promover la creación de comisiones de calidad en los hospitales, incrementar el interés de los equipos directivos por la calidad, abordándola como un tema específico en las reuniones de la Comisión de Dirección, informar de las mediciones sobre calidad y establecer un cuadro de mando para poder comparar(se) con las medidas estándares de calidad asistencial y de seguridad existentes a nivel nacional. Conlleva además implicaciones para que los directivos se vuelquen en mejorar la relación entre los gestores y el personal clínico con respecto a las estrategias de calidad, estableciendo compensaciones vinculadas a la evaluación y a los logros en materia de calidad y seguridad. En los programas de mejora de la calidad los directivos deberían tener en cuenta su coherencia con la misión del hospital y proporcionar recursos, formación, compromiso y rendición de cuentas.

Otros estudios apoyan en gran medida estos hallazgos, como el uso de herramientas para medir la calidad, su vinculación con posibles recompensas, la existencia de una comisión independiente de calidad, así como el evidente perjuicio que supone para los pacientes -y para la mejora de la calidad- el hecho de que exista una mala relación entre los clínicos y el gerente o el equipo directivo: 

(Wilkinson JE, Powell A, Davies H. Are clinicians engaged in quality improvement? A review ofthe literature on healthcare professionals’ views on quality improvement initiative. Health Foundation Report. 2011).

En el trabajo comentado aparecen también indicios claros que sugieren la necesidad de desarrollar cuadros de mando, mejorar la formación y los conocimientos de los gestores sobre calidad y seguridad. La revisión indica además que muchos directivos no dedican el tiempo suficiente a la calidad asistencial y a la seguridad del paciente. Los estudios que se citan sugieren que el tiempo empleado por los directivos debería exceder del 20–25% del total; sin embargo, los resultados muestran que muchos de ellos dedican bastante menos tiempo. Esto influye en el grado de compromiso que mantienen los equipos directivos con respecto a su implicación con la calidad. (Si apenas se dedica el tiempo suficiente al más alto nivel para abordar la calidad asistencial, es de suponer que se prestará también menos atención a la prevención y a la mejora de la calidad dentro del hospital). Se considera también de gran importancia la posición o el lugar en que aparece en la agenda u orden del día de las reuniones (como un punto a tratar) el tema de la calidad.

Finalmente, la revisión presenta una amplia gama de actuaciones de los gestores y directivos, como la publicación de informes sobre estrategias de calidad asistencial o impulsar una cultura de mejora continua. Se destacan además las actividades que parecen afectar a la gestión de la calidad. En última instancia la prioridad para los gerentes y directivos debería ser precisamente el compromiso con la calidad asistencial, estableciendo objetivos y estrategias para mejorar la atención, implicarse en el establecimiento de una agenda sobre calidad, apoyar y promover una cultura de seguridad del paciente y mejora de la calidad, fomentar líderes, gestionar las posibles resistencias, planear con anticipación y procurar recursos organizativos para la calidad. De nuevo, una gran parte de los resultados apoya las afirmaciones de la literatura no-empírica. Se ha sugerido que, sobre todo, la participación a través de la acción, la implicación y el compromiso afectan positivamente a la calidad y la seguridad. Aunque los investigadores subrayan la limitada evidencia empírica existente que demuestre la existencia de una relación concluyente entre el compromiso con la gestión y la calidad, la investigación ha descubierto algunas pruebas que se centran sobre todo en factores organizativos relacionados con los cambios realizados para mejorar la calidad asistencial y la seguridad del paciente.

En cualquier caso, parece que sigue habiendo una notable escasez de investigación empírica sobre el papel de los gestores hospitalarios en la calidad asistencial y en la seguridad del paciente; además, muchos de los estudios son de naturaleza meramente descriptiva. Hace unos días, Miguel Ángel Máñez se refería también en su blog (Los líderes, la transparencia y la mejora de la calidad), a las dudas existentes con respecto a la relación entre la actitud de los líderes de la organizaciones sanitarias, la publicación de datos, indicadores y resultados y la mejora real de la calidad. 

Con todo, la escasa literatura disponible sobre este asunto sugiere que el tiempo que emplean los gerentes en estos temas, su nivel de compromiso y su trabajo pueden influir notablemente en los resultados clínicos de calidad y seguridad, en los procesos y en el rendimiento global. 

Alguna referencia adicional de contexto que puede resultar útil:

- Jha A, Epstein A. Hospital Governance and The Quality Of Care Health Affairs 29, NO. 1 (2010): 182–187 

-   Lee SD, Alexander JA, Wang V, Margolin FS, Combes JR. An Empirical Taxonomy of Hospital Governing Board Roles Health Serv Res. Aug 2008; 43(4): 1223–1243.

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Mientras tanto, ¿qué ocurre por estos pagos?...

A pesar de las constantes y repetidas proclamas sobre la (necesaria y deseable) profesionalización y especialización de los gestores sanitarios, resultaría muy interesante comprobar algunas de estas cuestiones en nuestro ámbito, y comprobar hasta qué punto muchos gerentes y directivos que presumen de técnicos se encuentran realmente comprometidos con la calidad y la seguridad, (o se hallan tal vez más preocupados por satisfacer las demandas y cumplir fielmente las directrices de los responsables políticos de turno, de quienes dependen en última instancia sus puestos). La escasa sensibilidad y el celo demostrado por algunos de ellos en el cumplimiento de los objetivos y directrices marcadas y en la rigurosa aplicación de recortes sanitarios, (en una perniciosa y abusiva interpretación de la idea de eficiencia), abonaría más bien una hipótesis cercana a esta última interpretación. El resultado en estos días no puede ser más lamentable y bochornoso:

Colapso en los hospitales

 Urgencias saturadas y falta de camas en varios hospitales

Pues así estamos...

Cirugía circa 1900

Fotograma de la serie The Knick

“La historia de la cirugía (…) se inicia en 1846 con el descubrimiento de la anestesia y, por tanto, con la posibilidad de operar sin dolor. Todo lo anterior a tal fecha no pasa de ser una noche de ignorancia, sufrimiento y estéril tanteo en la oscuridad.”

Bertrand Gosset

La larga noche de la cirugía

La cirugía es seguramente el método o procedimiento de curación más antiguo, porque el tratamiento de las heridas fue muy probablemente una de las necesidades más acuciantes para la humanidad primitiva. De su carácter radical y resolutivo da idea el aforismo hipocrático: «lo que no cura el medicamento, lo cura el hierro y lo que no cura el hierro lo cura el fuego.»

Durante mucho tiempo la cirugía occidental, hija del horror y de la tortura, fue un oficio arriesgado y doloroso que, como dijo alguien, requería “la vista de un águila, el valor de un león y la mano de una mujer” y, quizás lo más importante para el paciente: ser muy rápido. Su principal actividad consistía en el tratamiento de las heridas de guerra, úlceras y amputaciones, extracción de muelas, drenaje de forúnculos, sujeción de hernias, extracción de cálculos vesicales y poco más.

A lo largo de la historia el espectro de la cirugía estuvo siempre muy limitado y su éxito estuvo poco claro hasta la aparición de dos innovaciones decisivas: la anestesia y la antisepsia, unido a la mejora de las técnicas de hemostasia y de los procedimientos de sutura. Durante la segunda mitad del s.XIX había ido conquistando las técnicas que impulsaron su eficacia alumbrando el amanecer de una larga noche que supuso el paso de la cámara de tormento a la sala de operaciones.

Ya hacia 1900, como describe de forma muy gráfica Roy Porter en un pequeño manual: “Blood and Guts. A Short History of Medicine”, (Sangre y tripas. Una breve historia de la Medicina), «las intervenciones quirúrgicas habían dejado de ser un espectáculo indecoroso de cirujanos con levitas ensangrentadas esgrimiendo un escalpelo en salas sucias con suelos polvorientos.» El cirujano, con su bata blanca y el rito litúrgico y solemne del lavado de manos, alcanza en ese momento un prestigio mítico, casi sacerdotal…

Una serie de referencia  

Estrenada en agosto de 2014 en EE.UU., The Knick es una magnífica serie de televisión que trata sobre la vida de un hospital de Nueva York a principios del siglo XX y narra las innovaciones médicas llevadas a cabo en el ámbito de la cirugía y las complejas relaciones laborales y humanas entre sus empleados. El hospital se inspira libremente en un centro semejante que existió en la ciudad a comienzos del siglo XX.

Dirigida por el prestigioso cineasta Steven Soderbergh, responsable también de la fotografía y del montaje, la serie, cuyos diez primeros episodios han sido rodados simultáneamente, como una película y no capítulo a capítulo, muestra con enorme realismo -cruda y descarnada, truculenta en ocasiones- algunos de los aspectos más oscuros de la atención sanitaria de la época. Un hospital privado en el que la ambición desmesurada, los recelos y envidias profesionales, los negocios turbios, los sobornos, el tráfico de cadáveres, la codicia del director y de los administradores del hospital están a la orden del día. Todo ello en un contexto en el que conviven la más rancia discriminación racial con la modernidad que representa la llegada de la electricidad y de los primeros automóviles. Por muy exagerado que pudiera parecer, un curioso libro escrito y publicado en 1910 por un cirujano, (Norman Barnesby, Medical Chaos and Crime), causó un enorme escándalo al describir un buen número de conductas inadecuadas y de comportamientos indecorosos por parte de los profesionales –enfermeras de noche borrachas, cirujanos incompetentes e insuficientemente formados, directores corruptos- incluso en los hospitales más prestigiosos.

      Un anfiteatro quirúrgico (c.1899). Burns Archive

Resulta tan fascinante como inquietante, asistir al descubrimiento, introducción e incorporación en la práctica médica habitual de un buen número de nuevas técnicas y procedimientos quirúrgicos, dispositivos, instrumental, medios diagnósticos –como el aspirador de campo, los atomizadores antisépticos, la electrocauterización, el endoscopio o los rayos Roentgen-. De hecho, se calcula que, gracias sobre todo a los avances en la anestesia y antisepsia, entre 1880 y 1890 se introdujeron más de cien nuevos tipos de operaciones.

El protagonista de la serie televisiva es un brillante cirujano (el Dr. John W. Thackery), adicto a la cocaína, que se dispensaba libremente y era utilizada entonces como anestésico (vid. Dagnino Sepúlveda J. Los cirujanos y la cocaína. Ars Médica vol.14 n.14). Este personaje, (al que da vida con una excelente interpretación el actor Clive Owen),  está inspirado libremente en la figura de William Stewart Halsted, jefe de cirugía del hospital John Hopkins de Baltimore, (uno de los llamados “cuatro grandes” junto a William Osler, el patólogo William Henry Welch y el ginecólogo Howard Atwood Kelly), y sin duda una de las figuras más importantes y emblemáticas en el desarrollo de la cirugía moderna. Halsted realizó la primera transfusión de urgencia en los EE.UU, descubrió cómo utilizar diversos anestésicos y puso en práctica diversas técnicas quirúrgicas, como la mastectomía radical que fue durante mucho tiempo el tratamiento de elección del cáncer de mama. Se sabe que Halsted se habituó al consumo de cocaína junto al de la morfina, por lo cual tuvo que someterse a una cura de desintoxicación en un centro de Providence en el año 1886.

Aunque con algunos ligeros anacronismos que le añaden tintes dramáticos, la serie cuenta con un riguroso asesoramiento médico. Por ejemplo, los cirujanos aparecen operando sin guantes quirúrgicos, aunque fue precisamente William Halsted quien introdujo su uso en 1890. Es conocido que encargó a la empresa Goodyear la fabricación de unos finos guantes de látex que impidieran la aparición de la dermatitis provocada por los desinfectantes, como el cloruro de mercurio y el fenol, en su enfermera de quirófano, Caroline Hampton, que poco después se convertiría en su esposa…

El Dr. Stanley Burns, un oftalmólogo fundador y responsable de la mayor colección privada de libros antiguos y fotografías históricas sobre medicina (The Burns Archive) es el principal asesor médico y encargado de velar por el rigor científico de la serie, que ha obtenido una excelente acogida y ha recibido críticas muy elogiosas, a la espera del resultado de varias nominaciones a algunos de los más importantes premios de la televisión.

Una serie muy recomendable e instructiva desde todos los puntos de vista.

Nota final sobre la innovación en cirugía

Han transcurrido más de cien años. Han cambiado el carácter y el tipo de las innovaciones pero, con carácter general, no existen disposiciones normativas que regulen la introducción, incorporación e implantación de innovaciones en el campo de la cirugía. Recordando alguno de los episodios de The Knick, se da la circunstancia de que hace unos días tuve ocasión de asistir a una interesante cena-coloquio donde se abordó la innovación y variabilidad de la gestión clínica quirúrgica y la necesidad o no de regulación normativa de la misma. Se partió del concepto de innovación referido al proceso de adopción y difusión de ideas, modalidades de práctica, tecnologías (aparatos y dispositivos) y procedimientos que han demostrado, de manera verificable, mejoras radicales o incrementales en la experiencia asistencial de los pacientes, en el uso de recursos y en los resultados en salud. Por regulación se entiende el conjunto de requerimientos normativos facilitadores del proceso de evaluación de las fases de concepción, aprobación, adopción y difusión generalizada de las innovaciones.

En relación con ello, se aludió al carácter y condición de “marcador vigía” de la cirugía como referente de la adecuación de la organización y calidad asistencial del sistema sanitario, así como de la capacidad de gestión del proceso de introducción de innovaciones y de sustitución de tecnología y procedimientos de valor declinante u obsoleto.

En la sesión se destacó la llamativa diferencia existente entre la exigencia regulatoria de los medicamentos, aparatos y dispositivos sanitarios o medios diagnósticos y las innovaciones en la práctica quirúrgica (técnicas o procedimientos), que carecen de ella, señalando los errores y resultados adversos asociados a la variabilidad injustificada de la práctica clínica, a la gestión opaca de la adopción y difusión de nuevas tecnologías, a la escasa evaluación de las medidas de seguridad y a la baja proporción de la adopción de tecnologías y procedimientos debidamente fundamentados en evidencia científica de eficacia y seguridad incrementales.

Sin llegar a conclusiones definitivas y más allá de la idiosincrasia y del carácter iterativo de su avance, como supuesta limitación específica de la cirugía para la evaluación clínica de sus innovaciones fundamentales e incrementales, sí cabe recordar aquí las aportaciones de la Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures - Surgical (ASERNIP-S) dependiente del Royal Australasian College of Surgeons y única organización existente a nivel mundial especializada en la evaluación de tecnologías y técnicas quirúrgicas emergentes (v. esta presentación en el  Workshop 2008 de la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias INAHTA).

Mientras tanto, vean en The Knick cómo se llevaba a cabo el proceso de incorporación de las innovaciones quirúrgicas a la vuelta del s.XX. Y si quieren conocer algo más sobre la historia de la cirugía a lo largo del siglo XIX, pueden leer este libro: “El siglo de los cirujanos”, de Jürgen Thorwald, una obra tan entretenida y apasionante como una buena novela…
Por cierto la serie también tiene una cuenta de Twitter: @AtTheKnick 

P.S. Apenas 24 horas más tarde de publicado el post, el Dr. Carlos Campillo-Artero me hace llegar un correo en el que añade y comenta que el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) cuenta también con un programa de evaluación de cirugía, iniciado en 2003 (NICE´s Interventional Procedures Programme). Para más información, ver su excelente artículo: Regaining Health Technology Assessment from Oblivion: Improving and Integrating Regulation of Drugs, Medical Devices, Diagnostic Tests and Surgical Innovations, en el libro colectivo recientemente publicado (nov.2014): Health Technology Assessment and Health Policy Today: A Multifaceted View of their Unstable Crossroads.

Quede constancia de ello...