‘Nuevos’ «clásicos» de la literatura médica

                                                                                Water Boys, Oklahoma, 1939. Foto: Russell Lee

«Aquí estamos, en nuestros asientos de primera fila de un circo sangriento, viendo todo en la televisión y en Twitter, atrapados entre la piedad infinita y un razonable egoísmo.»

Ian McEwan

Esta es la situación, visto lo visto, a la espera de la parusía y el apocalipsis (nuclear, zombi, climático, o del tipo que sea…); rodeados de la más aplastante mediocridad; hastiados del lamentable espectáculo de una bochornosa realpolitik global; aburridos del tacticismo ramplón de los líderes políticos en cartel; anestesiados con el circo mediático al servicio de los más turbios y oscuros intereses inconfesables; golpeados por las fake news y los repetidos embustes en torno a desconocidas maniobras geoestratégicas; perplejos y aturdidos por el ruido insoportable de las redes sociales…

Parece que una de las (escasas) alternativas más saludables y cargadas de razón que pueden quedarnos en estos tiempos grises consiste en refugiarse en los clásicos (‘clásicos’ de toda clase y condición, referencias, tablas de náufrago, clavos ardiendo, boyas, remedios, antídotos…). Resguardos y refugios que nos salven de la angustia, de los fantasmas, del miedo y de nosotros mismos… también en las ciencias biomédicas.

Así que, siguiendo con la idea de un post anterior de recuperar algunos artículos o trabajos originales que consideramos relevantes en el ámbito de las ciencias de la salud, que han influido de manera notable, por haber sido objeto de desarrollos y estudios posteriores, o bien siguen vigentes por ese carácter de clásicos al que nos referíamos, hemos seleccionado otros tres trabajos seminales que, cronológicamente, están relacionados con la calidad de la atención sanitaria; con los determinantes sociales de la salud y, finalmente, con el error en medicina (o lo que viene a ser lo mismo, con la seguridad del paciente).

 

El primer trabajo, ‘Evaluating the Quality of Medical Care’, publicado por Avedis Donabedian MD (1919-2000) en 1966, introdujo por vez primera los conceptos de estructura, proceso, y resultado la “trinidad” que, en gran medida, sigue siendo el paradigma y el modelo dominante para la evaluación de la calidad de los servicios y de la atención sanitaria. La estructura describe el contexto en el que se presta la atención, incluidos los edificios e instalaciones, el personal, la financiación y los equipos. El proceso se refiere a las interacciones entre pacientes y proveedores a lo largo de la prestación de los cuidados y de la atención sanitaria. Por último, los resultados se refieren a los efectos de esa atención sanitaria en el estado de salud de pacientes y poblaciones.

Como explican Donald Berwick y Daniel Fox en un artículo publicado en 2016, para conmemorar los 50 años del ensayo de Donabedian, se trata de una obra maestra (masterpiece) en la que, con su precisión y minuciosidad típicas, abarcó todo el campo de la medición de la calidad tal y como se entendía en la época. Lejos de la visión tecnocrática que ha impregnado los sistemas de control de calidad posteriormente, Donabedian sostenía que «los sistemas… son solo mecanismos habilitadores. Es la dimensión ética de los individuos la que es esencial para el éxito de un sistema». Hacia el final de su vida, Donabedian reconoció y se preocupó por el ascenso de lo que llamó un "modelo industrial" de mejora de la calidad. En una entrevista justo antes de su muerte, declaró: «El secreto de la calidad es el amor. Tienes que amar a tu paciente, tienes que amar tu profesión, tienes que amar a tu Dios».

De una manera casi profética, en las líneas finales del artículo que reseñamos, escribió lo que podría considerarse como el mejor legado para los responsables de gestionar la calidad de la atención sanitaria: «…El énfasis debe cambiarse de la preocupación por evaluar la calidad a concentrarse en comprender el proceso de atención médica en sí».

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 La denominada «ley de cuidados inversos», enunciada por Julian Tudor Hart MD (1927-2018) en un artículo publicado en The Lancet en 1971 (‘The inverse care law’), establece que el acceso a la atención sanitaria o social de calidad varía de forma inversamente proporcional a su necesidad en la población atendida.

Se trata de una ley que ha sido empíricamente constatada para cualquier política pública y revisada periódicamente ha seguido demostrando su validez.

En 2002, a los treinta años de su enunciado, otro artículo de la misma revista (‘The inverse care law today’) recordaba su vigencia: 

«‎Cuando Julian Tudor Hart describió la ley de cuidados inversos en 1971, se preocupó principalmente por los efectos de las fuerzas del mercado en la atención médica. ‎Entonces se invocaba al sector privado para proporcionar soluciones a los problemas en la prestación de servicios de salud, pero, como dijo Hart, "ningún mercado cambiará la inversión corporativa de donde es más rentable a donde más se necesita". En este sentido, la ley de cuidados inversos sigue siendo cierta, ya que en cada sociedad donde las fuerzas del mercado determinan quién obtiene qué en la atención médica, las desigualdades son una característica importante del sistema. Sin embargo, el hecho de que la ley de atención inversa siga siendo cierta en el Servicio Nacional de Salud británico (NHS), donde las barreras financieras a la atención se han eliminado en gran medida, significa que otros procesos están funcionando. El documento original ya no es suficiente para describir y explicar este problema.‎»

También hace ahora justamente un año, en febrero de 2021, (a los cincuenta (!!) de la publicación del artículo original), The Lancet publicó un número de la revista en el que volvía de nuevo sobre ello, incluyendo varios artículos relacionados sobre el tema y una breve y entrañable semblanza del doctor Tudor Hart: ‘50 years of the inverse care law’:

«…dejar que las fuerzas del mercado dicten la atención médica sigue siendo un importante factor que contribuye a la inequidad: a la atención médica privada solo pueden acceder aquellos que pueden pagar. En muchos países, la atención social y los cuidados de larga duración también son proporcionadas por proveedores privados. Con poblaciones que viven más tiempo y con más enfermedades crónicas, son las familias, en lugar del estado, las que asumen gran parte del coste de los cuidados de larga duración. La financiación pública para estos cuidados se evalúa más por los medios (en función de los ingresos y la riqueza) que por las necesidades. Sin embargo, el hecho de que la ley de cuidados inversos siga operando incluso con sistemas de atención de salud universales integrados, sugiere que hay otras causas importantes.»

«¿Cuál ha de ser la reflexión sobre la ley de cuidados inversos 50 años después? Aunque la atención médica está ampliamente respaldada como un derecho humano básico, los sistemas que la proporcionan encarnan inequitativamente el capitalismo en su peor momento, donde son los ricos quienes se benefician, dejando atrás a los más necesitados.» (…)

«Pero se necesitará algo más que iniciativas de abajo hacia arriba para contrarrestar la ley de cuidados inversos. Es probable que el crecimiento del gasto en salud como proporción del gasto total del gobierno continúe aumentando, y con ello, la demanda de atención continuará tensionando la voluntad de la sociedad de financiar los servicios a través del aumento de los impuestos.» (…)

«…la vida en la era del Antropoceno, con las amenazas del cambio climático y la erosión de la biodiversidad que socavan la salud planetaria, requiere políticas para proteger los sistemas de atención sanitaria de futuros ‘shocks’. Para ello, los sistemas de salud deben diseñarse para contrarrestar la inequidad, no para perpetuarla aún más. Esta realidad, captada por la ley de cuidados inversos de Tudor Hart, debería estar en el primer plano de las decisiones políticas y gubernamentales al reevaluar la prestación de atención sanitaria para las generaciones futuras. Situar la ley de cuidados inversos como una advertencia podría garantizar avances en la equidad en salud y justicia social en los próximos 50 años.»

La trascendencia, vigencia e importancia del artículo de Tudor Hart ha sido nuevamente puesta de manifiesto en una reciente publicación de The Health Foundation aparecida en el Reino Unido en enero de 2022: ‘Tackling the inverse care law’. ‘Analysis of policies to improve general practice in deprived areas since 1990’.

Algunos de los “puntos clave” que destaca este Informe son los siguientes:

La práctica asistencial de los médicos de cabecera (GP’s) en las áreas más desfavorecidas de Inglaterra está relativamente mal financiada, mal tratada y su desempeño es peor en diversos indicadores de calidad, en comparación con la práctica en áreas más ricas.

El documento revisa los intentos de abordar las desigualdades en la oferta de servicios de medicina general (atención primaria) en Inglaterra durante los últimos 30 años. El informe analiza las políticas sobre financiación de la práctica generalista, personal, locales y equipamiento, contratos y puesta en servicio.

El desarrollo de las políticas no ha sido lineal. A fines de la década de 1990 y la de 2000, los gobiernos laboristas introdujeron diversas políticas para tratar de mejorar la práctica general en áreas desfavorecidas, como parte de una estrategia más amplia para reducir las desigualdades en salud. La evidencia sobre su efecto es limitada, pero estas políticas probablemente contribuyeron a una distribución más equitativa de los médicos de cabecera. Sin embargo, los esfuerzos para abordar la ley de cuidados inversos desde 2010 han sido más limitados. En general, puede decirse que el resultado de las políticas para reducir las desigualdades en la prestación de servicios de atención primaria en los últimos 30 años, no han sido suficientes para superarlas.

La práctica generalista en Inglaterra está bajo una gran tensión. El número de consultas de los médicos de cabecera ahora es más alto que antes de la pandemia, pero el número de médicos de cabecera permanentes y totalmente cualificados ha disminuido desde 2015. Las políticas actuales sobre la práctica de atención primaria corren el riesgo de ampliar las desigualdades existentes.

Abordar la ley de cuidados inversos en la práctica generalista se alinea con la agenda de "nivelación" del gobierno y debe convertirse en un objetivo central de la política nacional.

(En un post anterior de Regimen Sanitatis 2.0: «Mutilar el alma colectiva»).

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La aparición en noviembre de 1999 del Informe To Err is Human: Building a Safer Health System por el Institute of Medicine (IOM) de los EEUU supuso un aldabonazo y una llamada de atención sobre un aspecto que hasta entonces había sido casi soslayado, escasamente debatido, y al que se había venido prestando poca atención: la seguridad de los procedimientos médicos y los errores derivados de la asistencia sanitaria, sus costes y consecuencias sobre la seguridad del paciente.

Apenas cinco años antes, uno de sus autores, el profesor Lucian L. Leape, especialista en cirugía pediátrica, había publicado en la revista JAMA uno de estos artículos emblemáticos que en este caso puede considerarse como el origen de toda una disciplina: la seguridad del paciente. En ese artículo ya clásico, ‘Error in Medicine’ realizaba un llamamiento para aplicar la teoría de sistemas a fin de prevenir los errores en la atención sanitaria. En 1997, compareció ante un subcomité del Senado de los Estados Unidos con sus recomendaciones para mejorar la seguridad de la atención sanitaria.

El informe del IOM, que afirmaba que un 2-4% de todas las muertes en Estados Unidos eran causadas por errores médicos evitables, (la séptima causa de muerte, lo que suponía entre 44.000 a 98.000 personas), fue determinante para promover, impulsar y desarrollar políticas y actuaciones en materia de calidad asistencial y seguridad del paciente de manera global, habiendo sido objeto de distintas resoluciones de la WHO-OMS para su aplicación a nivel mundial

 Con su trabajo original y a partir del informe del IOM, Lucian L. Leape consiguió situar el foco de interés sobre este grave problema, para lograr una mayor concienciación y sensibilización sobre el mismo. Hoy día, siguiendo el principio de “ante todo no hacer daño”, actualización del viejo aforismo «Primum non nocere», la seguridad del paciente se ha constituido en una de las dimensiones esenciales y características fundamentales de la calidad asistencial…

(En un post anterior de Regimen Sanitatis 2.0: «To err is human» (IOM), 15 años después…). 

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Tres ‘clásicos’ de la literatura médica

        Fill in the blanks, 19420. Foto: Shorpy

«En algún lugar de un libro hay una frase esperándonos para darle un sentido a la existencia.»

(Miguel de Cervantes)

Al hilo de la presentación de unos módulos del Curso de Experto Universitario en Gestión Clínica (UNED-ENS) en la sede de la facultad de Derecho, C.C. Políticas y Sociología de la UNED, me anima Miguel Ángel Máñez @manyez a seleccionar, recomendar y sugerir –en especial a clínicos o gestores, pero también con carácter general- la lectura de algunos artículos de revistas médicas que considerase de referencia o “clásicos”, en el sentido de «lo que debe tomarse como modelo por ser de calidad superior o más perfecto», aunque, como bien explica la Wikipedia, «el término ‘clásico’ se refiere a un concepto sumamente complejo por cuanto asocia aspectos históricos y aspectos abstractos y normativos (…) y no posee una determinación estable o comúnmente bien definida en términos teóricos o epistemológicos».

En un brillante ensayo de 1981 (Por qué leer los clásicos), recogido después en un magnífico libro póstumo con el mismo título, Ítalo Calvino (1923-1985) definía y explicaba las razones por las que, a su juicio, un libro puede ser considerado como un clásico y debiera ser leído:

1. Los clásicos son los libros de los cuales por lo general se oye decir: «Estoy releyendo…» y nunca «Estoy leyendo...». Leer un gran libro por primera vez en la madurez es un placer extraordinario, diferente de (aunque no se puede decir mayor o menor que) el placer de haberlo leído en la juventud. Siendo jóvenes trae a la lectura, como a cualquier otra experiencia, un sabor particular y un sentido particular de importancia, mientras que en la madurez se aprecia (o deberían apreciarse) muchos más detalles y significados de esa misma lectura.
2. Usamos la palabra «clásicos» para aquellos libros que son atesorados por quienes lo han leído y amado; pero ellos no son menos apreciados por aquellos que tienen la suerte de de leerlos por primera vez, en las mejores condiciones para disfrutarlos.
3. Los clásicos son libros que ejercen una influencia particular ya sea cuando se imponen por inolvidables, ya sea cuando se esconden en los pliegues de la memoria mimetizándose con el inconsciente colectivo o individual.
4. Toda relectura de un clásico es [tanto] una lectura [un viaje] de descubrimiento como la primera [lectura del mismo]. 
5. Toda lectura de un clásico es en realidad una relectura.
6. Un clásico es un libro que nunca termina de decir lo que tiene que decir. 
7. Los clásicos son esos libros que nos llegan trayendo impresa la huella de las lecturas que han precedido a la nuestra, y tras de sí la huella que han dejado en la cultura o en las culturas que han atravesado (o más sencillamente, en el lenguaje o en las costumbres). Este punto está estrechamente ligado al punto 5 («cada lectura de un clásico es de hecho una relectura»). Según Calvino, las escuelas y universidades deberían ayudarnos a entender que ningún libro que habla acerca de otro libro dice más que el libro en cuestión. Hay una actitud muy generalizada de los valores por el cual la introducción, aparato crítico, y la bibliografía se utilizan en realidad como cortina de humo para ocultar lo que el texto tiene que decir.
8. Un clásico es una obra que suscita un incesante ‘polvillo’ de discursos críticos, pero que la obra se sacude continuamente de encima. Un clásico no necesariamente nos enseña algo que no sabíamos antes. En un clásico, hay veces que descubrimos algo que siempre hemos conocido (o creíamos saber), pero sin saber que este autor lo dijo primero, o al menos se asocia con él de una manera especial. 
9. Los clásicos son libros que cuanto más cree uno conocerlos de oídas, tanto más nuevos, inesperados, inéditos resultan al leerlos de verdad. 
10. Se llama clásico a un libro que se configura como equivalente del universo, a semejanza de los antiguos talismanes.
11. Tu clásico es aquel que no puede serte indiferente y que te sirve para definirte a ti mismo en relación y quizás en contraste con él.
12. Un clásico es un libro que está antes que otros clásicos; pero quien haya leído primero los otros y después lee aquél, reconoce enseguida su lugar en la genealogía. Este punto, trata de un problema importante relacionado con preguntas tales como: ¿Por qué leer los clásicos en lugar de concentrarse en los libros que nos permiten comprender nuestras propias mentes más profundamente? o, ¿dónde vamos a encontrar el tiempo y tranquilidad para leer a los clásicos, abrumados como estamos por la avalancha de los acontecimientos actuales? Sin embargo, a estas preguntas, Calvino responde con las últimas dos razones: 
13. Es clásico lo que tiende a relegar la actualidad a categoría de ruido de fondo, pero al mismo tiempo no puede prescindir de ese ruido de fondo.
14. Es clásico lo que persiste como ruido de fondo incluso allí donde la actualidad más incompatible se impone.

Con todo, hay que añadir que, en ese mismo ensayo, Calvino también insiste en que no habría que sentirse obligado a leer una lista de libros «imprescindibles»: «Si no salta la chispa, no hay nada que hacer: no se leen los clásicos por deber o por respeto, sino sólo por amor»

Sobre las revistas científicas cabe decir que, en general, se trata de publicaciones periódicas que intentan recoger el progreso de la ciencia, incluyendo, entre otras cosas, informes sobre las nuevas investigaciones.

Como es sabido, las revistas científicas de prestigio y/o reconocidas son revisadas por pares dentro de la comunidad científica, en un intento de asegurar un máximo de estándares de calidad, así como validez científica; con ello, la revista científica alcanza un alto nivel de fiabilidad (y credibilidad). Los artículos publicados en cada edición representan lo más actual en la investigación en el campo que cubre la revista. La primera revista científica de la que se tiene constancia es la francesa Le Journal des sçavans de 1665, seguida poco después, el mismo año, por la británica Philosophical Transactions of the Royal Society, que todavía continúa publicándose.

 En general las revistas médicas se clasifican en función de su factor de impacto (número de veces que sus artículos han sido citados en un año) y su proceso de revisión por pares. Lógicamente, las revistas con un factor de impacto elevado son más influyentes en un área general o específica de la medicina.

De acuerdo con ello, las revistas médicas generalistas más importantes y prestigiosas (se les ha llamado “las cinco grandes”) serían las siguientes:

·     New England Journal of Medicine (NEJM)

Es la revista médica más antigua. Fundada en 1812 por John Collins Warren MD. Tiene un factor de impacto (2020) de 74,699 y unos 600.000 lectores por semana. Tasa de aceptación de originales: 5% 

·     The Lancet 

Fundada en 1823 por el cirujano inglés Tomas Wakley. Tiene un factor de impacto (2020) de 60,392. Más de 84 millones de visitas anuales en TheLancet.com y 141 millones de artículos descargados en The Lancet.com y ScienceDirect. Tasa de aceptación de originales: 5%.

·    Journal of the American Medical Association (JAMA)

Fundada en 1883, es la revista médica con mayor difusión del mundo. Tiene un factor de impacto (2020) de 51,273 y unos 277.000 lectores por semana. Tasa de aceptación de originales: 10%

·     The BMJ (British Medical Journal)

Fundada en 1840, tiene un factor de impacto de 30,223 y una tasa de aceptación de originales del 7%

·     Annals Of Internal Medicine

Fundada en 1927, se publica con una periodicidad quincenal. Tiene un factor de impacto (2020) de 25,391. Cuenta con más de 59.000 lectores semanales y una tasa de aceptación de originales de 6-8%                                                                                                                                                                                                                                                              

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Aunque nunca es fácil hacer una selección, recomendaré tres artículos de este tipo que hemos denominado clásicos (más aun, yo diría que de lectura imprescindible), aparecidos en tres de estas revistas:

El primero de ellos, un artículo del Dr. Francis W. Peabody “The care of the patient”, (“El cuidado del paciente”), escrito a partir de una charla impartida a los estudiantes de la Harvard Medical School en octubre de 1926, fue publicado en la revista JAMA en marzo de 1927. Se ha dicho que es el artículo médico más citado y reproducido de toda la literatura médica. Casi 100 años después de su publicación, la descripción de la despersonalización de los pacientes en el entorno hospitalario, sigue estando plenamente vigente:

«Los hospitales, al igual que otras instituciones fundadas con los ideales humanos más elevados, tienden a deteriorarse hasta convertirse en máquinas deshumanizadas, e incluso el médico que más se preocupa por el bienestar del paciente descubre que la presión del trabajo lo obliga a prestar la mayor parte de su atención a los enfermos y enfermos críticos, a aquellos cuyas enfermedades son una amenaza para la salud pública. En tales casos, primero debe tratar la enfermedad específica, y luego queda poco tiempo para cultivar más que un contacto personal superficial con los pacientes. Además, las circunstancias en que el médico atiende al paciente no son del todo favorables al establecimiento de la íntima relación personal (…), porque una de las características sobresalientes de la hospitalización es que saca completamente al paciente de su entorno habitual.» (…)

«Cuando un paciente ingresa en un hospital, una de las primeras cosas que comúnmente le sucede es que pierde su identidad personal. Generalmente se le conoce, no como Henry Jones, sino como "ese caso de estenosis mitral en la segunda cama de la izquierda". Hay muchas razones por las que esto es así, y el punto es, en sí mismo, relativamente poco importante; pero el problema es que conduce, más o menos directamente, a que el paciente sea tratado como un caso de estenosis mitral, y no como un enfermo. La enfermedad se trata, pero Henry Jones, que pasa noches en vela mientras se preocupa por su esposa e hijos, representa un problema mucho más complejo que la fisiopatología de la estenosis mitral. y es probable que mejore muy lentamente a menos que un residente perspicaz descubra por qué incluso grandes dosis de digitálicos no logran disminuir su ritmo cardíaco. Henry tiene una enfermedad cardíaca, pero no está tan preocupado por la disnea como por la ansiedad por el futuro, y una conversación con un médico comprensivo que trata de aclararle la situación y luego hace que el trabajador social lo atienda para encontrarle una ocupación adecuada, hace más para recuperarlo que un libro lleno de drogas y dietas.»

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Hace ahora cuarenta años, en marzo de 1982, el doctor Eric Cassel, publicó también en The New England Journal of Medicine otro de estos artículos emblemáticos con el título “The nature of suffering and the goals of medicine” (“La naturaleza del sufrimiento y los objetivos de la medicina”). Transmite (ver aquí traducido) un mensaje capital: los que sufren no son los cuerpos, son las personas, al tiempo que denuncia la escasa atención prestada al problema del sufrimiento en la formación, la investigación o la práctica médica, y establece una distinción -basada en observaciones clínicas- entre sufrimiento y dolor físico. Durante mucho tiempo, en la literatura médica el dolor y el sufrimiento han aparecido estrechamente vinculados, pero son fenomenológicamente diferentes. A mayor dolor se presupone que debe haber mayor sufrimiento, pero no siempre es así. El sufrimiento puede abarcar el dolor físico, pero en modo alguno se limita a él. Se puede tener dolor sin sufrimiento (como en un parto normal de un hijo deseado y sufrir intensamente sin dolor, al perder un ser querido.

Dolor y sufrimiento no son, por tanto, sinónimos, aunque con frecuencia suelen identificarse como tales en una sociedad como la nuestra, excesivamente medicalizada. El dolor se refiere a una aflicción del cuerpo, (somática), que puede manifestarse de muchas formas; en cambio, el sufrimiento constituye un estado psicológico, (de la mente), que se caracteriza por sensaciones de miedo o ansiedad.

Aliviar el dolor y paliar el sufrimiento constituyen, pues, obligaciones ‘gemelas’ de las profesiones sanitarias. Podemos, idealmente, imaginar un hospital sin dolor, pero es impensable un hospital sin sufrimiento.

Eric Cassell nos recuerda que «los métodos reduccionistas de la ciencia, tan exitosos en biología humana, no nos ayudan a comprender a la persona en su totalidad. Teniendo en cuenta la complejidad de las personas y la potencialidad de enfermar y de sufrir que existe en todos, podemos olvidarnos de cualquier definición de sufrimiento que sea excesivamente simple. Todos los aspectos de una persona –el pasado, el pasado familiar, la cultura y la sociedad, los roles, la dimensión material, las asociaciones y relaciones, el cuerpo, lo inconsciente, lo político, lo secreto, el futuro percibido y la dimensión trascendente– son susceptibles de dañarse y de perderse.»

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El tercer artículo cuya lectura ‘recomendamos’ fue publicado por el neurocirujano Bryan Jennett en BMJ en diciembre de 1984 "Inappropriate use of intensive care" (“Uso inapropiado de los cuidados intensivos”). Aunque inicialmente se refiera a los cuidados intensivos, sus conclusiones pueden aplicarse a cualquier procedimiento, medio diagnóstico, tratamiento o tecnología sanitaria.

En realidad, definir lo que es apropiado en la práctica clínica no es tarea sencilla. Las aproximaciones desde la economía de la salud sugieren que sólo es apropiado lo que es técnicamente posible, socialmente aceptable y económicamente viable. Sin embargo, como se pone de manifiesto en este excelente artículo, las aproximaciones desde la práctica clínica y desde la ética médica sugieren que un procedimiento es inapropiado si es innecesario, inútil, inseguro, inclemente, o insensato.

Un procedimiento puede considerarse innecesario si el objetivo deseado se puede obtener con medios más sencillos; inútil si el paciente está en una situación demasiado avanzada como para responder al tratamiento; inseguro, si sus riesgos o posibles complicaciones sobrepasan el probable beneficio; inclemente, si la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y será imprudente o insensato (unwise), si consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas.

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Ya saben: tres artículos de lectura imprescindible y periódica (cada tres o cuatro años, al menos)…

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Sobre el futuro de la profesión enfermera (2020 - 2030)

                 Health Week. Instructive Visiting Nurse Society exhibit. Washington, D.C., 1924. Foto: SHORPY

Pocos meses después de finalizar el Año Internacional de las Enfermeras y Matronas 2020 y tras la promoción en España de la campaña Nursing Now (la iniciativa del Consejo Internacional de Enfermeras y la OMS con el objetivo de que las enfermeras ocupen el lugar que les corresponde en los puestos de gestión y decisión política e institucional), en mayo de 2021 vio la luz un relevante Informe de la Academia Nacional de Medicina de EEUU sobre el futuro de la profesión enfermera: The Future of Nursing 2020-2030: Charting a Path to Achieve Health Equity.

Hasta donde yo sé, y como ha ocurrido con tantas otras cosas, (tal vez debido a ese maldito entorno BANI -antes VUCA- en que nos ha situado la peste pandémica de la COVID-19), la publicación del informe ha pasado bastante inadvertida en estos tiempos oscuros de coronavirus, cisnes negros y rinocerontes grises, según la terminología de Michele M.Wuzker. Ningún directivo o responsable profesional enfermero se hizo eco del mismo ni la prensa especializada del sector dio noticia alguna de ello.

Bien es verdad que desde hace ya demasiados años (décadas en realidad) la representación institucional de la profesión enfermera en nuestro país no pasa por sus mejores momentos, por decirlo de una forma suave, y ha estado dedicada a otros menesteres. Al frente del Consejo General de la Enfermería se encuentra -aún, de manera bastante incomprensible- un siniestro y mediocre personaje que a través de distintos tinglados cobra al parecer cinco sueldos, contrata irregularmente a sus familiares y se dedica a hacer negocios a costa de las más de 300.000 enfermeras colegiadas en España, cuya cuota es incluso superior a la que pagan los médicos a sus respectivos colegios profesionales. En realidad, más allá del insoportable sainete protagonizado por los máximos dirigentes de la institución, se trata de un auténtico esperpento en el que se entremezclan delirios inmobiliarios, oscuras historias de megalomanía, nepotismo, corruptelas varias y presuntos delitos de apropiación indebida, administración desleal y falsedad continuada que vienen siendo investigados desde tiempo atrás, aunque según parece, es una  madeja bastante complicada que no resulta fácil de desenredar.

Pero volvamos a este interesante Informe, elaborado por el Comité sobre el Futuro de la Enfermería 2020-2030 y patrocinado por la Fundación Robert Wood Johnson:

A pesar de las enormes diferencias existentes con los Estados Unidos en lo que se refiere a la estructura del ‘sistema de atención y provisión sanitaria’ (no lo es, en realidad), a la práctica profesional, entorno laboral, contexto social, económico y cultural, etc. con escasas similitudes con los sistemas sanitarios europeos, existen algunas referencias y cuestiones análogas respecto a formación, especialización, condiciones de trabajo, etc. que pudieran ser de aplicación en nuestro ámbito, lo que aconseja conocer la situación y las condiciones en que se halla la profesión enfermera en aquel país.

Según el Informe, en los próximos 10 años la profesión enfermera necesitará un incremento sustancial en el número de profesionales, con una mayor diversificación, y preparación para prestar atención en diferentes entornos sanitarios, para enfrentarse a los efectos duraderos de la COVID-19, para romper con el racismo estructural existente y las causas fundamentales de la mala salud, y para responder a futuras emergencias de salud pública.

Con el fin de mejorar y ampliar el acceso a la atención sanitaria durante la pandemia de COVID-19, muchos estados relajaron o eliminaron algunas de las restricciones sobre el alcance y tipo de atención que las enfermeras pueden prestar de acuerdo a su titulación. El Informe sostiene que en 2022 todos los cambios llevados a cabo en las políticas estatales y federales en respuesta a la pandemia de COVID-19, que autorizaron y permitieron ampliar las capacidades de la práctica profesional de las enfermeras, deberían hacerse permanentes, junto con la posibilidad de teleasistencia, la cobertura de las pólizas de seguros sanitarios y el pago igualitario por los servicios prestados por las enfermeras. Los gobiernos locales, estatales y federales también deberían priorizar la financiación y el despliegue de un mayor número de enfermeras escolares y de salud pública (recordemos la inexistencia de una red de atención primaria).

Las enfermeras representan el colectivo más numeroso del personal de atención a la salud de los Estados Unidos, con casi 4 millones de profesionales en todo el país. Durante la próxima década, las enfermeras se enfrentarán a muchas demandas: cuidar a una población más envejecida, responder a un aumento en los problemas de salud mental, investigar y ayudar a dar forma a la política de atención sanitaria. Para conseguir suficientes profesionales que den respuesta a estas necesidades, Estados Unidos necesita un incrementar sustancialmente el número, cualificación, tipo y distribución de las enfermeras en todas las áreas geográficas, especialidades y entornos de atención, según el Informe. Existe una necesidad particular de enfermeras que posean títulos de licenciatura (o grado) y de doctorado, así como enfermeras en especialidades con escasez significativa, incluidas la salud pública y comunitaria, salud mental, atención primaria, cuidados de larga duración, geriatría, salud escolar y salud maternoinfantil.

Con una autorización plena para la práctica clínica, (permitida actualmente en 23 estados), las enfermeras pueden recetar medicamentos, diagnosticar pacientes (!) y administrar tratamientos sin la presencia de un médico. En estos estados, la calidad de la atención ha mejorado y también lo ha hecho el acceso a la atención primaria, sobre todo a medida que Estados Unidos hace frente a la pandemia en curso y a la escasez de médicos existente. Si bien ha habido un progreso considerable en la autorización del alcance que regula la práctica asistencial, 27 estados aún no permiten una práctica asistencial completa a las enfermeras practicantes (nurse practitioners). El Informe apoya que las autoridades federales puedan reemplazar las leyes estatales más restrictivas, incluidas las referidas al alcance de la práctica asistencial.

En este sentido, Mary Wakefield, profesora visitante en la Universidad de Georgetown y en la Universidad de Texas en Austin, y copresidenta del Comité que redactó el Informe, afirmó: «Este es un momento de transformación para el campo de la enfermería. Si bien la pandemia ha cambiado casi todos los aspectos de la atención sanitaria, los impactos en la enfermería pueden ser los más profundos, ya que la demanda de sus habilidades está en su punto más alto.»

«Quienes elaboran las políticas sanitarias y los líderes del sistema de salud deben aprovechar este momento para fortalecer la educación y capacitación de las enfermeras, integrar la equidad en salud en la práctica de enfermería y proteger su bienestar físico, emocional y mental, para que puedan prestar la mejor atención posible.»

Las enfermeras ya desempeñan un papel importante en el abordaje y tratamiento de las necesidades sociales y de los determinantes sociales de la salud, es decir, los factores no sanitarios que influyen en los resultados en salud, incluido el acceso a la atención sanitaria, las condiciones de trabajo, el entorno físico y comunitario, la estabilidad de la vivienda y el transporte. Los gobiernos y administraciones públicas, las organizaciones de atención médica y de salud pública y los financiadores deben garantizar que las enfermeras tengan los recursos y el apoyo necesario para abordar los determinantes sociales de la salud de una manera más integral, y que los modelos de pago reconozcan el valor de esos servicios y ofrezcan un reembolso adecuado, dice el Informe. Además, para finales de 2021, todas las organizaciones nacionales de enfermería, lideradas por el Tri-Council for Nursing  (una alianza entre la American Association of Colleges of Nursing, American Nurses Association, American Organization for Nursing Leadership, National Council of State Boards of Nursing, y National League for Nursing) y el Consejo de Organizaciones de Enfermería de Salud Pública, deberían haber comenzado a desarrollar una agenda compartida para abordar los determinantes sociales de la salud y lograr la equidad en salud.

«A menudo, las enfermeras son las primeras en verificar si los pacientes tienen suficiente para comer, si pueden pagar sus medicamentos, si necesitan ayuda para vivienda y si tienen acceso adecuado a Internet para las consultas por teleasistencia. Cuando se invierte en enfermeras, más personas y comunidades tendrán la oportunidad de vivir sus vidas de manera más saludable», explica David Williams, también copresidente del Comité, profesor de salud pública y presidente del departamento de ciencias sociales y del comportamiento de la Escuela de Salud Pública de Harvard y profesor del departamento de estudios africanos y afroamericanos de la Universidad de Harvard. Y añade: "Las enfermeras interactúan con todas las facetas de la sociedad, desde la atención sanitaria hasta la educación, la salud pública y todos los niveles del gobierno y de la Administración. Tienen un papel crucial para trazar el curso de nuestro país para una buena salud y bienestar para todos".

El Informe identifica una serie de prioridades para satisfacer las necesidades de la población estadounidense y la profesión de enfermería para la próxima década (algunas de las cuales -como queda dicho- podrían ser también aquí de aplicación):

Fortalecimiento de la formación de la enfermería: Las futuras enfermeras deben estar listas para abordar los determinantes sociales de la salud y promover la equidad en salud, independientemente de su nivel de formación y su entorno de trabajo. Históricamente, los programas de educación de enfermería han enfatizado la capacitación para la atención hospitalaria, en lugar de los entornos comunitarios, escuelas, lugares de trabajo y atención sanitaria en los domicilios. Las escuelas de enfermería deben incrementar los cursos y las experiencias de aprendizaje en estos entornos comunitarios, en la atención primaria y en centros de salud cualificados federalmente, las clínicas de salud rurales y los centros de salud indígena (Indian Health Service sites). La educación en enfermería también debe preparar a los estudiantes para adaptarse a las nuevas tecnologías, particularmente la telesalud y las aplicaciones del big data. 

Promover la diversidad, la inclusión y la equidad en la educación de enfermería y en la formación continuada de los profesionales: Actualmente, los profesores de los programas de enfermería son abrumadoramente mujeres blancas. Los estudiantes y profesores de enfermería no solo deben reflejar la diversidad de la población de los Estados Unidos, sino que también deben ayudar a desmontar el racismo estructural que prevalece en la educación y en la formación continuada. Las escuelas de enfermería deben mejorar el reclutamiento, la contratación y el avance de profesorado diverso y con experiencia en determinantes sociales de la salud; apoyar a los líderes de enfermería en tutorizar y patrocinar enfermeras de comunidades subrepresentadas; identificar a estudiantes que pueden necesitar ayuda financiera al principio del proceso de reclutamiento y admisión. Los programas de educación en enfermería también deben extender el aprendizaje a distancia y establecer asociaciones con colegios comunitarios.

Invertir en enfermeras escolares y de salud pública: Para algunos estudiantes, una enfermera escolar puede ser el único profesional de la salud que vean regularmente. Sin embargo, alrededor del 25 por ciento de las escuelas no emplean a enfermeras escolares, y la enfermería escolar sigue contando con fondos insuficientes, especialmente en las escuelas que atienden a niños de hogares de bajos ingresos. El Informe sostiene que los gobiernos locales y estatales deberían asignar más fondos en general para la enfermería escolar, o identificar otras fuentes de ingresos para ello.

Proteger la salud y el bienestar de las enfermeras: Según el Informe, la COVID-19 y los incidentes de odio y discriminación, particularmente contra enfermeras de ascendencia asiática, intensificaron aún más el agotamiento de las enfermeras y les hicieron sentirse desprotegidas. Las empresas empleadoras deben priorizar la mejora del bienestar de las enfermeras, responsabilizándose del liderazgo para llevar a cabo los cambios necesarios en la cultura corporativa, el entorno y las políticas del lugar de trabajo. [En resumen, “cuidar a los que cuidan”]. De hecho, en la medida en que se espera que más enfermeras aborden los problemas de salud y justicia social, tendrán que asumir un trabajo más exigente emocionalmente, y los empleadores deben proporcionar espacio y apoyo adecuados. Además, las enfermeras de los grupos subrepresentados informan de que deben hacer frente a un “impuesto a la diversidad”, ya que se les pide que participen en comités de diversidad e inclusión y colaboren en otras actividades que no están compensadas ni reconocidas ni remuneradas. Estas demandas pueden llevar al agotamiento y la frustración. Las iniciativas sobre equidad y antirracismo no deben tratarse como separadas de las actividades y responsabilidades cotidianas, sino integradas en todos los aspectos de la enfermería.

Preparación de enfermeras para desastres y respuesta a emergencias de salud pública: Las enfermeras han respondido de manera fehaciente y segura ante cualquier emergencia de salud pública, incluida la actual pandemia de COVID-19, desastres climáticos o las consecuencias de la violencia armada. Sin embargo, se necesitan reformas fundamentales en la educación, la práctica y la política de enfermería para que las enfermeras puedan proteger y cuidar mejor a las poblaciones en recuperación. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) deberían financiar un ‘Centro Nacional de Enfermería de Desastres y Respuesta a Emergencias de Salud Pública’, junto con centros regionales, para proporcionar formación y educación específica, capacitación y desarrollo profesional relevante. Los exámenes de grado también deben ampliar sus contenidos para cubrir las responsabilidades de las enfermeras en la respuesta a desastres y emergencias de salud pública.

Aumentar el número de enfermeras formadas con doctorado: Son necesarias más enfermeras preparadas y con doctorado para realizar investigaciones y trabajar como profesoras para educar y formar a la próxima generación de enfermeras. Además, tener más enfermeras preparadas a nivel de doctorado que se centren en la conexión entre los determinantes sociales de la salud, las desigualdades en salud y la equidad en salud ayudará a construir una base de conocimientos para que otras enfermeras lo lleven a la práctica.

A raíz del Informe Víctor Dzau, presidente de la Academia Nacional de Medicina, declaró: «Confío en que la comunidad enfermera y otros importantes agentes y grupo de interés utilizarán las recomendaciones del mismo para liberar el poder de las enfermeras y marcar el comienzo de una nueva era de equidad y bienestar en salud.»

Y concluyó: «Las enfermeras son poderosas en número y en voz, y el mundo necesita, más que nunca, su firmeza y dedicación. La pandemia nos ha enseñado que las organizaciones de atención sanitaria serán más fuertes cuando los conocimientos, habilidades y la contribución de las enfermeras sean valorados y apreciados, y cuando las enfermeras reciban las herramientas, los recursos y el apoyo institucional para hacer su trabajo de la mejor manera posible…»

Veremos...

Historia, nosografía y COVID-19

                Soldados alemanes con máscaras antigás en la I Guerra Mundial (1916)

«…los hombres pueden elaborar las ideas complejas que les plazcan, y darles los nombres que les plazcan, aunque si quieren ser comprendidos, cuando hablan de cosas existentes en la realidad tienen que conformar, hasta cierto punto, sus ideas con las cosas de las que quieren hablar.»

 «…todo este gran asunto de los géneros y de las especies y de las esencias, no sirve más que para que los hombres elaboren ideas abstractas y las fijen en sus mentes, con sus nombres, lo que les permite considerar las cosas y tratarlas como si se hallaran en manojos, para un más fácil y rápido progreso, y comunicar sus conocimientos, que tan solo avanzarían con lentitud si sus palabras y pensamientos estuviesen únicamente limitados a lo particular.»

 John Locke. Ensayo sobre el entendimiento humano (1690)

Hacia la segunda mitad del siglo XVII, la Ética de Spinoza (1632-1677) ya señalaba cómo «la mayor parte de nuestros errores consiste simplemente en que no aplicamos con corrección los nombres a las cosas». Llamamos de cualquier modo a cualquier cosa (y así nos va). Por ello, nombrar la realidad correctamente nos sustrae a la confusión.

Casi podríamos decir que gracias a la peste pandémica del SARS-CoV-2 ahora empezamos a conocer hasta la lengua de los dioses y hemos aprendido a denominar correctamente las diferentes variantes de interés -o de preocupación según la OMS- detectadas hasta el momento [variants of concern: alfa (detectada por vez primera en Reino Unido), beta (Sudáfrica), gamma (Brasil), delta (India), y ómicron (de nuevo Sudáfrica)…].

Parece que el agente infeccioso denominado SARS-CoV-2 seguirá entre nosotros de forma endémica causando un catarro estacional como el que provocan otros coronavirus que lo han precedido desde hace décadas.

No obstante, sobre este tema, algunos expertos advierten: «Ya muchos países y expertos consideran que la COVID va a ser endémica, pero tiene que haber un debate sobre lo que consideramos endemicidad.» 

En todo caso, ni estas vacunas por sí solas, como creyeron algunos ingenuos optimistas, ni las medidas preventivas o profilácticas exclusivamente -mascarillas, ventilación, distancia de seguridad, lavado de manos- serán suficientes para erradicar por completo la circulación del coronavirus SARS-Cov-2.

Hace pocos días, dos conspicuos virólogos afirmaban: «Llegará un momento en que COVID-19 ya no exista, sino que existirá [una infección por una variante distinta] de SARS-CoV-2 que produce otra enfermedad [ver más abajo] que la llamaremos, digamos, ‘catarro causado por SARS-CoV-2’. (…) Es decir, el covid-19 ha terminado, ahora tenemos un catarro causado por SARS-CoV-2 que es distinto que el que causó la pandemia.»

Y añaden: «…COVID se ha acabado y nos hemos quedado con una cosa distinta, pero es una cuestión de semántica (sic). Desde luego no es lo mismo para una persona vacunada. No es COVID en la mayor parte de los vacunados, pero sí en una proporción que tiene enfermedad severa, que llamaremos COVID, y los no vacunados tienen más porcentaje de enfermedad severa. Si definimos COVID como enfermedad severa, lo que va a disminuir mucho es el COVID; ahora hay más infecciones, pero menos COVID. No estará completamente eliminado, pero hay menos casos. Si una persona es asintomática, ¿tiene COVID? Yo diría que no; COVID es una enfermedad. Un asintomático tiene el virus, pero no COVID». 

El fin de la pandemia

Obviamente, esto nos lleva a preguntarnos también por el fin de la pandemia: “El problema es cuándo se declara oficialmente que una pandemia acaba. Se hará en algún momento, pero la OMS no va a dar la pandemia por terminada hasta que no esté muy segura. (…). La pandemia acabará antes de que la OMS la considere acabada”.

Un interesante artículo aparecido en el New York Times el pasado mes de octubre explicaba que la historia nos recuerda que esta pandemia no será solo una crisis, sino una época. Para muchos historiadores de la ciencia, las pandemias tienen dos tipos de final: el médico o sanitario, que ocurre cuando las tasas de incidencia y de muertes caen en picado, y el social, cuando disminuye la epidemia de miedo a la enfermedad. «Cuando la gente se pregunta: ‘¿Cuándo se acabará esto?’, en realidad preguntan sobre el final social.»

En otras palabras, un final puede ocurrir no porque la enfermedad haya sido vencida sino porque las personas se cansan de estar en modo pánico y aprenden a convivir con ella. Allan Brandt, historiador de la ciencia y de la medicina de Harvard, explica que algo similar está ocurriendo con la COVID-19: “Como hemos visto en el debate sobre la apertura de la economía, muchas preguntas sobre lo que se llama el final están determinadas no por los datos médicos y de salud pública, sino por procesos sociopolíticos”.

Porque, en realidad, ¿Para quién termina la epidemia y quién lo puede decidir? Sobre  ello, “...tendemos a pensar en las pandemias y las epidemias como episódicas”, comenta el profesor Brandt, “pero vivimos en la época de la COVID-19, no en la crisis de la COVID-19. Habrá muchos cambios que serán significativos y perdurables. Vamos a tener que convivir con muchas de las ramificaciones de la COVID-19 durante décadas”.

Parecía que la pandemia estaba casi por terminar, en especial en los meses anteriores al dominio de las nuevas variantes, sin embargo, lo más difícil será declarar que una pandemia ha concluido. Puede incluso que no concluya cuando el padecimiento físico, medido en términos de enfermedad y mortalidad, haya disminuido bastante. Puede continuar mientras la economía se recupera y la vida vuelve a ser algo parecido a lo que llamábamos normalidad. La persistente conmoción psicológica de haber vivido con la ansiedad y el temor prolongado a la enfermedad grave, el aislamiento y la muerte, tarda mucho tiempo en desvanecerse.

Mientras dura la pandemia hay que vigilar los rebrotes, limitar las actividades de riesgo y seguir manteniendo las medidas de protección adecuadas. Pero incluso si finalmente se consigue la inmunidad de grupo, el virus no estará totalmente erradicado y se podrá convertir en un problema estacional, que vuelve cada temporada (como el virus de la gripe), o provocará periódicamente pequeños brotes asilados (como los virus del SARS o el MERS).

¿Una ‘nueva’ enfermedad?

Llegados hasta aquí cabría preguntarse si realmente nos encontramos ahora con el actual SARS-CoV-2 ante una nueva especie o entidad morbosa. Con frecuencia, influidos por la vieja nosología de los siglos XVII y XVIII y el platonismo imperante, podemos llegar a pensar, de forma poco reflexiva, que las enfermedades, como entidades morbosas tienen, de algún modo, una existencia independiente y/o autónoma.

En este sentido, la nosología es la disciplina y área de conocimiento cuyo objetivo es realizar una descripción exhaustiva de las enfermedades para distinguirlas entre sí y clasificarlas; se encarga por tanto de sistematizar las patologías de acuerdo con la información que existe sobre ellas. Esta información procede de los datos basados en las teorías existentes acerca de la naturaleza de las diferentes patologías.

Las funciones esenciales de la nosología, por lo tanto, consisten en describir las enfermedades para generar conocimientos sobre sus características, la diferenciación de las patologías para concretar la identificación de la enfermedad y la clasificación de acuerdo a los vínculos y las relaciones entre los diversos procesos analizados. Existen diversas subdisciplinas dentro de la nosología, como la nosotaxia, (referida a la clasificación); la nosognóstica, (sobre la calificación de la enfermedad, es decir, los juicios clínicos -diagnóstico, pronóstico y terapéutico- y sus fuentes, tipos y procedimientos); la nosonomia (centrada en el concepto o noción de la enfermedad, dedicándose a estudiar su evolución en la historia, la relación entre la salud y las enfermedades y otros aspectos) y la nosografía, (descripción de la enfermedad a través de su etiología, patogenia, nosobiótica, semiótica y patocronia. El estudio de la etiología, la patogenia y la patocronia permite describir una enfermedad en concreto estableciendo las causas, el origen y desarrollo de la misma, las alteraciones que presenta el paciente, los síntomas más propios y definitorios de la misma, o su evolución).

Hay que remontarse hasta Thomas Sydenham (1624-1689), conocido como el “Hipócrates inglés”, para encontrar el origen de la idea de especie morbosa, un tipo procesal o evolutivo del enfermar humano que se repite unívocamente en un gran número de enfermos. De entre el abigarrado complejo de alteraciones que supone el enfermar, las “especies morbosas” serían formas típicas y constantes, aisladas por inducción. El concepto aparece en conexión con el pensamiento filosófico inglés del s. XVII (Bacon, Locke…) y el parentesco por comparación con la idea moderna de las especies zoológicas y botánicas, aunque ninguna analogía respeta suficientemente el carácter dinámico de los procesos morbosos.

En el siglo XVIII los especialistas en botánica y zoología llevaron a cabo elaboradas clasificaciones taxonómicas en su campo; de igual manera, algunos de ellos, que también eran médicos, trataron de ordenar y clasificar las enfermedades igual que las plantas. De Sauvages (1706-1767) escribió una Nosologia methodica (1763) en la que subdivide las enfermedades en diez clases, 295 géneros y 2.400 especies (!). Por su parte, Linneo (1707-1778), el más famoso entre los taxonomistas en botánica y zoología, compuso también un Genera morborum. Estas clasificaciones de las enfermedades se inspiraban indudablemente en el pensamiento empirista, puesto que no se prestaba atención al mecanismo patológico subyacente (téngase en cuenta el paradigma miasmático-humoral entonces vigente, anterior a la teoría infecciosa del contagio por los microorganismos). De hecho, no eran más que divisiones y subdivisiones de síntomas mal definidos, y no tuvieron un efecto duradero en el posterior desarrollo de la medicina moderna.

Para terminar: es obvio que las actuales clasificaciones de las enfermedades existentes (CIE-11, ICPC-2, DSM-5), constituyen una herramienta indispensable en medicina clínica, que sirve para organizar el conocimiento médico y la experiencia profesional, y está basada en gran medida en un modelo mecánico/biológico de enfermedad.

Aunque en constante evolución, estas clasificaciones todavía son, en gran parte, una mezcla de entidades morbosas definidas en términos anatómicos, fisiológicos, patogénicos y microbiológicos. Muy a menudo se tiende a olvidar que la clasificación y descripción de las enfermedades deben ajustarse al espectro que estas presentan en un momento determinado y en un contexto sociocultural determinado, infravalorando las variaciones temporales y geográficas del espectro de la enfermedad.

Por otro lado, el actual enfoque clínico de la atención centrada en la persona no deja de ser deudor del viejo aforismo atribuido a Rousseau: “no existen enfermedades, sino enfermos” y, aunque en ocasiones se habla de una historia natural de una enfermedad, como si estuviera programado desde el principio que esta siguiera un curso determinado, este concepto es poco más que un mito.

En fin, conviene recordar que, muchas veces, la información que proporcionan los libros de texto tiene un valor limitado cuando no nos dicen a qué pacientes se están refiriendo…

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