Diseñando la calidad (QbD)

  Bright Star (1929). Via Shorpy

«Everyone has two jobs: to do their job and to do that job better.»

Sven-Olof Karlsson

Hablábamos en un post anterior del compromiso e implicación de los equipos directivos en la calidad asistencial y en la seguridad. En relación con ello y siguiendo con este asunto, en el marco de un proyecto denominado Quality by Design, el Ministry of Health and Long-Term Care de Ontario patrocinó en 2008 una interesante publicación en la que, mediante una serie de estudios de caso, un grupo de expertos revisaban diferentes ideas y propuestas sobre estrategia, liderazgo, cambios y transformaciones organizacionales e inversiones necesarias para contribuir a la mejora y mantenimiento de la calidad asistencial: High Performing Healthcare Systems: Delivering Quality By Design.

En última instancia el objetivo de la iniciativa pretendía identificar cuáles eran los elementos comunes de los sistemas y organizaciones sanitarias de mayor calidad y con mejores resultados (high-performing healthcare organisations).

La idea original de que la calidad puede ser diseñada y planificada se debe a Joseph M. Juran, que fue el primero que destacó el concepto de Quality by Design (QbD). Los principios de la QbD vienen siendo aplicados y desarrollados desde hace algunos años por la FDA norteamericana en el proceso de fabricación y desarrollo de medicamentos.

El reconocimiento de que la calidad es una “propiedad” de los sistemas y no sólo de los individuos o unidades operativas obliga a plantearse diversas preguntas: 

• ¿Qué aspectos/elementos de los sistemas sanitarios son clave para conseguir un mejor rendimiento y unos buenos resultados?
• ¿Qué sabemos sobre la relación entre estos elementos y la obtención de buenos resultados?
• ¿Cuál es la mejor manera de estudiar estas cuestiones?

 Como es sabido, (y explican numerosos manuales), los esfuerzos empeñados para mejorar los servicios y la asistencia sanitaria suelen denominarse como "mejora de la calidad" (Quality Improvement QI), un término bastante genérico que incluiría muchos conceptos superpuestos, tales como la idea de mejora continua, la participación de los profesionales, el compromiso conjunto de toda la organización, el conocimiento de lo que el usuario/cliente demanda y necesita, aplicar un enfoque y pensamiento sistémicos, análisis sistemático de los procesos, uso de métodos de análisis basados en datos científicos y la implicación y participación de equipos inter y multidisciplinares. (Véanse, por ejemplo:

•   Paul B Batalden, Frank Davidoff. What is ‘‘quality improvement’’ and how canit transform healthcare? Qual Saf Health Care 2007;16:2–3 

•    Stephen Atkinson, Jane Ingham, Michael Cheshire and Susan Went. Defining quality and quality improvement. Clinical Medicine 2010, Vol 10, No 6: 537–9).

Los conocimientos y habilidades necesarias para este trabajo de mejora proceden de diversas disciplinas. Los diferentes métodos de mejora ponen énfasis en diferentes herramientas, pero la mayoría de los enfoques incluyen métodos para analizar y mejorar (o diseñar) los procesos de trabajo, técnicas para recoger e integrar la información disponible sobre las necesidades de los pacientes y otros usuarios clave para informar sobre el diseño del trabajo, y procedimientos para probar e implementar las mejoras.

Gran parte de la literatura sobre mejora de la calidad (QI) describe el trabajo asistencial como un “microsistema clínico de cuidados” en el que interactúan los pacientes, el personal de apoyo, la información y los materiales necesarios, y las actividades y resultados generados. Una atención sanitaria de alta calidad sería el resultado de un conjunto de prácticas efectivas y de las interacciones de los cuidadores en estos microsistemas.

Los esfuerzos para mejorar los resultados y el rendimiento de la asistencia sanitaria dependen de múltiples apoyos, tanto dentro de las propias organizaciones como en el contexto y en el entorno más amplio en el que operan. Las mejoras a nivel local dependen en gran medida del liderazgo y del apoyo de niveles superiores, por lo que los responsables de los grandes sistemas en los que se insertan los microsistemas clínicos deben respaldar el liderazgo local, promover el desarrollo de una cultura eficaz y facilitar los recursos para la mejora clínica. En este sentido, algunos autores señalan que un contexto organizacional propicio o receptivo es un “determinante crucial” para el éxito de las iniciativas de mejora de la calidad. 

Aunque el nombre de los factores críticos y de los procesos de apoyo puede variar, los principales elementos que contienen los modelos de éxito para la mejora de la calidad coinciden en gran medida. La siguiente tabla ofrece un resumen de los nueve principales atributos y elementos identificados, a partir de una síntesis de diversos estudios recogidos en la publicación que comentamos (que incluirían la cultura, el liderazgo, la política y estrategia, la estructura, los recursos, la información, los canales de comunicación, el entrenamiento de habilidades y la implicación de los clínicos):

Para terminar, y aunque las imágenes y las metáforas mecánicas no sean tal vez las más apropiadas para entender hoy el funcionamiento de los sistemas sanitarios, (que en realidad son sistemas adaptativos complejos, más comprensibles en términos de fenómenos biológicos y de organismos vivos), la siguiente ilustración resume gráficamente el cuadro anterior:

               Fuente: MacIntosh-Murray et al, 2006 in Baker et al, 2008