The NHS Long Term Plan

     Malcolm Willet

(Continúa)…

Apenas año y medio después del citado artículo editorial, (The Lancet, April 15, 2017. The future of the NHS), el pasado 7 de enero, el director ejecutivo de NHS England, Simon Stevens, presentaba el denominado “Plan a largo plazo del NHS” (NHS Long Term Plan) en el Alder Hey Children's Hospital de Liverpool.

Tras su publicación, se inicia ahora un calendario en su tramitación según el cual, hasta el verano de 2019, el personal, los pacientes y la ciudadanía tendrán la oportunidad de hacer aportaciones y contribuir con el NHS, a nivel local, para determinar qué significa el Plan del NHS para su área, y cómo cumplir con los objetivos nacionales en el ámbito de su comunidad.

Con carácter general, el Plan viene a dar respuesta a los problemas del NHS, adaptar el sistema para enfrentarse al futuro y obtener el mayor valor para los pacientes de cada libra invertida por los contribuyentes.

He aquí un resumen con algunos de los objetivos que pretenden mejorar la atención de los pacientes en los próximos diez años. Algunas de estas medidas llaman la atención (¿así estamos?):

·  Asegurarse de que todo el mundo tenga el mejor comienzo en su vida

- Reducir la mortalidad perinatal y maternoinfantil en un 50%. 

- Asegurar que la mayoría de las mujeres puedan beneficiarse de la continuidad de cuidados durante y después de su embarazo. 

- Proporcionar apoyo adicional para embarazadas con riesgo de nacimiento prematuro. 

- Ampliar el apoyo a los problemas de salud mental perinatales. 

- Adoptar medidas adicionales sobre la obesidad infantil. 

- Aumentar la financiación para la salud mental de la infancia y la juventud. 

- Reducir los tiempos de espera para las evaluaciones de autismo. 

- Proporcionar un correcto cuidado a los niños con problemas de aprendizaje. 

- Ofrecer los mejores tratamientos disponibles para los niños con cáncer, incluyendo terapias CAR-T y radioterapia con haz de protones.

· Ofrecer una atención de primer nivel para los principales problemas de salud

- Prevenir 150.000 ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y casos de demencia. 

- Proporcionar programas de educación y ejercicio a decenas de miles de pacientes más con problemas cardíacos, previniendo más de 14.000 muertes prematuras. 

- Salvar 55.000 vidas más al año diagnosticando más cánceres en estadios precoces. 

- Invertir en detectar y tratar las afecciones pulmonares precozmente para prevenir 80.000 estancias hospitalarias. 

- Gastar al menos £ 2.300 millones más al año en atención a la salud mental. 

- Ayudar a 380.000 personas más a recibir tratamiento para depresión y ansiedad (para 2023/24). 

- Proporcionar atención física y mental basadas en la comunidad para 370.000 personas al año con enfermedad mental grave (para 2023/24).

· Ayudar a las personas a envejecer bien

-Aumentar la financiación para la atención primaria y comunitaria en al menos £4.500 millones. 

-Agrupar a diferentes profesionales para coordinar mejor la atención. 

-Ayudar a más personas a vivir de manera independiente en casa por más tiempo. 

-Desarrollar más equipos de respuesta rápida en la comunidad para prevenir ingresos innecesarios en el hospital, y acelerar las altas al domicilio. 

-Mejorar el apoyo del personal del NHS a las personas que viven en residencias. 

-Mejorar el reconocimiento de/a los cuidadores y el apoyo que reciben. 

-Progresar en el cuidado de las personas con demencia. 

-Facilitar a un mayor número de personas más información sobre la atención que reciben y dónde la reciben, en particular hacia el final de sus vidas.

El Plan establece una serie de medidas que, la verdad sea dicha, suenan a recetas (bastante) conocidas, acerca de cómo piensan superarse los desafíos a los que se enfrenta el NHS, como la escasez de personal y la creciente demanda de servicios: 

1. Hacer las cosas de manera diferente, dando a las personas un mayor control sobre su propia salud, alentando la colaboración entre GP’s, equipos y ‘redes de atención primaria’ trabajando como ‘sistemas de cuidados integrados’. 

2. Prevenir la enfermedad y luchar contra las desigualdades en salud, aumentando la lucha contra algunas de las causas más significativas de la enfermedad, incluyendo nuevas medidas para ayudar a las personas a dejar de fumar, superar los problemas de consumo de alcohol y evitar la diabetes tipo 2, centrándose especialmente en las comunidades y grupos de personas más afectadas por estos problemas. 

3. Apoyar y respaldar al personal, aumentando la mano de obra del NHS, formando y reclutando a más profesionales –incluyendo varios miles de plazas para enfermeras de pregrado, más plazas en facultades de medicina, y más rutas para la formación en el NHS. También se pretende que el NHS sea un mejor lugar para trabajar, para que más profesionales permanezcan en el NHS y sean capaces de hacer un mejor uso de sus habilidades y experiencia para los pacientes. 

4. Hacer un mejor uso de los datos y de la tecnología digital, proporcionando un acceso más adecuado a los servicios y a la información de salud para los pacientes, (con una nueva aplicación NHS App como puerta de entrada digital), un mejor acceso a las herramientas digitales y a la historia clínica de los pacientes por parte del personal y mejoras en la planificación y prestación de servicios basados en el análisis de los datos de los pacientes y de la población. 

5. Sacar el máximo provecho de la inversión de los contribuyentes en el NHS trabajando con médicos y otros profesionales para identificar maneras de reducir duplicidades innecesarias en los servicios clínicos, hacer un mejor uso del poder de compra del NHS para obtener mejores precios en los productos más comúnmente utilizados, y reducir los gastos de gestión y administración.

Angela Coulter, conocida experta en políticas de salud, analista y directora no ejecutiva de NICE, publicaba hace pocos días una breve entrada sobre el Plan del NHS en su blog del BMJ: («What does the NHS long term plan promise for patients?»).

En su opinión la omisión más decepcionante del Plan es la falta de propuestas coherentes para abordar la multimorbilidad, posiblemente el mayor problema al que se enfrenta el NHS (y otros sistemas sanitarios). Un estudio reciente de The Health Foundation informaba que más de 14 millones de personas (una de cada cuatro) presentan dos o más problemas de salud, lo que supone más de la mitad de las hospitalizaciones y visitas ambulatorias y tres cuartas partes de las prescripciones en atención primaria. Sin embargo, el sistema de salud británico, como ocurre con otros en todo el mundo, se organiza alrededor de enfermedades individuales y hay muy poca investigación sobre la mejor manera de manejar múltiples enfermedades.

Por tanto, añade Coulter, es extraño que el Plan a largo plazo no diera más importancia a su mejor respuesta para el problema de la multimorbilidad, a saber, el denominado modelo integral de atención personalizada (Comprehensive Model of Personalised Care). Aunque aparece citado en el informe, se publicó apenas un mes antes, en noviembre de 2018. El modelo, basado en la conocida estratificación según niveles de complejidad, esboza una estrategia para dar un mejor apoyo a las personas con problemas de salud física y mental a largo plazo, dándoles mayor capacidad de elección y control, con el objetivo de construir sus conocimientos, habilidades y confianza para vivir bien con sus problemas de salud.

Son muchos los interrogantes y las dudas que suscita hoy día el NHS británico, embarcado en esta enésima reforma que parece que no acaba de dar una respuesta adecuada a los retos y desafíos planteados desde hace ya algún tiempo a la mayoría si no a todos los sistemas sanitarios de los países desarrollados: cambios demográficos y envejecimiento poblacional, problemas y enfermedades crónicas, pluripatología y multimorbilidad, innovaciones tecnológicas y disponibilidad de recursos...

[No es la primera vez que hablamos aquí del futuro del NHS:

Ver: Sobre el futuro del NHS y también:

Cómo transformar el modelo de atención sanitaria y social (I)

Cómo transformar el modelo de atención sanitaria y social (y II)]

Así las cosas, Milagros Pérez Oliva concluye en su columna sobre el NHS:

«Si hace 40 años, cuando estaba en su apogeo e inspiró la Ley General de Sanidad española, alguien hubiera sugerido que el mítico NHS iba a encontrarse en esta situación, nadie lo hubiera creído. ¿Cómo han podido los británicos dejar que ocurriera?»

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Mirror, mirror…

            Malcolm Willet, a partir del trabajo de Eadweard Muybridge

«La insuficiencia financiera y la falta de profesionales deterioran el Servicio Nacional de Salud Británico…»

En una breve columna publicada en el diario EL PAÍS del 14/1/2019 («NHS: la destrucción de un mito») la periodista Milagros Pérez Oliva recuerda que hace ya años que el NHS británico dejó de ser el sistema sanitario público que durante mucho tiempo (nos) sirvió como espejo y modelo emblemático para el diseño y desarrollo de los sistemas nacionales de salud de muchos países; hoy es un espejo que parece bastante roto y deteriorado:

«Hace tiempo que el National Health Service (NHS), el servicio público de salud considerado de referencia en el mundo, dejó de ser la joya de la Corona británica. Las reformas estructurales emprendidas por Margaret Thatcher lo pusieron en la picota y ahora, tras nueve años de austeridad, está al borde del colapso.»

    Foto: Eadweard Muybridge

En un editorial publicado en enero de 2011, (The end of our NHS), The Lancet advertía ya sobre la peligrosa deriva en la que podía entrar el sistema público de salud británico debido a los recortes y a su escasa financiación, tras la entrada en vigor de la denominada Health and Social Care Bill, (que puso en marcha la creación del NHS Commissioning Board y de los consorcios que fragmentaron la atención sanitaria y social). The Lancet denunciaba, además, unos peores resultados en salud, de forma que la supervivencia de pacientes con cáncer primario colorrectal, cáncer pulmonar, cáncer de mama o de ovario era menor en el Reino Unido que en otros países, como Australia, Canadá, Suecia o Noruega.

En abril de 2017, con motivo de la aparición del Informe parlamentario de la House of Lords sobre «The Long-term Sustainability of the NHS and Adult Social Care», The Lancet publicó también un editorial bastante crítico (The future of the NHS). En línea con las conclusiones del citado Informe señalaba que, de no llevarse a cabo una serie de cambios radicales, el NHS y el sistema de atención social para adultos serían insostenibles en poco tiempo. Era necesaria una transformación del servicio, aportar soluciones de financiación a largo plazo y una acción inmediata en la atención social de adultos. Como decía el informe, "Nuestro NHS, nuestra 'religión nacional', está en crisis y el sistema de atención social para adultos está al borde del colapso". A menos que la cultura de soluciones a corto plazo sea reemplazada por una de planificación a largo plazo, el NHS no podría continuar. La recomendación clave del informe era la creación de una nueva “Oficina independiente para la sostenibilidad del sistema” para evaluar las necesidades de salud y de atención durante los próximos 15 a 20 años, informar sobre el impacto de las cambiantes necesidades demográficas, revisar la formación, las competencias y habilidades necesarias de los profesionales y evaluar la estabilidad de los presupuestos destinados para la atención sanitaria y la asistencia social en relación con la demanda.

El informe recomendaba liberar más fondos para el NHS, que debían aumentar al menos tan rápido como los aumentos en el producto interior bruto durante 10 años a partir de 2020. Una década anterior de recortes y restricciones salariales ha llevado a la desmoralización y ha dificultado el reclutamiento de personal, especialmente de los empleados peor remunerados. El informe concluye que la mayor amenaza interna para la sostenibilidad del NHS es la falta de una estrategia a largo plazo para asegurar el suficiente número de profesionales y mano de obra adecuadamente formada, capacitada y comprometida.

Otras dos recomendaciones importantes del Informe son la integración de la atención social y sanitaria haciendo que el Departamento de Salud sea responsable de ambos presupuestos, y la eliminación gradual del modelo tradicional de asociación o partenariado de la práctica generalista (GP) en favor de otros modelos, como el empleo asalariado. Otras recomendaciones incluyen la consideración de incorporar un sistema basado en seguros, que comience a implantarse en la mediana edad, para cubrir los costes de la asistencia, reducir los presupuestos de salud pública durante al menos los próximos 10 años, una nueva campaña para insistir sobre los peligros de la obesidad y una nueva redacción de la Constitución del NHS para dejar claro que el acceso al NHS implica responsabilidades y derechos para los pacientes, y que los ciudadanos tienen la obligación y el "deber común" de vivir de una forma sana para contribuir y apoyar la sostenibilidad del NHS.

El Informe establece un total de 34 recomendaciones. La falta de liderazgo del Departamento de Salud y de Health Education England, así como la fragmentación de los servicios provocada ​​por la Ley de Salud y Asistencia Social de 2012, son objeto de críticas particulares.

El NHS fue fundado en 1948 para prestar un servicio de salud integral, de carácter universal, disponible para todos, basado en la necesidad clínica y no en la capacidad de pago. Fue diseñado para tratar enfermedades agudas y –como muchos otros sistemas sanitarios- se ha adaptado mal al manejo de enfermedades crónicas y al creciente número de personas mayores con multimorbilidad.

La mano de obra sanitaria, -profesionales, empleados y trabajadores-, el NHS y los servicios sociales necesitan inversión como parte de la estrategia de crecimiento económico. El NHS es un instrumento que contribuye a los avances en el cuidado de la salud a través de la investigación y la innovación. La salud misma puede aumentar la productividad. En este sentido, tiene un importante papel económico que a menudo se ignora. Por todo ello, -recuerda el Informe-, el NHS necesita adaptarse a las necesidades de atención sanitaria para prestar una atención de calidad. Algunas enfermedades serán curables en los próximos años, pero las opciones actuales sobre el estilo de vida suponen ahora cargas enormemente crecientes de diabetes tipo 2 y de obesidad. Se necesitan urgentemente campañas de salud pública, de promoción de la salud y educación sobre prevención de enfermedades.

The Lancet apelaba al consenso entre los partidos políticos para implementar los hallazgos clave del informe tras el debate parlamentario. El futuro del NHS y la atención social dependerían del establecimiento de un liderazgo reconocido y una dirección que sobreviva a los ciclos gubernamentales.

Finalmente, reclamaba la necesidad de una investigación independiente para reunir a clínicos y expertos en políticas públicas, así como las voces de ciudadanos y pacientes, para responder a la pregunta: ¿Qué tipo de NHS queremos y necesitamos en 2020, 2025 y 2030? ¿Y cómo llegamos hasta allí?

(Continúa)...

Guardabosques, jardineros y cazadores

 Un zorro pasa por delante del 10 de Downing Street. Londres, 16 de junio de 2018. Foto: Hannah McKay (REUTERS)

«¿Tan inconcebible nos resulta que el objetivo de la vida sea sencillamente ver?»

    John Gray (Perros de paja. Reflexiones sobre los humanos y otros animales. Paidos, 2008)

 «…la imposibilidad de establecer líneas fronterizas inequívocas, de ningún modo niega las diferencias.»

«Frente a quienes se empeñan en construir un pensamiento único, se trata de afirmar la voluntad de que la crítica avance a través del diálogo, convirtiendo la pluralidad en ocasión para que la inteligencia no se detenga.»

Manuel Cruz (Ser sin tiempo. Herder, 2016)

Como suele ser generalmente (re)conocido por la mayoría de directivos, gestores y/o responsables en cualquier ámbito de actividad -también los sanitarios-, en la articulación contemporánea del tiempo coexisten una dimensión «fría» (que se resiste al cambio) y una dimensión «caliente» (orientada a la continua innovación). Esta simultánea y contradictoria orientación conlleva importantes dificultades añadidas en el diseño y elaboración de las posibles alternativas que den respuesta a los retos y demandas a los que deben enfrentarse cotidianamente.  

De cómo la inmediatez aplasta la visión estratégica

Hace ya algunos años que Zygmunt Bauman nos explicaba, advertía y anticipaba  -a través de brillantes y acertadas metáforas-, cómo el tiempo líquido de la (post)modernidad refleja con precisión el tránsito desde una sociedad “sólida”, estable, repetitiva y previsible, a una “líquida”, flexible, voluble, inestable e insegura. Una situación en la que las estructuras sociales ya no perduran el tiempo necesario para solidificarse y permanecer estables. Fugaces, transitorias y volátiles, inservibles como marcos de referencia para la acción humana y para las estrategias a largo plazo, cristalizan en una suerte de permanente precariedad.

Pero esta era de dudas e incertidumbre en la que (con)vivimos se debe también a otras transformaciones, entre las que Bauman identifica y señala la crisis (separación) del poder y la política, el debilitamiento de los sistemas de seguridad que protegían al individuo (lo que priva a la acción colectiva de gran parte de su atractivo, socavando lo fundamental de la social), o la renuncia al pensamiento y a la planificación a largo plazo. Finalmente, la responsabilidad de aclarar las dudas derivadas de esta pérdida de referencias y de esta ausencia de perspectivas recae sobre el propio individuo, abandonado a sus propios miedos, desvinculado, víctima del cortoplacismo y de una atomización del tiempo que lo sumerge en un inmediatismo ramplón y atemporal. Como acertadamente señala Manuel Cruz (vid. ‘Ser sin tiempo. El ocaso de la temporalidad en el mundo contemporáneo’. Herder, 2016):

«Hemos perdido la experiencia de la duración, de la demora, que ha sido sustituida por la sucesión ininterrumpida de intensidades puntuales.»

«Esta destrucción de toda posible experiencia de continuidad [temporal] queda reflejada en el ámbito psicológico en términos de angustia e inquietud; la angustia y la inquietud de un ser humano que constata que el mundo se ha quedado sin tiempo».

De la ‘sociedad del riesgo’ a la ‘era de la perplejidad’

En su primer libro de poemas, publicado en 1918, el ‘cholo Vallejo’ se refería -con una gran intensidad dramática- a esos duros golpes de(en) la vida asestados por los “heraldos negros” que, «como potros de bárbaros Atilas, […] abren zanjas oscuras en el rostro más fiero y en el lomo más fuerte».

La indescifrable imprevisibilidad del presente nos deja solos e indefensos a merced de los «golpes del destino», advierte también Bauman: «Mientras que los peligros permanecen libres para moverse a su antojo, caprichosos y frívolos, nosotros somos sus objetivos fáciles: poco o nada podemos hacer para prevenirlos». Recordemos que, con anterioridad, el sociólogo alemán Ulrich Beck había postulado ya la idea y el concepto de «sociedad del riesgo» como una «fase de desarrollo de la sociedad moderna donde los riesgos sociales, políticos, económicos e industriales tienden cada vez más a escapar a las instituciones de control y protección de la sociedad industrial», convirtiéndose así en una característica de la nueva modernidad en la estructura y organización de las sociedades postindustriales.

La vieja e ilusoria creencia en el progreso (ese “brocado musical apolillado” en afortunada y poética expresión de John N.Gray, quien sostiene incluso que “la fe en el progreso es el Prozac® de las clases pensantes”) y en el poder de la razón, en su capacidad para proyectar y llevar a cabo (!) la utopía de un mundo seguro, libre de miedos incontrolados y de amenazas imprevistas, se ha visto superada por el retorno de la incertidumbre, del riesgo como reconocimiento de lo impredecible y de las innumerables amenazas de la sociedad industrial (desregulación, crisis financieras, catástrofes ecológicas, terrorismo, guerras preventivas, etc.).

Desembocamos finalmente en la 'era de la perplejidad' (como la denomina una interesante publicación patrocinada por una entidad financiera hace unos meses), con cambios para los que aún no disponemos de recetas para actuar, ni siquiera de guías, brújulas o mapas con los que orientarnos:

«La revolución tecnológica que estamos viviendo —la más acelerada de la historia— está generando transformaciones que afectan no solo a nuestras vidas, sino también al futuro de la humanidad; no solo cambian la economía, la política, la sociedad y la vida diaria, sino incluso las que parecían constantes fundamentales de la especie humana: sus capacidades físicas y mentales, su longevidad y su posición como especie dominante en nuestro mundo, cuestionada por la coexistencia y, eventualmente, la fusión con máquinas cada vez más inteligentes. El impacto de la globalización, del avance tecnológico y de la inseguridad que estos generan se refleja en las decisiones de las personas y en el rumbo que está tomando nuestra sociedad. Un rumbo que va a determinar nuestro futuro, en el sentido de hacernos más o menos capaces de afrontar los retos y aprovechar las oportunidades que nos ofrece el avance científico y tecnológico.»

Metáforas de la acción humana para una época de incertidumbre

Para explicar la evolución de la actitud y de la posición del ser humano ante el mundo Bauman recurre a unas curiosas analogías:

La postura premoderna hacia el mundo era semejante a la figura de un guardabosques, mientras que la imagen más adecuada para expresar la concepción y la práctica del(frente al) mundo (pos)moderno es la de un jardinero.

La tarea principal del guardabosques es vigilar, proteger y conservar el territorio a su cargo de cualquier interferencia humana, defender y preservar, por así decirlo, su “equilibrio natural”, encarnación de la infinita sabiduría de Dios o de la Naturaleza. El guardabosques tiene que descubrir las trampas que hayan colocado los cazadores furtivos, inutilizarlas y evitar el acceso a los cazadores furtivos, no autorizados, para no poner en peligro la perpetuación de ese “equilibrio natural”. La función del guardabosques se basa en la creencia de que las cosas están mejor cuando no se tocan; en la época premoderna se concebía el mundo como una cadena divina del ser, una cadena en la que cada criatura ocupaba su lugar adecuado y cumplía su función según un orden determinado y preestablecido.

Sin embargo, la actitud del jardinero es diferente, dando por sentado que no habría orden en el mundo (o al menos en esa pequeña parte del mundo a su cargo) si no fuese por sus desvelos, por sus cuidados y esfuerzos continuados. El jardinero sabe qué tipos de plantas crecerán y cuáles no en la parcela de la que se encarga; proyecta la disposición más adecuada para después realizar el diseño concebido. Impone al terreno el proyecto previamente elaborado, propiciando el crecimiento de las plantas más apropiadas (generalmente seleccionadas y cultivadas por él mismo) y arrancando y destruyendo las “malas hierbas” que no encajan con la armonía general del diseño.

Los más entusiastas y expertos (vale decir profesionales) creadores de utopías son los jardineros. Está en el mismo origen del designio ideal que tienen grabado en sus mapas mentales, la forma y el modo en que deben hacerse las cosas, el prototipo del desarrollo armónico que, gracias al progreso, debe conducir al resultado deseado.

Pero el advenimiento del mundo moderno ha traído consigo el fin de la imaginación utópica y la muerte de las utopías. Siguiendo con sus agudas y certeras metáforas, Bauman sostiene que la actitud del jardinero ha dado paso ahora a la del cazador.

Lo único que interesa al cazador es cobrar una nueva pieza, sin importarle el equilibrio de las cosas, sea este natural, premeditado o artificial:

«La mayoría de ellos no considera que la disponibilidad de nuevas presas corriendo por el bosque –a pesar de sus cacerías– sea algo de su incumbencia. Si los bosques quedan vacíos tras una partida de caza especialmente provechosa, los cazadores se trasladarán a otra zona boscosa aún sin explotar, que todavía contenga futuros trofeos de caza. Tal vez especulen que quizás en algún momento, en un futuro distante y sin definir, el planeta puede quedarse sin nuevos bosques que explotar, pero ello no sería un motivo de preocupación inmediata, no al menos para la mayoría de los cazadores…».

«Hoy en día todos somos cazadores, o se nos dice que lo somos, y se nos incita a que actuemos como tales, bajo amenaza de quedar excluidos de la cacería, si es que no de vernos relegados al rango de animal. Y lo más seguro es que cada vez que miremos a nuestro alrededor veamos a otros cazadores solitarios como nosotros, o a cazadores que se agrupan del modo en que los cazadores suelen hacerlo. Y deberíamos esforzarnos mucho para lograr avistar a un jardinero que se halle divisando algún tipo de armonía preestablecida más allá de la valla de su jardín privado, y que luego salga a crearla (los ‘científicos sociales’ (sic) discuten acerca de la relativa carencia de jardineros y la creciente profusión de cazadores bajo el término acuñado de “individualización”). Con seguridad no encontraremos gran número de guardabosques, ni siquiera cazadores que compartan los principios de los guardabosques, y esta es la razón primordial por la que la gente con “conciencia ecológica” se alarma y procura alertarnos por todos los medios (esa lenta aunque reiterada extinción de la filosofía del guardabosques, sumada a la carencia de su variante ‘jardinera’ es lo que los políticos ensalzan sirviéndose del término «liberalización»).

Es conocido cómo, en el ámbito de la gestión, de los negocios y de la empresa, se ha recurrido frecuentemente al empleo de crueles metáforas cinegéticas que muestran ese espíritu depredador propio del feroz capitalismo de nuestra época (vid. v.gr. «la estrategia del océano azul» en la búsqueda de nuevos mercados a través de la innovación y la creatividad).

Este «nuevo capitalismo» que, según Richard Sennett, ha terminado con la idea «añeja» de que el trabajo estable o de largo plazo era el principal medio para acceder a una vida familiar con prosperidad. En cambio, ahora se ha generalizado, la incertidumbre, que termina por disolver la acción planificada y los vínculos de confianza y compromiso, provocando lo que denomina «corrosión del carácter»:

«Lo que hoy tiene de particular la incertidumbre es que existe sin la amenaza de un desastre histórico; y en cambio, está integrada en las prácticas cotidianas de un capitalismo vigoroso (…). La consigna “nada a largo plazo” desorienta la acción planificada, disuelve los vínculos de confianza y compromiso y separa la voluntad del comportamiento.»

En última instancia, lo incurable, afirma John N.Gray, no es nuestra ignorancia del futuro, sino nuestra incapacidad (crónica) para comprender el presente. Nuestra fe en el progreso no está en absoluto justificada; no hay designios, nada está (siempre) asegurado y todo es ahora (más) imprevisible. Es probable que en esta época incierta hagan falta menos cazadores y más jardineros (i.e. profesionales) con espíritu de guardabosques: motivados, con recelo autocrítico, buen humor, pragmáticos y sin embargo escépticos; pesimistas, pero al mismo tiempo irónicos…