“Operar
es la parte más fácil (…) Cuando uno llega a mi edad, se da cuenta de que todas
las dificultades tienen que ver con la toma de decisiones.”
Sobre la gestión…
A pesar de haberse dedicado durante toda su
vida profesional a la actividad clínica y asistencial en el campo de la
neurocirugía, resulta interesante conocer las opiniones del doctor Marsh sobre
la situación del NHS británico y algunos temas referidos a la gestión de los
servicios sanitarios, en los que inevitablemente se ha visto involucrado;
aunque -como médico- en el libro reclame “…hablar
en nuestra lengua, no como un gerente.”
Así, cuando se dirige a un paciente que le
reclama un pronóstico sobre un tumor cerebral, señala con agudeza: “…estoy seguro al noventa por ciento. Pero
podemos… -continué, recurriendo al plural que tanto les gusta utilizar a
policías, burócratas y médicos, y que nos absuelve de cualquier responsabilidad
personal al liberarnos de la horrible carga de la primera persona del singular-
…quizá podríamos ayudarlo con una operación.”
Como ha afirmado en alguna entrevista, el
doctor Marsh cree que los hospitales son lugares poco saludables y los compara
con las cárceles, donde cada ingresado tiene uniforme, número y un habitáculo
enano. El diseño y los (anodinos) espacios físicos de los propios centros
hospitalarios, no escapan a su valoración crítica, al igual que los proyectos
de financiación público-privada de infraestructuras sanitarias (PPP- PFI):
“Experimenté
una vez más un sentimiento de odio visceral hacia aquella arquitectura anodina
e indiferente, entre cuyas paredes se escenifica tanto sufrimiento humano.”
“…el
mundo de anodinos pasillos de hospital, comités, gestiones, papeleos y
protocolos”
“Los
planos originales para este ala del hospital, [neurología], construido diez años atrás, eran para un
edificio mayor del que acabó levantándose. Se edificó según el programa PFI
(financiación privada de iniciativas públicas) del que era partidario el gobierno
del momento e, igual que en la mayoría de esa clase de programas, el proyecto
del edificio era anodino y poco original. Tampoco salió barato, ya que esos
programas habían resultado un método muy
costoso de construir edificios de segunda fila. Algunos consideran que esa
clase de iniciativas privadas en el sector público constituían todo un crimen
económico, aunque nadie se hacía responsable de ello. Ahora ha quedado claro
que aquellos programas formaban parte de la misma cultura de endeudamiento frenético
que nos endilgó cosas como las ‘Obligaciones Garantizadas de Deuda’ y las
‘Permutas de Incumplimiento Crediticio’, y todas las demás siglas
indescifrables de entidades deshonestas y sus derivados financieros que nos han
llevado –aunque no a los banqueros, por supuesto- al borde de la ruina.”
Sobre sistemas de información…
“…Cuando
uno tiene que enfrentarse a un nuevo protocolo informático en un hospital gigantesco
y moderno como el nuestro, lo mejor es sustituir la ira por una desesperanza
fatalista y reconocer su absoluta impotencia al respecto. Solo soy un médico
más que se enfrenta a un programa informático más.”
“Todo
está informatizado y no paran de decirnos lo que debemos hacer, pero nada
funciona tan bien como antes…”
Falta de camas, listas de espera y coste de oportunidad
“En los
últimos años, los retrasos entre el final de una operación y el inicio de la
siguiente se han vuelto cada vez más prolongados. El problema es que no podemos
empezar con la cirugía hasta saber que habrá una cama disponible después para
el paciente, y a menudo no la hay. El torrente de iniciativas, planes y
recomendaciones del gobierno y de la dirección para que trabajemos con mayor
eficacia se parece cada día más al juego de las sillas: la música se interrumpe
y cambia constantemente –de hecho, con la última ronda de reformas del gobierno
ha cambiado incluso la orquesta-, pero siempre hay más pacientes que sillas – o
camas, en este caso –, de modo que cada vez me paso más horas frustrado en el
sofá, contemplando las nubes con melancolía y viendo cómo pasan raudas las
palomas.”
“El
lunes siguiente hubo varias reclamaciones de pacientes ante mis supuestos
intentos de darlos de alta demasiado deprisa. Uno de ellos era un viejo
charlatán que no tenía ganas de irse a casa con una sonda urinaria tras una
operación de columna. Le dije que le haría un favor a otro paciente si se
marchaba a casa ese día, puesto que no había camas disponibles para quienes
tenían cirugías programadas al día siguiente.” (…)
Una excelente viñeta de Malcolm Willett dibujante habitual en el BMJ, ilustra bien esta situación
en el NHS y describe perfectamente el concepto de coste de oportunidad:
Sobre los gestores y directivos…
Con cierta sorna y bastante ironía, escribe: “A las ocho de la mañana siguiente, con
cierta aprensión y a la defensiva, recorrí interminables pasillos hasta el
laberinto de despachos de dirección, situados en el centro del hospital. Pasé
ante las puertas del director y el subdirector de Estrategias Corporativas, del
director interino de Desarrollo Corporativo, del Consejero de Administración,
de los directivos de Planificación Empresarial, Riesgos Clínicos y muchos otros
departamentos cuyos nombres no recuerdo, todos ellos, con casi total certeza,
creados como resultado de carísimos informes de consultores de gestión. Advertí
que el departamento de Reclamaciones y Mejoras había vuelto a cambiar de nombre
y que ahora se llamaba de Reclamaciones y Opiniones Positivas.”
“El
nuevo director general de la fundación hospitalaria, el séptimo desde que me
había convertido en especialista, se tomaba especialmente en serio las
veintidós páginas de normas de indumentaria de la institución, y a mis colegas
y a mí nos habían amenazado hacía poco con tomar represalias contra nosotros
por llevar corbata y reloj. No hay pruebas científicas de que los especialistas
con corbata y reloj contribuyan a incrementar las infecciones hospitalarias,
pero el director general se tomaba tan en serio el asunto que había empezado a
disfrazarse de enfermero y a seguirnos en nuestras rondas por las salas,
negándose a dirigirnos la palabra y garabateando montones de notas. Sin
embargo, sí llevaba su distintivo de director general, supongo que para evitar
que alguien lo obligara a vaciar una cuña.”
No obstante, el trabajo que desempeñan los
gestores no deja de ser también, en cierto modo, objeto de lástima y conmiseración:
“Pensé
en todos los objetivos gubernamentales, políticos interesados, titulares
sensacionalistas, escándalos, fechas límite, funcionarios del Estado, follones
clínicos, crisis financieras, grupos de presión de pacientes, sindicatos,
litigios, reclamaciones y médicos engreídos a los que debía enfrentarse un
director general del NHS [léase director gerente de un Servicio de Salud]. No es de extrañar que sólo ostenten el
cargo una media de cuatro años.”
Una sesión en el National
Institute for Clinical Excellence
En uno de los capítulos más interesantes del
libro, el dr. Marsh narra su experiencia como consultor del NICE cuya actividad no deja de ser también
bastante desconocida para los propios profesionales:
“Yo
había ofrecido mis servicios al NICE, el Instituto Nacional para la Excelencia
Clínica, dos años antes. Había visto en una revista médica que estaban buscando
un cirujano especialista para uno de los comités de valoración tecnológica del
NICE. Me pareció que el término «tecnológica» supondría cosas interesantes,
(sic) como microscopios e instrumentos quirúrgicos, pero, para mi consternación, resultó que se refería a
fármacos.”
Así, tras su participación en un Comité de evaluación
de un nuevo fármaco anticanceroso refiere:
“NICE es acusado con frecuencia por la
prensa popular de ser un ‘tribunal de la muerte’, una organización de
burócratas insensibles,” [a la hora de tomar la decisión de si el sistema
sanitario público debe incluir o no determinado fármaco en su lista de
medicamentos financiables].
“Si el
coste de un año de supervivencia ajustada a la calidad de vida que logra el
nuevo tratamiento -comparado con la mejor alternativa vigente- es mayor de
30.000£, NICE no aprueba el tratamiento…”
Y sobre el precio/coste de los medicamentos
opina:
“Creo
firmemente que es necesario oponer resistencia a las políticas de precios de
las grandes farmacéuticas y que los costes de la sanidad, como los gases del
efecto invernadero, deben restringirse.”
Tras una jornada que supone toda una
inmersión “en el arcano lenguaje del
análisis coste-efectividad”, comentando la idea y el concepto de ‘años de vida ajustados por calidad’ (QUALY
o AVAC)
escribe:
“Me
sentaba bien haber escapado, aunque solo fuera por unas horas, del mundo de
enfermedad y muerte en el que paso gran parte de mi vida.”
La muerte en el hospital
Y respecto a ello, son especialmente emotivas
las reflexiones en las que se refiere a la muerte de su madre, aquejada de un
cáncer de mama:
“La
muerte -pese a su constante presencia- se ha vuelto aséptica y remota.”
…”ahora la gente muere en hospitales o
residencias impersonales, al cuidado de afectuosos profesionales cuya expresión
de afecto –como la mía en el trabajo- se esfumará de su rostro en cuanto te des
la vuelta, como la sonrisa de un recepcionista de hotel.”
“Morir
rara vez resulta fácil, por mucho que deseemos creerlo así. Nuestros cuerpos no
nos dejan soltar las amarras de la vida sin oponer resistencia.”
Una hermosa lección…
“Es
imprescindible que los médicos rindan cuentas, puesto que el poder corrompe.
Debe haber procedimientos de reclamación y litigios, comisiones de
investigación, condena y compensación. Al mismo tiempo, si no ocultas ni niegas
tus errores, cuando las cosas salen mal, y si los pacientes y sus familias
saben que estás afectado por lo ocurrido, quizá con un poco de suerte,
recibirás el valioso regalo del perdón.”
Algunas
reseñas
Como complemento, incluyo los enlaces a
varias entrevistas y algunas reseñas del libro:
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