Sobre el futuro de la profesión enfermera (2020 - 2030)

                 Health Week. Instructive Visiting Nurse Society exhibit. Washington, D.C., 1924. Foto: SHORPY

Pocos meses después de finalizar el Año Internacional de las Enfermeras y Matronas 2020 y tras la promoción en España de la campaña Nursing Now (la iniciativa del Consejo Internacional de Enfermeras y la OMS con el objetivo de que las enfermeras ocupen el lugar que les corresponde en los puestos de gestión y decisión política e institucional), en mayo de 2021 vio la luz un relevante Informe de la Academia Nacional de Medicina de EEUU sobre el futuro de la profesión enfermera: The Future of Nursing 2020-2030: Charting a Path to Achieve Health Equity.

Hasta donde yo sé, y como ha ocurrido con tantas otras cosas, (tal vez debido a ese maldito entorno BANI -antes VUCA- en que nos ha situado la peste pandémica de la COVID-19), la publicación del informe ha pasado bastante inadvertida en estos tiempos oscuros de coronavirus, cisnes negros y rinocerontes grises, según la terminología de Michele M.Wuzker. Ningún directivo o responsable profesional enfermero se hizo eco del mismo ni la prensa especializada del sector dio noticia alguna de ello.

Bien es verdad que desde hace ya demasiados años (décadas en realidad) la representación institucional de la profesión enfermera en nuestro país no pasa por sus mejores momentos, por decirlo de una forma suave, y ha estado dedicada a otros menesteres. Al frente del Consejo General de la Enfermería se encuentra -aún, de manera bastante incomprensible- un siniestro y mediocre personaje que a través de distintos tinglados cobra al parecer cinco sueldos, contrata irregularmente a sus familiares y se dedica a hacer negocios a costa de las más de 300.000 enfermeras colegiadas en España, cuya cuota es incluso superior a la que pagan los médicos a sus respectivos colegios profesionales. En realidad, más allá del insoportable sainete protagonizado por los máximos dirigentes de la institución, se trata de un auténtico esperpento en el que se entremezclan delirios inmobiliarios, oscuras historias de megalomanía, nepotismo, corruptelas varias y presuntos delitos de apropiación indebida, administración desleal y falsedad continuada que vienen siendo investigados desde tiempo atrás, aunque según parece, es una  madeja bastante complicada que no resulta fácil de desenredar.

Pero volvamos a este interesante Informe, elaborado por el Comité sobre el Futuro de la Enfermería 2020-2030 y patrocinado por la Fundación Robert Wood Johnson:

A pesar de las enormes diferencias existentes con los Estados Unidos en lo que se refiere a la estructura del ‘sistema de atención y provisión sanitaria’ (no lo es, en realidad), a la práctica profesional, entorno laboral, contexto social, económico y cultural, etc. con escasas similitudes con los sistemas sanitarios europeos, existen algunas referencias y cuestiones análogas respecto a formación, especialización, condiciones de trabajo, etc. que pudieran ser de aplicación en nuestro ámbito, lo que aconseja conocer la situación y las condiciones en que se halla la profesión enfermera en aquel país.

Según el Informe, en los próximos 10 años la profesión enfermera necesitará un incremento sustancial en el número de profesionales, con una mayor diversificación, y preparación para prestar atención en diferentes entornos sanitarios, para enfrentarse a los efectos duraderos de la COVID-19, para romper con el racismo estructural existente y las causas fundamentales de la mala salud, y para responder a futuras emergencias de salud pública.

Con el fin de mejorar y ampliar el acceso a la atención sanitaria durante la pandemia de COVID-19, muchos estados relajaron o eliminaron algunas de las restricciones sobre el alcance y tipo de atención que las enfermeras pueden prestar de acuerdo a su titulación. El Informe sostiene que en 2022 todos los cambios llevados a cabo en las políticas estatales y federales en respuesta a la pandemia de COVID-19, que autorizaron y permitieron ampliar las capacidades de la práctica profesional de las enfermeras, deberían hacerse permanentes, junto con la posibilidad de teleasistencia, la cobertura de las pólizas de seguros sanitarios y el pago igualitario por los servicios prestados por las enfermeras. Los gobiernos locales, estatales y federales también deberían priorizar la financiación y el despliegue de un mayor número de enfermeras escolares y de salud pública (recordemos la inexistencia de una red de atención primaria).

Las enfermeras representan el colectivo más numeroso del personal de atención a la salud de los Estados Unidos, con casi 4 millones de profesionales en todo el país. Durante la próxima década, las enfermeras se enfrentarán a muchas demandas: cuidar a una población más envejecida, responder a un aumento en los problemas de salud mental, investigar y ayudar a dar forma a la política de atención sanitaria. Para conseguir suficientes profesionales que den respuesta a estas necesidades, Estados Unidos necesita un incrementar sustancialmente el número, cualificación, tipo y distribución de las enfermeras en todas las áreas geográficas, especialidades y entornos de atención, según el Informe. Existe una necesidad particular de enfermeras que posean títulos de licenciatura (o grado) y de doctorado, así como enfermeras en especialidades con escasez significativa, incluidas la salud pública y comunitaria, salud mental, atención primaria, cuidados de larga duración, geriatría, salud escolar y salud maternoinfantil.

Con una autorización plena para la práctica clínica, (permitida actualmente en 23 estados), las enfermeras pueden recetar medicamentos, diagnosticar pacientes (!) y administrar tratamientos sin la presencia de un médico. En estos estados, la calidad de la atención ha mejorado y también lo ha hecho el acceso a la atención primaria, sobre todo a medida que Estados Unidos hace frente a la pandemia en curso y a la escasez de médicos existente. Si bien ha habido un progreso considerable en la autorización del alcance que regula la práctica asistencial, 27 estados aún no permiten una práctica asistencial completa a las enfermeras practicantes (nurse practitioners). El Informe apoya que las autoridades federales puedan reemplazar las leyes estatales más restrictivas, incluidas las referidas al alcance de la práctica asistencial.

En este sentido, Mary Wakefield, profesora visitante en la Universidad de Georgetown y en la Universidad de Texas en Austin, y copresidenta del Comité que redactó el Informe, afirmó: «Este es un momento de transformación para el campo de la enfermería. Si bien la pandemia ha cambiado casi todos los aspectos de la atención sanitaria, los impactos en la enfermería pueden ser los más profundos, ya que la demanda de sus habilidades está en su punto más alto.»

«Quienes elaboran las políticas sanitarias y los líderes del sistema de salud deben aprovechar este momento para fortalecer la educación y capacitación de las enfermeras, integrar la equidad en salud en la práctica de enfermería y proteger su bienestar físico, emocional y mental, para que puedan prestar la mejor atención posible.»

Las enfermeras ya desempeñan un papel importante en el abordaje y tratamiento de las necesidades sociales y de los determinantes sociales de la salud, es decir, los factores no sanitarios que influyen en los resultados en salud, incluido el acceso a la atención sanitaria, las condiciones de trabajo, el entorno físico y comunitario, la estabilidad de la vivienda y el transporte. Los gobiernos y administraciones públicas, las organizaciones de atención médica y de salud pública y los financiadores deben garantizar que las enfermeras tengan los recursos y el apoyo necesario para abordar los determinantes sociales de la salud de una manera más integral, y que los modelos de pago reconozcan el valor de esos servicios y ofrezcan un reembolso adecuado, dice el Informe. Además, para finales de 2021, todas las organizaciones nacionales de enfermería, lideradas por el Tri-Council for Nursing  (una alianza entre la American Association of Colleges of Nursing, American Nurses Association, American Organization for Nursing Leadership, National Council of State Boards of Nursing, y National League for Nursing) y el Consejo de Organizaciones de Enfermería de Salud Pública, deberían haber comenzado a desarrollar una agenda compartida para abordar los determinantes sociales de la salud y lograr la equidad en salud.

«A menudo, las enfermeras son las primeras en verificar si los pacientes tienen suficiente para comer, si pueden pagar sus medicamentos, si necesitan ayuda para vivienda y si tienen acceso adecuado a Internet para las consultas por teleasistencia. Cuando se invierte en enfermeras, más personas y comunidades tendrán la oportunidad de vivir sus vidas de manera más saludable», explica David Williams, también copresidente del Comité, profesor de salud pública y presidente del departamento de ciencias sociales y del comportamiento de la Escuela de Salud Pública de Harvard y profesor del departamento de estudios africanos y afroamericanos de la Universidad de Harvard. Y añade: "Las enfermeras interactúan con todas las facetas de la sociedad, desde la atención sanitaria hasta la educación, la salud pública y todos los niveles del gobierno y de la Administración. Tienen un papel crucial para trazar el curso de nuestro país para una buena salud y bienestar para todos".

El Informe identifica una serie de prioridades para satisfacer las necesidades de la población estadounidense y la profesión de enfermería para la próxima década (algunas de las cuales -como queda dicho- podrían ser también aquí de aplicación):

Fortalecimiento de la formación de la enfermería: Las futuras enfermeras deben estar listas para abordar los determinantes sociales de la salud y promover la equidad en salud, independientemente de su nivel de formación y su entorno de trabajo. Históricamente, los programas de educación de enfermería han enfatizado la capacitación para la atención hospitalaria, en lugar de los entornos comunitarios, escuelas, lugares de trabajo y atención sanitaria en los domicilios. Las escuelas de enfermería deben incrementar los cursos y las experiencias de aprendizaje en estos entornos comunitarios, en la atención primaria y en centros de salud cualificados federalmente, las clínicas de salud rurales y los centros de salud indígena (Indian Health Service sites). La educación en enfermería también debe preparar a los estudiantes para adaptarse a las nuevas tecnologías, particularmente la telesalud y las aplicaciones del big data. 

Promover la diversidad, la inclusión y la equidad en la educación de enfermería y en la formación continuada de los profesionales: Actualmente, los profesores de los programas de enfermería son abrumadoramente mujeres blancas. Los estudiantes y profesores de enfermería no solo deben reflejar la diversidad de la población de los Estados Unidos, sino que también deben ayudar a desmontar el racismo estructural que prevalece en la educación y en la formación continuada. Las escuelas de enfermería deben mejorar el reclutamiento, la contratación y el avance de profesorado diverso y con experiencia en determinantes sociales de la salud; apoyar a los líderes de enfermería en tutorizar y patrocinar enfermeras de comunidades subrepresentadas; identificar a estudiantes que pueden necesitar ayuda financiera al principio del proceso de reclutamiento y admisión. Los programas de educación en enfermería también deben extender el aprendizaje a distancia y establecer asociaciones con colegios comunitarios.

Invertir en enfermeras escolares y de salud pública: Para algunos estudiantes, una enfermera escolar puede ser el único profesional de la salud que vean regularmente. Sin embargo, alrededor del 25 por ciento de las escuelas no emplean a enfermeras escolares, y la enfermería escolar sigue contando con fondos insuficientes, especialmente en las escuelas que atienden a niños de hogares de bajos ingresos. El Informe sostiene que los gobiernos locales y estatales deberían asignar más fondos en general para la enfermería escolar, o identificar otras fuentes de ingresos para ello.

Proteger la salud y el bienestar de las enfermeras: Según el Informe, la COVID-19 y los incidentes de odio y discriminación, particularmente contra enfermeras de ascendencia asiática, intensificaron aún más el agotamiento de las enfermeras y les hicieron sentirse desprotegidas. Las empresas empleadoras deben priorizar la mejora del bienestar de las enfermeras, responsabilizándose del liderazgo para llevar a cabo los cambios necesarios en la cultura corporativa, el entorno y las políticas del lugar de trabajo. [En resumen, “cuidar a los que cuidan”]. De hecho, en la medida en que se espera que más enfermeras aborden los problemas de salud y justicia social, tendrán que asumir un trabajo más exigente emocionalmente, y los empleadores deben proporcionar espacio y apoyo adecuados. Además, las enfermeras de los grupos subrepresentados informan de que deben hacer frente a un “impuesto a la diversidad”, ya que se les pide que participen en comités de diversidad e inclusión y colaboren en otras actividades que no están compensadas ni reconocidas ni remuneradas. Estas demandas pueden llevar al agotamiento y la frustración. Las iniciativas sobre equidad y antirracismo no deben tratarse como separadas de las actividades y responsabilidades cotidianas, sino integradas en todos los aspectos de la enfermería.

Preparación de enfermeras para desastres y respuesta a emergencias de salud pública: Las enfermeras han respondido de manera fehaciente y segura ante cualquier emergencia de salud pública, incluida la actual pandemia de COVID-19, desastres climáticos o las consecuencias de la violencia armada. Sin embargo, se necesitan reformas fundamentales en la educación, la práctica y la política de enfermería para que las enfermeras puedan proteger y cuidar mejor a las poblaciones en recuperación. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) deberían financiar un ‘Centro Nacional de Enfermería de Desastres y Respuesta a Emergencias de Salud Pública’, junto con centros regionales, para proporcionar formación y educación específica, capacitación y desarrollo profesional relevante. Los exámenes de grado también deben ampliar sus contenidos para cubrir las responsabilidades de las enfermeras en la respuesta a desastres y emergencias de salud pública.

Aumentar el número de enfermeras formadas con doctorado: Son necesarias más enfermeras preparadas y con doctorado para realizar investigaciones y trabajar como profesoras para educar y formar a la próxima generación de enfermeras. Además, tener más enfermeras preparadas a nivel de doctorado que se centren en la conexión entre los determinantes sociales de la salud, las desigualdades en salud y la equidad en salud ayudará a construir una base de conocimientos para que otras enfermeras lo lleven a la práctica.

A raíz del Informe Víctor Dzau, presidente de la Academia Nacional de Medicina, declaró: «Confío en que la comunidad enfermera y otros importantes agentes y grupo de interés utilizarán las recomendaciones del mismo para liberar el poder de las enfermeras y marcar el comienzo de una nueva era de equidad y bienestar en salud.»

Y concluyó: «Las enfermeras son poderosas en número y en voz, y el mundo necesita, más que nunca, su firmeza y dedicación. La pandemia nos ha enseñado que las organizaciones de atención sanitaria serán más fuertes cuando los conocimientos, habilidades y la contribución de las enfermeras sean valorados y apreciados, y cuando las enfermeras reciban las herramientas, los recursos y el apoyo institucional para hacer su trabajo de la mejor manera posible…»

Veremos...

Historia, nosografía y COVID-19

                Soldados alemanes con máscaras antigás en la I Guerra Mundial (1916)

«…los hombres pueden elaborar las ideas complejas que les plazcan, y darles los nombres que les plazcan, aunque si quieren ser comprendidos, cuando hablan de cosas existentes en la realidad tienen que conformar, hasta cierto punto, sus ideas con las cosas de las que quieren hablar.»

 «…todo este gran asunto de los géneros y de las especies y de las esencias, no sirve más que para que los hombres elaboren ideas abstractas y las fijen en sus mentes, con sus nombres, lo que les permite considerar las cosas y tratarlas como si se hallaran en manojos, para un más fácil y rápido progreso, y comunicar sus conocimientos, que tan solo avanzarían con lentitud si sus palabras y pensamientos estuviesen únicamente limitados a lo particular.»

 John Locke. Ensayo sobre el entendimiento humano (1690)

Hacia la segunda mitad del siglo XVII, la Ética de Spinoza (1632-1677) ya señalaba cómo «la mayor parte de nuestros errores consiste simplemente en que no aplicamos con corrección los nombres a las cosas». Llamamos de cualquier modo a cualquier cosa (y así nos va). Por ello, nombrar la realidad correctamente nos sustrae a la confusión.

Casi podríamos decir que gracias a la peste pandémica del SARS-CoV-2 ahora empezamos a conocer hasta la lengua de los dioses y hemos aprendido a denominar correctamente las diferentes variantes de interés -o de preocupación según la OMS- detectadas hasta el momento [variants of concern: alfa (detectada por vez primera en Reino Unido), beta (Sudáfrica), gamma (Brasil), delta (India), y ómicron (de nuevo Sudáfrica)…].

Parece que el agente infeccioso denominado SARS-CoV-2 seguirá entre nosotros de forma endémica causando un catarro estacional como el que provocan otros coronavirus que lo han precedido desde hace décadas.

No obstante, sobre este tema, algunos expertos advierten: «Ya muchos países y expertos consideran que la COVID va a ser endémica, pero tiene que haber un debate sobre lo que consideramos endemicidad.» 

En todo caso, ni estas vacunas por sí solas, como creyeron algunos ingenuos optimistas, ni las medidas preventivas o profilácticas exclusivamente -mascarillas, ventilación, distancia de seguridad, lavado de manos- serán suficientes para erradicar por completo la circulación del coronavirus SARS-Cov-2.

Hace pocos días, dos conspicuos virólogos afirmaban: «Llegará un momento en que COVID-19 ya no exista, sino que existirá [una infección por una variante distinta] de SARS-CoV-2 que produce otra enfermedad [ver más abajo] que la llamaremos, digamos, ‘catarro causado por SARS-CoV-2’. (…) Es decir, el covid-19 ha terminado, ahora tenemos un catarro causado por SARS-CoV-2 que es distinto que el que causó la pandemia.»

Y añaden: «…COVID se ha acabado y nos hemos quedado con una cosa distinta, pero es una cuestión de semántica (sic). Desde luego no es lo mismo para una persona vacunada. No es COVID en la mayor parte de los vacunados, pero sí en una proporción que tiene enfermedad severa, que llamaremos COVID, y los no vacunados tienen más porcentaje de enfermedad severa. Si definimos COVID como enfermedad severa, lo que va a disminuir mucho es el COVID; ahora hay más infecciones, pero menos COVID. No estará completamente eliminado, pero hay menos casos. Si una persona es asintomática, ¿tiene COVID? Yo diría que no; COVID es una enfermedad. Un asintomático tiene el virus, pero no COVID». 

El fin de la pandemia

Obviamente, esto nos lleva a preguntarnos también por el fin de la pandemia: “El problema es cuándo se declara oficialmente que una pandemia acaba. Se hará en algún momento, pero la OMS no va a dar la pandemia por terminada hasta que no esté muy segura. (…). La pandemia acabará antes de que la OMS la considere acabada”.

Un interesante artículo aparecido en el New York Times el pasado mes de octubre explicaba que la historia nos recuerda que esta pandemia no será solo una crisis, sino una época. Para muchos historiadores de la ciencia, las pandemias tienen dos tipos de final: el médico o sanitario, que ocurre cuando las tasas de incidencia y de muertes caen en picado, y el social, cuando disminuye la epidemia de miedo a la enfermedad. «Cuando la gente se pregunta: ‘¿Cuándo se acabará esto?’, en realidad preguntan sobre el final social.»

En otras palabras, un final puede ocurrir no porque la enfermedad haya sido vencida sino porque las personas se cansan de estar en modo pánico y aprenden a convivir con ella. Allan Brandt, historiador de la ciencia y de la medicina de Harvard, explica que algo similar está ocurriendo con la COVID-19: “Como hemos visto en el debate sobre la apertura de la economía, muchas preguntas sobre lo que se llama el final están determinadas no por los datos médicos y de salud pública, sino por procesos sociopolíticos”.

Porque, en realidad, ¿Para quién termina la epidemia y quién lo puede decidir? Sobre  ello, “...tendemos a pensar en las pandemias y las epidemias como episódicas”, comenta el profesor Brandt, “pero vivimos en la época de la COVID-19, no en la crisis de la COVID-19. Habrá muchos cambios que serán significativos y perdurables. Vamos a tener que convivir con muchas de las ramificaciones de la COVID-19 durante décadas”.

Parecía que la pandemia estaba casi por terminar, en especial en los meses anteriores al dominio de las nuevas variantes, sin embargo, lo más difícil será declarar que una pandemia ha concluido. Puede incluso que no concluya cuando el padecimiento físico, medido en términos de enfermedad y mortalidad, haya disminuido bastante. Puede continuar mientras la economía se recupera y la vida vuelve a ser algo parecido a lo que llamábamos normalidad. La persistente conmoción psicológica de haber vivido con la ansiedad y el temor prolongado a la enfermedad grave, el aislamiento y la muerte, tarda mucho tiempo en desvanecerse.

Mientras dura la pandemia hay que vigilar los rebrotes, limitar las actividades de riesgo y seguir manteniendo las medidas de protección adecuadas. Pero incluso si finalmente se consigue la inmunidad de grupo, el virus no estará totalmente erradicado y se podrá convertir en un problema estacional, que vuelve cada temporada (como el virus de la gripe), o provocará periódicamente pequeños brotes asilados (como los virus del SARS o el MERS).

¿Una ‘nueva’ enfermedad?

Llegados hasta aquí cabría preguntarse si realmente nos encontramos ahora con el actual SARS-CoV-2 ante una nueva especie o entidad morbosa. Con frecuencia, influidos por la vieja nosología de los siglos XVII y XVIII y el platonismo imperante, podemos llegar a pensar, de forma poco reflexiva, que las enfermedades, como entidades morbosas tienen, de algún modo, una existencia independiente y/o autónoma.

En este sentido, la nosología es la disciplina y área de conocimiento cuyo objetivo es realizar una descripción exhaustiva de las enfermedades para distinguirlas entre sí y clasificarlas; se encarga por tanto de sistematizar las patologías de acuerdo con la información que existe sobre ellas. Esta información procede de los datos basados en las teorías existentes acerca de la naturaleza de las diferentes patologías.

Las funciones esenciales de la nosología, por lo tanto, consisten en describir las enfermedades para generar conocimientos sobre sus características, la diferenciación de las patologías para concretar la identificación de la enfermedad y la clasificación de acuerdo a los vínculos y las relaciones entre los diversos procesos analizados. Existen diversas subdisciplinas dentro de la nosología, como la nosotaxia, (referida a la clasificación); la nosognóstica, (sobre la calificación de la enfermedad, es decir, los juicios clínicos -diagnóstico, pronóstico y terapéutico- y sus fuentes, tipos y procedimientos); la nosonomia (centrada en el concepto o noción de la enfermedad, dedicándose a estudiar su evolución en la historia, la relación entre la salud y las enfermedades y otros aspectos) y la nosografía, (descripción de la enfermedad a través de su etiología, patogenia, nosobiótica, semiótica y patocronia. El estudio de la etiología, la patogenia y la patocronia permite describir una enfermedad en concreto estableciendo las causas, el origen y desarrollo de la misma, las alteraciones que presenta el paciente, los síntomas más propios y definitorios de la misma, o su evolución).

Hay que remontarse hasta Thomas Sydenham (1624-1689), conocido como el “Hipócrates inglés”, para encontrar el origen de la idea de especie morbosa, un tipo procesal o evolutivo del enfermar humano que se repite unívocamente en un gran número de enfermos. De entre el abigarrado complejo de alteraciones que supone el enfermar, las “especies morbosas” serían formas típicas y constantes, aisladas por inducción. El concepto aparece en conexión con el pensamiento filosófico inglés del s. XVII (Bacon, Locke…) y el parentesco por comparación con la idea moderna de las especies zoológicas y botánicas, aunque ninguna analogía respeta suficientemente el carácter dinámico de los procesos morbosos.

En el siglo XVIII los especialistas en botánica y zoología llevaron a cabo elaboradas clasificaciones taxonómicas en su campo; de igual manera, algunos de ellos, que también eran médicos, trataron de ordenar y clasificar las enfermedades igual que las plantas. De Sauvages (1706-1767) escribió una Nosologia methodica (1763) en la que subdivide las enfermedades en diez clases, 295 géneros y 2.400 especies (!). Por su parte, Linneo (1707-1778), el más famoso entre los taxonomistas en botánica y zoología, compuso también un Genera morborum. Estas clasificaciones de las enfermedades se inspiraban indudablemente en el pensamiento empirista, puesto que no se prestaba atención al mecanismo patológico subyacente (téngase en cuenta el paradigma miasmático-humoral entonces vigente, anterior a la teoría infecciosa del contagio por los microorganismos). De hecho, no eran más que divisiones y subdivisiones de síntomas mal definidos, y no tuvieron un efecto duradero en el posterior desarrollo de la medicina moderna.

Para terminar: es obvio que las actuales clasificaciones de las enfermedades existentes (CIE-11, ICPC-2, DSM-5), constituyen una herramienta indispensable en medicina clínica, que sirve para organizar el conocimiento médico y la experiencia profesional, y está basada en gran medida en un modelo mecánico/biológico de enfermedad.

Aunque en constante evolución, estas clasificaciones todavía son, en gran parte, una mezcla de entidades morbosas definidas en términos anatómicos, fisiológicos, patogénicos y microbiológicos. Muy a menudo se tiende a olvidar que la clasificación y descripción de las enfermedades deben ajustarse al espectro que estas presentan en un momento determinado y en un contexto sociocultural determinado, infravalorando las variaciones temporales y geográficas del espectro de la enfermedad.

Por otro lado, el actual enfoque clínico de la atención centrada en la persona no deja de ser deudor del viejo aforismo atribuido a Rousseau: “no existen enfermedades, sino enfermos” y, aunque en ocasiones se habla de una historia natural de una enfermedad, como si estuviera programado desde el principio que esta siguiera un curso determinado, este concepto es poco más que un mito.

En fin, conviene recordar que, muchas veces, la información que proporcionan los libros de texto tiene un valor limitado cuando no nos dicen a qué pacientes se están refiriendo…

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