Magnitud, Trascendencia, Vulnerabilidad…

       The close of a career in New York. (c.1905). Foto: Shorpy

Planificación, establecimiento de prioridades y toma de decisiones en salud

 (Adaptado a partir de: Sonis A. y cols. Atención de la Salud. El Ateneo. Buenos Aires, 1983).

He aquí el clásico problema económico: existencia de necesidades múltiples versus recursos escasos de posible aplicación alternativa a las diversas necesidades…Este desajuste entre recursos relativamente flexibles y necesidades múltiples, obliga a seleccionar los problemas en un orden de prelación determinado, para su solución mediante la asignación de diferentes combinaciones de recursos. En otras palabras, ello supone la necesidad de planificar y establecer prioridades entre las necesidades y problemas existentes.

Históricamente, y en relación con la gestión pública y los problemas sociales en general, durante mucho tiempo se han venido multiplicando los debates en torno a los indicadores o criterios que deberían emplearse para planificar, seleccionar y establecer dichas prioridades sociales y adoptar así las correspondientes decisiones en cuanto a la asignación de recursos. En este sentido, en el proceso de planificación y toma de decisiones en la gestión coexisten, confluyen e intervienen, con distinta intensidad según la fase del proceso, tres tipos de racionalidad: la racionalidad política, la racionalidad técnica y la racionalidad operativa. Constituye, al mismo tiempo, un ámbito en el que se relacionan los distintos agentes implicados: políticos, técnicos, gestores o administradores y grupos sociales organizados.

Como es lógico, lo importante es lograr que las racionalidades y los agentes mencionados confluyan de manera armónica, evitando situaciones de conflicto y buscando la colaboración y cooperación en un marco de valores [estratégicos] comunes y compartidos.

Por lo que se refiere a la gestión sanitaria, con cierta frecuencia suelen escucharse algunas opiniones que defienden una supuesta neutralidad y una perspectiva exclusivamente técnica de los problemas del sector, según la cual éstos debieran situarse al margen de las decisiones políticas. Sin embargo, es preciso señalar que no existen cuestiones que sean puramente técnicas. Resulta imposible trazar una línea que establezca con exactitud dónde termina la política y dónde comienzan la planificación y la gestión. Muy al contrario, hay que percibir claramente que la planificación y la gestión no son sino el instrumento para dotar de racionalidad técnica y viabilidad al conjunto de proposiciones contenidas en la política formulada, en donde se establecen las prioridades y se diseña el horizonte que se desea alcanzar…

La gestión y la planificación son, por tanto, mucho más que una metodología de formulación de planes y programas y su mera ejecución o puesta en práctica, debiendo contemplarse en realidad como un ‘búsqueda racional de mecanismos para administrar el futuro’ (A. Sonis, 1973). Se trata de condicionar y construir ese futuro mediante la intervención racional, creando hechos, modificando el azar y reduciendo la incertidumbre. Un plan no refleja únicamente lo probable/posible sino que anuncia lo deseable como expresión y ejercicio de una voluntad política. Tiene, por tanto, importantes implicaciones éticas que no pueden soslayarse. Los fines y objetivos que se desean conseguir, los valores que hay que respetar. Unos abren vías y cursos de acción, otros marcan límites a la gestión.

Dadas las importantes consecuencias (de carácter moral, económico y social) que conllevan las decisiones de asignación de recursos sanitarios, la definición y establecimiento de prioridades en salud tienen un carácter sustancialmente político y están referidas al área de los agentes responsables de la toma de decisiones en ese nivel. Naturalmente, este tipo de decisiones tiene un elevado componente ideológico y se encuadran en el terreno -siempre polémico- de las distintas concepciones culturales, filosóficas y/o políticas (no es lo mismo destinar recursos a la atención primaria o a programas de prevención, que a cuidados paliativos o a salud mental, por poner algunos ejemplos).

En conjunto, todo ello viene a demostrar la importancia de tener en cuenta el contexto local/regional en el que se desarrollan tanto la gestión/planificación como las fórmulas y mecanismos utilizados para resolver los problemas en cada ámbito. Es preciso “inventar” o adaptar procedimientos, tecnologías, sistemas de información y recursos en función de las características y necesidades de ese contexto concreto.

Con respecto al acto de establecer prioridades entre problemas, éste constituye uno de los aspectos fundamentales en el proceso de definición de una política determinada, por lo que la racionalidad política debe jugar un papel decisivo en esta etapa a la hora de decidir qué problemas abordar y fijar soluciones alternativas:

NIVELES DE SELECCIÓN	CRITERIOS
	POLÍTICOS	TÉCNICOS	OPERATIVOS
PROBLEMAS
SOLUCIONES
ALTERNATIVAS TECNOLÓGICAS

Peso relativo de los criterios de selección de prioridades en los distintos niveles del proceso

Los criterios técnicos están constituidos por aquellas variables que conciernen al nivel de gestión, responsable de la programación de las decisiones para asegurar la máxima eficacia por medio de soluciones eficientes. Los criterios operativos se refieren al conjunto de variables que conciernen a los responsables de la ejecución de las decisiones –los profesionales-, cuya preocupación principal es conseguir la máxima productividad de los recursos.

Partiendo de esta base puede construirse una subclasificación para cada uno de estos tipos de criterios que facilitaría la consideración ponderada de cada una de las variables en el proceso de decisión. Es obvio que esta clasificación de las variables relevantes para la toma de decisiones estará en función de las peculiaridades propias de cada caso en particular. No obstante, a título ilustrativo, es posible establecer ciertos conjuntos de variables agrupadas según categorías amplias, lo suficientemente universales y generalizables, como las que se proponen en el siguiente cuadro:

Niveles de Selección	CRITERIOS
	Políticos	Técnicos	Operativos
Problemas	-    Impacto sobre grupos de presión -    Impacto sobre las políticas -    Impacto social	-    Relevancia técnica -    Posibilidad técnica de solución	-    Relevancia Administrativa
Soluciones	-    Impacto sobre grupos de presión -    Coherencia/consistencia con las políticas -    Relación tiempos político y técnico	-    Eficacia -    Eficiencia -    Coste social	-    Recursos críticos -    Eficiencia
Alternativas tecnológicas	-    Impacto sobre grupos de presión -    Relación tiempos político y técnico	-    Eficiencia -    Coste social	-    Recursos críticos -    Requisitos Administrativos -    Requisitos Legales -    Eficiencia -    Capacidad operativa

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Ejemplos de grandes grupos de variables para los criterios de selección de prioridades a diferentes niveles del proceso

Conviene destacar que la definición y selección de estos criterios es, esencialmente, un juicio de valor, por más sofisticada que sea su formalización y su manejo. Estos juicios de valor son resultado de las ideologías, tanto políticas como profesionales, de los que participan en el proceso de decisión, así como de las pautas culturales u organizativas que condicionan la situación de cada centro, organismo o institución.

Como bien sabemos este planteamiento no siempre es admitido. Todavía se tiende a oponer la llamada racionalidad a la subjetividad inherente a todo juicio de valor. Sin embargo, cuando calificamos una decisión como racional o irracional, es evidente que lo hacemos desde el punto de vista de un sistema de valores dado. Es importante reconocer pues, que el concepto de decisión racional o irracional es relativo y que está constituido en función de valores e ideologías.

Un sistema de valores es el resultado de un proceso complejo de relaciones entre pautas culturales y los procesos de socialización profesional-político-social. No hace falta decir que en las decisiones de “alta política” son los valores ideológico-políticos los que predominan, pero el análisis de la realidad y la experiencia diaria demuestran que lo que podría denominarse como “ideologías profesionales”, (o simples intereses corporativos), influyen notablemente, y de forma más o menos explícita, sobre el proceso de decisión. 

En el sector salud, como en otros ámbitos de la vida social, es importante destacar la trascendencia del componente político en el proceso de decisión porque responde a una ideología o a una concepción de la sociedad en su conjunto que puede ser más acertada que la visión más reducida y fragmentaria de la realidad que generalmente tienen los técnicos altamente especializados. Sin embargo, también es muy importante tener en cuenta que las posibilidades de que una decisión sea acertada se incrementan a medida que aumenta la disponibilidad de criterios para el análisis que conduce a esa decisión. De aquí la enorme importancia de incorporar los criterios técnicos y operativos en el análisis de las situaciones problema en el nivel político.

Métodos o instrumentos de priorización para la asignación de recursos

Hace ya mucho tiempo que desde el campo de la Planificación y de la Salud Pública se han venido desarrollando diferentes técnicas y metodologías diversas para jerarquizar necesidades y problemas detectados o existentes y establecer prioridades a la hora de asignar los recursos disponibles.

Uno de los métodos más conocidos y utilizados es el Método OPS-CENDES (Organización Panamericana de la Salud-Centro de Estudios del Desarrollo de la Universidad Central de Venezuela en Caracas) desarrollado en los primeros años 60’s del pasado siglo, cuyos criterios de priorización son los siguientes:

Magnitud (M): Se refiere a las dimensiones o amplitud del problema desde un punto de vista cuantitativo (pacientes, población afectada, etc.).

Trascendencia (T): Consecuencias o repercusión cualitativa de las cifras cuantificadas en la magnitud (valoración de la gravedad, severidad, tendencia, etc.).

Vulnerabilidad (V): Tiene que ver con las posibilidades de poder modificar la situación existente, el problema o la necesidad identificada.

Coste-efectividad (C): Estimación de los resultados posibles asignando determinados recursos para realizar una intervención concreta.

De tal modo que:

  

Para cada uno de los criterios se propone una calificación de 0 a 10.

Otros criterios complementarios que pueden emplearse en este método son los de factibilidad (posibilidad de contar con los suficientes recursos humanos, económicos, materiales, tecnológicos, etc.) y viabilidad (criterios legales, administrativos o políticas con que se cuenta para apoyar promover las medidas, intervenciones o el curso de acción que se pretende llevar a cabo).

El Método de Hanlon se basa en los siguientes cuatro componentes:

A: Magnitud del problema

B: Severidad o gravedad del problema

C: Eficacia de la solución (o capacidad de resolución del problema)

D: Factibilidad del programa o intervención

Se asigna un valor mediante consenso grupal a cada uno de los componentes de la fórmula, lo que permite ordenar los problemas o necesidades que deben resolverse a partir de la fórmula:

 (A+B)C x D

 Para el componente D se tienen en cuenta una serie de factores que determinan si una medida, programa o intervención concreta puede o no ser aplicada. Un buen acrónimo para recordarlos es el que forman las siglas PERLA, siendo

P: Pertinencia

E: Factibilidad Económica

R: Disponibilidad Económica

L: Legalidad

A: Aceptabilidad

Otro método, utilizado en el estudio de prioridades realizado en los Países Bajos en 1990 considera como criterios de priorización:

Dimensión del problema (previa, actual y futura)

 Evitabilidad teórica o eficiencia

 Evitabilidad práctica o efectividad

 Costes directos e indirectos

 Barreras existentes

Cada uno de estos criterios se califica en una escala ordinal y posteriormente se establece una jerarquización del conjunto de problemas/intervenciones estudiados.

Para terminar, el resultado de la aplicación de cualquiera de las metodologías propuestas, debe considerarse como uno de tantos elementos a tener en cuenta en la toma de decisiones ya que debe complementarse con aspectos más globales de tipo político, ético y cultural, entre otros...