De
cara a las próximas elecciones generales que se celebran en el Reino Unido el próximo
7 de mayo, los analistas de King’s Fund
han publicado recientemente dos interesantes informes que dan cuenta de la
situación actual y de la gestión llevada a cabo en el NHS durante la anterior
legislatura, bajo el mandato del gobierno de coalición liberal-conservador:
(Hace dos años, en una entrada anterior del blog, de
diciembre de 2012, a
cuenta de otro informe realizado por la misma institución en aquel momento,
comentábamos lo que estaba sucediendo entonces en el NHS).
Según
se desprende de las encuestas, las elecciones presentan un escenario más incierto que en
anteriores convocatorias, ya que el Partido Conservador y el Partido Laborista pueden obtener el menor número de escaños en el Parlamento desde
1945. Seguramente el papel de otros partidos minoritarios será decisivo para la
formación del próximo Gobierno. Los liberaldemócratas se ofrecen como llave frente a los extremismos y están
dispuestos a pactar con cualquiera de los grandes partidos: “Aportaremos corazón a un Gobierno tory o
cerebro a un Gobierno laborista”, afirman sin complejos.
Como
(casi) siempre, los conservadores alertan frente a los riesgos que, a su juicio
supondría un Gobierno laborista, exhibiendo su gestión durante la crisis
financiera como garantía del mantenimiento de la recuperación económica. Por su
parte, los laboristas no cuestionan en el fondo el ajuste presupuestario,
aunque sí el ritmo impuesto en la consolidación y en los recortes. Prometen
(más) responsabilidad fiscal poniendo el acento en la necesidad de mejorar el reparto de
la recuperación y en reducir las crecientes desigualdades de la sociedad británica.
Los datos señalan que, si bien el país ha crecido
más que sus socios del G-7, ello ha sido a costa de la austeridad y los bajos salarios, (solo Portugal y
Grecia tienen un sueldo por hora inferior al británico). Más de un millón de
personas tienen que recurrir a los bancos de alimentos, cuando hace siete años
eran apenas unas 20.000. Sin embargo, lo más destacable es que -como en España-
la mayoría de esta gente tiene empleos, es decir trabajan, pero cobran salarios
tan bajos que les sitúa por debajo del umbral de la pobreza.
El Gobierno ha
convertido la reducción del déficit en su prioridad (5.4% del PIB en 2014), a
base de recortar el gasto público. El empleo en el sector público está en su
nivel más bajo desde 1999. Son cada vez más numerosas las voces que señalan que
las políticas de (excesiva) austeridad están retrasando la recuperación, sin
que se haya producido una reducción del déficit fiscal en el ritmo y en la
medida en que se pretendía (de hecho, prometieron acabar con el déficit para
2015).
Así
las cosas, puede hablarse abiertamente de las dos caras del milagro británico: crecimiento y desigualdad. En pocas palabras, lo que
se decide dentro de unas semanas en las urnas es cuánto bienestar es necesario
sacrificar en aras de la recuperación y el crecimiento económico, austeridad o reparto de la riqueza.
Los informes de
King’s Fund sobre el NHS
El
primero de los informes citados se refiere a las reformas llevadas a cabo en el
NHS. Sostiene que los historiadores no serán amables a la hora de valorar la
actuación de la coalición de gobierno en relación con la reforma del NHS.
La
primera mitad de la legislatura estuvo dedicada a debatir la Health and Social Care Bill la norma más
amplia y de mayor calado en la historia del NHS para incrementar la competencia dentro del sistema sanitario y descentralizar la
toma de decisiones.
En
su momento el proyecto de ley, basado en un documento o White Paper previo de llamativo título: 'Equity and excellence: Liberating the NHS’ (2010), (ver aquí la opinión de King’s Fund
sobre el mismo), suscitó comentarios y críticas bastante generalizadas. Finalmente se aprobó la norma,
con amplias enmiendas y modificaciones. Fuentes del gobierno no identificadas
han llegado a reconocer recientemente que la decisión de promover el proyecto
de ley fue un gran error estratégico.
Ya
entonces el propio King’s Fund advertía sobre los riesgos en la
aplicación de la norma: «Las reformas
establecidas en el proyecto de ley tienen el potencial para mejorar la atención
a los pacientes y mejorar el rendimiento del NHS si se aplican bien, pero
también plantean una serie de riesgos. La complejidad de las reformas hace
difícil predecir su impacto. Pueden ocurrir diferentes resultados dependiendo
de cómo interactúan entre sí los distintos elementos de las reformas y de cómo
se implementan las propuestas.» (…)
«La verdadera opción por tanto no se
encuentra entre estabilidad o cambio, sino entre las reformas que se ejecuten
bien y ofrezcan resultados para los pacientes y las que estén mal planeadas y
socaven el funcionamiento del NHS.»
La
segunda parte de la legislatura se dedicó a (intentar) limitar los daños
causados por el proyecto de ley y lidiar con los efectos del aumento de los
problemas financieros y en los servicios del NHS. La presión sobre los
presupuestos públicos puede que no haya afectado al NHS tanto como a la mayoría
del resto de servicios públicos, pero en un contexto de crecientes demandas por
el envejecimiento de la población, ha tenido que luchar para mantener los
presupuestos y los objetivos claves en la atención a los pacientes. El Gobierno
tuvo que redirigir fondos para mejorar (evitar) el impacto de dichas presiones,
(unos £700 millones en 2014/15). También intentó desplazar el debate sobre los
cambios más impopulares y tecnocráticos de la Ley hacia aspectos relacionados
con el cuidado del paciente y cómo se podría mejorar.
El informe cita a las tres
personas que han jugado un papel central en el manejo del NHS desde 2010: Andrew Lansley, Secretario (Ministro)
de Salud entre 2010 y 2012, fue responsable de su concepción, de la idea que
subyace a la ley y de presentarla al Parlamento. David Cameron, como Primer Ministro, fue responsable de nombrar a
Lansley y de iniciar más tarde una revisión del proyecto de ley a través del NHS Future Forum. También puso su propia
reputación en riesgo prometiendo mantener unos tiempos de espera cortos para recibir
tratamiento y aumentar el presupuesto del NHS en términos reales. Desde
septiembre de 2012, Jeremy Hunt
(sucesor de Lansley) ha tomado la delantera intentando limitar daños, ignorando
de manera deliberada muchas de las reformas promovidas por su predecesor (rara
vez se refiere a la competencia, por ejemplo) y reafirmando su papel como
defensor de los intereses de los pacientes a raíz del Francis Report sobre los graves fallos en la atención sanitaria ocurridos en el hospital de
Staffordshire. Su principal preocupación ha sido la seguridad y calidad de la
atención en el NHS, reforzando el papel de la Care Quality Commission (CQC) y haciendo hincapié en la necesidad
de una mayor transparencia y rendición de cuentas.
En
conjunto el trabajo explora el historial de la coalición de gobierno sobre las
reformas del NHS describiendo la situación heredada cuando llegó al poder en
2010, las políticas que ha perseguido y, en su caso, la evidencia de su
impacto. Toma los objetivos de las reformas en el punto de partida y examina
los avances o progresos en las mismas. El informe está organizado alrededor de
los seis grandes temas del programa gubernamental de reformas:
• Creación de los Clinical commissioning groups (CCGs, que en cierta medida reemplazan a
los anteriores Primary Care Trusts).
•
Prestación de la asistencia por parte de los
proveedores del NHS.
•
Regulación de la calidad de la atención.
•
Capacidad de elección y competencia.
•
Rendición de cuentas y gobernabilidad
(gobernanza).
•
Integración asistencial.
Al
ir examinando estos temas el documento intenta responder sobre todo a la pregunta
de si las reformas han tenido como consecuencia una mejora organizativa y si ésta
se ha traducido a su vez en mejoras en la atención a los pacientes.
El
segundo de los informes que estamos comentando se refiere al desempeño y a la
gestión (performance) realizada por
el NHS en estos años. Al realizar el análisis, los autores son conscientes –como
expresamente señalan “curándose en salud”- de que la evaluación del desempeño
de los sistemas sanitarios y de los servicios de salud es una “ciencia
inexacta”. No sólo con respecto al significado de la evaluación, sino que
también hay opiniones encontradas sobre cómo debe medirse, en el peso que se
otorga a diferentes aspectos del desempeño y las dificultades de atribuir
efectos (salud) a causas (política). Algo que demostró muy crudamente el controvertido Informe de la Organización Mundial de la Salud del año 2000, que intentaba evaluar y
calificar el desempeño de los Servicios de Salud de 190 países: The world health report 2000-Health systems: improving performance. (WHO, 2000).
Los
retos y dificultades de la evaluación del desempeño han sido subrayados en
diversos estudios que muestran diferencias en los resultados según los sistemas
utilizados en la misma. Por ello, cualquier evaluación que se lleve a cabo y
los resultados que de ella se desprendan, deben tomarse siempre con cautela.
Teniendo
en cuenta estas limitaciones, el informe utiliza datos disponibles de manera
rutinaria para evaluar cómo ha actuado el NHS durante el gobierno de coalición.
Está estructurado como una 'ruta de
producción' convencional, comenzando con la descripción de los inputs financieros del NHS, pasando
luego a cómo estos inputs se
convierten en recursos tales como trabajo, antes de considerar cómo se utilizan
dichos recursos para producir outputs
(resultados), por ejemplo, admisiones hospitalarias o urgencias atendidas. El
informe se basa también en encuestas al personal y a los pacientes, en la accesibilidad
a la asistencia medida por los tiempos de espera y en datos sobre resultados de
calidad y seguridad a partir de los resultados obtenidos de informes de
pacientes. Concluye con el análisis de la relación entre outputs e inputs –es decir, la productividad- y el desempeño financiero
del NHS entre 2010 y 2015.
El “veredicto”
global es que la actividad y la gestión del NHS fueron buenas en los tres
primeros años de la legislatura, pero ahora ha empeorado de manera importante,
con tiempos de espera en sus niveles más altos en muchos años y un número de
hospitales sin precedentes reportando déficits.
A
pesar de ello, la experiencia del
paciente (opinión subjetiva y calidad percibida) en el NHS en general sigue
siendo positiva y la confianza de la gente está cerca de sus registros más
altos. Los limitados datos existentes sobre resultados de seguridad y calidad asistencial
también indican algunas mejoras para los pacientes, aunque con una creciente
preocupación sobre la calidad de los servicios de salud mental y los desafíos en
alcanzar el logro de valorar la salud física y mental en condiciones de
igualdad. Es evidente que el NHS ha aumentado su volumen de trabajo a un ritmo
más rápido de lo que ha crecido su financiación. Al mismo tiempo, la limitación
del incremento de los sueldos del personal mediante la reducción de los precios
pagados a los hospitales por el tratamiento, y el recorte de los costes de
gestión, han agotado en gran medida sus efectos y se ha hecho más difícil
conseguir eficiencias.
En
el último año de la legislatura parece probable que el NHS registre un déficit
considerable, a pesar de haber suplementado su financiación durante 2014/15 y de
haber incrementado más su financiación en términos reales de lo que en 2010 se había
planificado. El reto de alcanzar objetivos claves en el tiempo de espera en los
servicios de urgencia, en pacientes con sospecha de cáncer y en pacientes a la
espera de pruebas diagnósticas o tratamientos hospitalarios, aún permanecen. También
existen retos similares en atención primaria, con una disminución en la
proporción de los pacientes que manifiestan haber tenido una muy buena
experiencia tras una cita y su experiencia global de la atención sanitaria
general en los últimos tres años. En un momento en que gran parte del NHS está
trabajando cerca de sus límites y la moral del personal siendo una preocupación
creciente, lo menos que puede decirse es que las perspectivas en la gestión del
NHS durante la próxima legislatura suponen un desafío extremo.
En
cualquier caso, el balance final no parece ser muy brillante, según reconoce en
una entrevista de la BBC (NHS reorganisation was disastrous, says King's Fund)
el propio Chris Ham,
director de King’s Fund: «Si el gobierno
no hubiera aplicado las reformas equivocadas, el NHS estaría en mejor
situación».
La
recomendación final es la de mirar y pensar en el largo plazo, no solo en la
nueva legislatura, sino de cara a los próximos 10 o 20 años. Cabe preguntarse qué
tipo de servicios sanitarios y de servicios sociales se desean (y se
necesitan); cuáles se está dispuesto a pagar colectivamente y cómo (aquí se
cita el informe de la Commission on the Future of Health and Social Care in England, 2014).
Siete
años después del inicio de la recesión y después de cinco años de austeridad, existe
el peligro de pensar que nada va a cambiar; el dinero siempre será escaso y las
posibilidades estarán limitadas. Pero incluso en los momentos más duros desde
el punto de vista financiero, siempre hay opciones que se pueden realizar.
Ahora, mientras la economía se recupera, si el NHS cumple su papel garantizando
que cada libra destinada a la atención sanitaria se utiliza tan eficazmente
como sea posible para asegurar que en UK tienen el tipo de servicio sanitario
que quieren, es necesario que exista el correspondiente compromiso de la gente
y de los futuros gobiernos, que deben cumplir su papel en garantizar la
disponibilidad de un nivel adecuado de financiación. “El debate por tanto –concluyen los autores del informe- no debería ser sobre cómo de parsimoniosos
necesitamos ser, sino más bien sobre cuanto de generosos queremos ser”…
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No
estaría de más que pudiéramos realizar un ejercicio semejante de rigor,
realismo y transparencia en nuestro país, empezando por el análisis riguroso de
la gestión y la actividad realizada en los distintos Servicios de Salud, así
como las perspectivas que se plantean de cara al futuro. Lamentablemente, a
pesar de las reiteradas proclamas de políticos y gestores sanitarios, y de propagandísticas
e interesadas declaraciones, en muchos lugares de nuestro SNS ni siquiera
podemos acceder a la información necesaria, a esos datos secuestrados que
permitirían hacer una evaluación parecida.
