En
el transcurso del XI Colloquium Cochrane celebrado
en Barcelona entre el 26 y el 31 de octubre de 2003, el profesor Muir Gray, actual director del National Knowledge Service y Chief Knowledge Officer del NHS, impartió una conferencia cuyo texto publicó poco después la Fundación
Medicina y Humanidades en una de sus monografías: Atención sanitaria basada en la evidencia. Se trata de un trabajo que,
esencialmente, sigue manteniendo su vigencia, casi doce años después...
Se
refería J.A. Muir Gray a algunos de los retos planteados en la atención sanitaria
para alcanzar sus objetivos en el siglo XXI. Además de las enormes
posibilidades abiertas por las TIC en la atención sanitaria, destacó el nuevo
papel que iban a desempeñar los pacientes, al convertirse en los agentes mejor (más) informados, en mayor medida
que los médicos, gestores u otros profesionales, ya que podrán dedicarse
plenamente al problema de salud que les aqueja o preocupa. (Básicamente, ello supone
ser el actor principal de lo que ha denominado como “el siglo del paciente”: (Gigerenzer G, Muir Gray JA: Launching the Century of the Patient).
Consideraba
necesario también ampliar el concepto de evidencia
para incluir, además de la información procedente de la literatura científica y
de las opiniones de los enfermos, aquella recogida rutinariamente sobre el
funcionamiento de los servicios sanitarios. Finalmente, insistió también en el
necesario desarrollo sincrónico de los profesionales sanitarios y de las
organizaciones (y, nuevamente, también con los pacientes) en el sentido de que
deben ser capaces de delimitar bien todos los factores y elementos a tener en
cuenta antes de tomar una decisión informada (y compartida), con mecanismos
explícitos y transparentes.
Todos
los sistemas sanitarios (al menos en los países desarrollados) están [siempre] en
crisis y se enfrentan a dos retos principales:
•
Necesidades de recursos crecientes como resultado del envejecimiento de la
población y de los nuevos desarrollos tecnológicos.
• Incremento
de las expectativas y demandas de los usuarios, ahora menos tolerantes a las
esperas, a los errores y a lo que perciben como “baja calidad asistencial”.
En todas
partes, los responsables de la política sanitaria y de financiar y proveer la
asistencia intentan hacer frente a estos retos de muy diversas maneras. Pero, exactamente,
¿qué es lo que intentan conseguir? Se utilizan diversas formulaciones, como «mejor calidad», «más seguridad» y «atención centrada
en el paciente», para describir tres objetivos principales. En esta línea,
el conocido informe Crossing the Quality Chasm (2001)
del Institute of Medicine (IOM) de los Estados Unidos, identificaba ya algunas de las
tendencias y características necesarias que debería reunir todo sistema
sanitario del s. XXI para dar respuesta a los retos planteados:
Tal
vez la manera más completa y adecuada de expresarlo sea decir que la gente desea
una
atención sanitaria con más valor.
En
general, el concepto de valor en la
atención sanitaria (véase: Porter ME. What Is Value in Health Care? N Engl J Med 2010; 363:2477-2481) identifica la mejora de la
calidad de vida del paciente a través de determinados atributos, como son –entre otros- la
prolongación de la vida, la rapidez en la atención, la calidad y la seguridad
en la asistencia, el confort, una asistencia menos cruenta, la mejora de la
eficiencia o la reducción de costes.
Como
explica Michael Porter, en cualquier campo, la mejora del desempeño y la
rendición de cuentas depende de tener un objetivo común y compartido que una
los intereses y actividades de todas las partes interesadas. Sin embargo, en la
atención sanitaria los agentes o partes interesadas tienen innumerables objetivos,
a menudo contradictorios entre sí, incluyendo el acceso a los servicios, rentabilidad,
alta calidad, contención de costes, seguridad, oportunidad y conveniencia, centralidad
y satisfacción del paciente. La falta de claridad sobre los objetivos ha llevado
a enfoques divergentes, retardando los avances en la mejora del desempeño y en
el rendimiento del sistema.
El valor
–que no es un ideal abstracto ni una palabra clave para la reducción de costes-,
debería definir el marco para mejorar el desempeño en la atención sanitaria. La
medición disciplinada, rigurosa y la mejora del valor es la mejor forma para
impulsar los progresos del sistema. Sin embargo, lo cierto es que el valor de
la atención sanitaria apenas se mide y sigue siendo mal comprendido.
En
general el valor siempre debe
definirse alrededor de y en función
del cliente, y en un sistema sanitario que funcione bien, la creación de valor
para los pacientes es lo que debe determinar las recompensas para todos los
demás agentes del sistema. Si el valor depende de los resultados y no de los inputs, entonces el valor en la atención
sanitaria debe medirse por los resultados alcanzados, y no por el volumen de
servicios prestados. Por lo tanto, cambiar el enfoque desde el volumen al valor
es un desafío central. Tampoco puede medirse el valor en función del proceso de
cuidados; la medición y la mejora del proceso son tácticas importantes, pero no
pueden sustituir a la medición de los resultados y de los costes.
Puesto
que el valor se define como resultados en relación con los costes, el concepto
incluye y abarca la idea de eficiencia. La reducción de costes sin tener en
cuenta los resultados alcanzados es peligrosa y contraproducente, dando lugar a
falsos "ahorros" y limitando potencialmente una atención efectiva. (En
este sentido, basta con ver el resultado de algunos de los recortes sanitarios indiscriminados
llevados a cabo en aplicación de las políticas de austeridad).
Los
resultados, que constituyen el numerador de la ecuación de valor, son multidimensionales,
específicos e inherentes para cada problema sanitario concreto. En cualquier problema
médico ningún resultado incorpora solo los resultados de la atención. El coste,
en el denominador de la ecuación, se refiere a los costes totales del ciclo completo
de la atención al problema médico del paciente, no al coste de servicios
individuales. Para reducir el coste a menudo el mejor enfoque es gastar más en
algunos de los servicios para reducir la necesidad de otros.
En
resumen, el valor de la atención puede definirse desde diferentes puntos de
vista:
• Desde la perspectiva
del político sanitario y del financiador, el valor de la asistencia sanitaria
queda maximizado, pero no hay ninguna fórmula según la cual los recursos disponibles
puedan ser reasignados o reutilizados de manera que se incrementen los
beneficios o se reduzcan los daños.
• Desde la perspectiva
de los pacientes, el valor de la asistencia sanitaria viene determinado no
sólo por los resultados sino también por el proceso, por la manera como son
tratados como individuos por un servicio que actúa con un elevado grado de
eficiencia técnica pero que debe aparecer como personal e íntimo ante el
individuo destinatario del servicio (la denominada experiencia del paciente).
• Desde la perspectiva
de los clínicos, el valor viene determinado por su experiencia en el
quehacer profesional y en su trabajo; por ejemplo, oportunidades para crecer y
desarrollarse y tener libertad para resistir presiones o innecesarias
restricciones en la toma de decisiones.
• Desde la perspectiva
de los directivos y gestores, para quienes el valor viene determinado por la
productividad y la utilización de los recursos.
En
todas partes, para incrementar su valor y enfrentar los problemas comunes a la
atención sanitaria en cualquier país es necesario gestionar los siguientes
factores: inversión en asistencia
sanitaria, desarrollo profesional,
desarrollo de las organizaciones, implicación de los pacientes y del público
y gestión del conocimiento. La
relación de estos factores se ilustra en el siguiente esquema:
Relación entre los factores necesarios
para incrementar el valor de la asistencia sanitaria
Estos
cinco factores necesitan ser coordinados. Puede decirse que, hasta ahora, la gestión clásica se
centraba en los tres primeros factores pero, en el siglo XXI, tanto la
implicación de los pacientes y del público como la gestión del conocimiento
serán de mucha mayor importancia y ofrecerán oportunidades para incrementar el valor con una inversión
relativamente baja de recursos, puesto que lo que se necesita primariamente es
el desarrollo de sistemas y la creación de una nueva cultura. Otra forma de
representar las interrelaciones existentes entre estos diferentes factores es
mediante un diagrama de Venn:
Un
poco de bibliografía adicional para profundizar algo más en el concepto de valor en la atención sanitaria:
Porter
ME. Defining and introducing value in health care. In: Evidence-based
medicine and the changing nature of health care: 2007 IOM annual meeting
summary. Washington , DC :
Institute of Medicine
Porter ME. A Strategy for Health Care Reform - Toward a Value-Based System. N Engl J Med 2009; 361:109-11.
Kaplan RS, Porter ME. How to Solve The Cost Crisis In Health Care. Harv Bus Rev. 2011 Sep;89(9):46-52, 54, 56-61.
AA.VV. Value in Health Care: Accounting for Cost, Quality, Safety, Outcomes, and Innovation: Workshop Summary. Washington , DC : Institute of Medicine
Healthcare Financial Management Association (HFMA). Value in Health Care: Current State
Finalmente,
para algún afortunado que pudiera estar interesado, existe un seminario presencial
sobre el tema: Value Measurement for Health Care en la prestigiosa
Harvard Business School (en abril y diciembre de 2015) con los profesores
Kaplan y Porter, por la módica cantidad de $5.750…
